周莉，陳正國(guó)，吳春燕，趙玲，黃丹，何川東

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川綿陽(yáng)621000

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（HPT）是甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)多所致的鈣磷代謝異常性疾病，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂，可累及多個(gè)器官。HPT 按照病因可分為原發(fā)性（PHPT）、繼發(fā)性（SHPT）、三發(fā)性及假性4 種［1］，臨床常見(jiàn)的是PHPT 以及SHPT，病理改變主要為甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌等。無(wú)論是PHPT 還是SHPT，臨床主要的治療方式是手術(shù)切除。通常甲狀旁腺共4 枚，位于甲狀腺后方，但是有極少數(shù)的人有5 枚甚至更多甲狀旁腺，所以甲狀旁腺術(shù)前病灶的定位對(duì)于手術(shù)的成敗至關(guān)重要［2］。目前我們常用的定位異常增生甲狀旁腺及腺瘤的檢查方式主要有超聲檢查、99mTc-MIBI 核素 顯 像、CT 以及MRI 等 方 法。其中99mTc-MIBI 核素顯像以99mTc-MIBI 為顯像劑，因其在病變組織中聚集滯留，在正常組織及甲狀腺中洗脫較快，故通過(guò)早期及延遲顯像可以顯示病變的甲狀旁腺位置。SPECT/CT 斷層融合顯像則是在核醫(yī)學(xué)斷層圖像基礎(chǔ)上增加CT 功能，可以同時(shí)得到解剖和功能圖像，并進(jìn)行圖像融合。本研究比較了HPT 患者術(shù)前99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像、SPECT/CT 斷層融合顯像、超聲檢查的病灶檢出率，以探討99mTc-MI?BI 雙時(shí)相顯像、SPECT/CT 斷層融合顯像、超聲檢查在HPT 術(shù)前病灶定位中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年4月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院就診的HPT 患者24 例，男11例、女13 例，年齡19～70 歲，其中PHPT 9 例、SHPT 15 例?；颊呔邮芗谞钆韵偾谐中g(shù)治療，共切除24 例HPT 患者的甲狀旁腺病灶63 枚，其中PHPT 9 枚、SHPT 54 枚，病理診斷為甲狀旁腺腺瘤或增生樣甲狀旁腺組織?；颊咝g(shù)前均接受99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像、SPECT/CT 斷層融合顯像以及超聲檢查，所有檢查在1周內(nèi)完成。

1.299mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像檢查及病灶判定 靜脈注射99mTc-MIBI 370MBq 后，患者取仰臥位，使用低能高分辨準(zhǔn)直器，分別采集雙時(shí)相即早期相（15 min）和延遲相（2 h）的頸部甲狀旁腺平面圖像。參數(shù)設(shè)置：能峰140 keV，能窗10%，采集距陣128×128，放大倍數(shù)1.0。在延遲相上顯示異常放射性濃聚灶，判定為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像陽(yáng)性，即為病灶。

1.3 SPECT/CT 斷層融合顯像檢查及病灶判定采用低能高分辨準(zhǔn)直器。參數(shù)設(shè)置：能峰140 keV，能窗10%，采集距陣128×128，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，15 秒/幀，3°/幀；同 機(jī)CT 電 壓110 kV，電 流180 mA，視野500，掃描層厚1.25 mm。在斷層顯像中局部呈放射性濃聚灶，在融合顯像上放射性濃聚灶位于甲狀旁腺部位，則判定為SPECT/CT 斷層融合顯像陽(yáng)性，即為病灶。

1.4 超聲檢查及病灶判定 患者取仰臥位，上至頜下、下至胸骨上窩、左右雙側(cè)達(dá)頸總動(dòng)脈，多切面連續(xù)掃描。甲狀旁腺及其移行區(qū)包膜完整、無(wú)皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)的低回聲結(jié)節(jié)，判定為為超聲檢查結(jié)果陽(yáng)性，即為病灶。

1.5 三種檢查方法病灶檢出率測(cè)算 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將各項(xiàng)檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算HPT 病灶檢出率。病灶檢出率=（檢查病灶數(shù)/病理確診病灶數(shù)）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

檢查結(jié)果顯示，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像檢出病灶37 枚，病灶檢出率為58.7%；SPECT/CT 斷層融合顯像檢出病灶59 枚，病灶檢出率為93.7%；超聲檢查檢出病灶38 枚，病灶檢出率為60.3%；其中SPECT/CT 斷層融合顯像病灶檢出率高于99mTc-MI?BI雙時(shí)相顯像病灶檢出率、超聲檢查病灶檢出率（P均<0.05）。1例患者的超聲檢查、99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像、SPECT/CT斷層融合顯像結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 1例患者的超聲檢查、99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像、SPECT/CT斷層融合顯像結(jié)果

對(duì)于PHPT，99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像、SPECT/CT斷層融合顯像檢出病灶9 枚，病灶檢出率均為100%；超聲檢查檢出病灶7 枚，病灶檢出率為77.8%；其中99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像、SPECT/CT 斷層融合顯像病灶檢出率高于超聲檢查病灶檢出率（P均<0.05）。對(duì)于SHPT，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像檢出病灶28 枚，病灶檢出率為51.9%；SPECT/CT斷層融合顯像檢出病灶50 枚，病灶檢出率為92.6%；超聲檢查檢出病灶31 枚，病灶檢出率為54.7%；其中SPECT/CT 斷層融合顯像病灶檢出率高于99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像病灶檢出率、超聲檢查檢出率（P均<0.05）。

3 討論

99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像、SPECT/CT 斷層融合顯像是屬于功能顯像。99mTc-MIBI 主要被亢進(jìn)的甲狀旁腺組織攝取，在正常甲狀旁腺組織攝取較低，但是其從亢進(jìn)的甲狀旁腺組織中洗出的速度比正常甲狀旁腺組織慢，通過(guò)早期影像與延遲影像進(jìn)行比較，可以獲得亢進(jìn)甲狀旁腺影像，這就是雙時(shí)相顯像；而SPECT/CT 斷層融合顯像在延遲掃描時(shí)將圖像與CT 進(jìn)行斷層融合，分辨率較平面顯像更高，可以避免骨骼、肌肉和甲狀腺等部位病灶的干擾［3-4］。本研究中，SPECT/CT 斷層融合顯像對(duì)于異常甲狀旁腺的病灶檢出率最高，為93.7%；99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像與超聲檢查的病灶檢出率分別為58.7%、60.3%，SPECT/CT 斷層融合顯像明顯優(yōu)于99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像與超聲檢查，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中對(duì)于PHPT，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像及SPECT/CT 斷層融合顯像病灶檢出率均為100%，超聲檢查的病灶檢出率為77.8%；SHPT 共15 例，99mTc-MIBI 甲狀旁腺雙時(shí)相顯像病灶檢出率為51.9%，SPECT/CT 斷層融合顯像病灶檢出率為92.6%，超聲檢查的病灶檢出率為54.7%。本研究中對(duì)于PHPT，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像及SPECT/CT 斷層融合顯像的病灶檢出率沒(méi)有差別，對(duì)于SHPT，99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像的病灶檢出率明顯降低。99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像是平面顯像，受甲狀腺病灶、骨骼、肌肉的影響，相對(duì)SPECT/CT 斷層融合現(xiàn)象空間分辨力不足，從而影響了對(duì)病灶的判定［5］，故而在單發(fā)病灶的PHPT 中，病灶檢出率較高，而在多病灶的SHPT 中，可能由于病灶位置較接近、病灶較小以及病灶的功能狀態(tài)等原因，影響99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像對(duì)PHPT 病灶的檢出率［6］。有研究［7］對(duì)比超聲檢查、99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對(duì)PHPT 病灶的定位準(zhǔn)確率，分別為53%、74%，與本研究結(jié)果一致，均認(rèn)為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像優(yōu)于超聲檢查。OZKAYA 等［8］研究結(jié)果顯示，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像以及超聲檢查對(duì)原發(fā)甲狀旁腺腺瘤的準(zhǔn)確定位率分別為90.9%、87.1%。也有其他研究［9］認(rèn)為，對(duì)于PHPT，超聲檢查優(yōu)于99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像，其準(zhǔn)確率分別為93.0%、90.0%，但是兩者之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于PHPT，我們認(rèn)為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像優(yōu)于超聲檢查。對(duì)于SHPT，鄭守華等［10］的研究顯示，超聲檢查以及99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像的病灶檢出率分別為67.6%、52.8%，認(rèn)為超聲檢查重在甲狀旁腺瘤及腺瘤樣增生的診斷，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像則重在術(shù)前甲狀旁腺的定位。有研究［11］認(rèn)為，超聲檢查與99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像的敏感性也存在差異，超聲檢查的敏感性為91.5%，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像的敏感性為56.1%，超聲檢查和99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像的準(zhǔn)確性分別為76%、72.9%［12］。這與本研究結(jié)果相符，對(duì)于SPHT 病灶的檢出率，超聲檢查略優(yōu)于99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SPECT/CT 斷層融合顯像對(duì)于無(wú)論是PHPT還是SHPT，均顯示出了較高的檢出率，SPECT/CT 斷層融合顯像可以通過(guò)同機(jī)CT 顯示攝取濃聚灶在甲狀腺內(nèi)還是在甲狀腺外，做到了功能顯像與解剖顯像的融合。王萌等［13］的研究表明，對(duì)于PHPT，SPECT/CT 斷層融合顯像準(zhǔn)確率最高（92.1%），高于超聲檢查（91.4%）、99mTc-MI?BI 雙時(shí)相顯像（84.2%）、CT 檢查（82.9%）。LI等［14］的研究表明，對(duì)于SHPT，超聲檢查、超聲造影檢查、99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像和SPECT/CT 斷層融合顯像的敏感性分別為98.59%、94.37%、50.70% 和78.87%。LI 等［15］的研究表明，對(duì)于SHPT 單個(gè)病灶，SPECT/CT 斷層融合顯像和超聲的敏感性和特異性分別為59.34%和75.00%、46.24% 和80.00%。JIANG 等［16］的 研 究 表 明，SPECT/CT 斷層融合顯像、99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像和超聲檢查的靈敏度分別為70.30%、48.48%和61.82%，差異顯著。本研結(jié)果顯示，SPECT/CT斷層融合顯像對(duì)于HPT 病灶的定位有一定的優(yōu)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外研究基本一致。總體上，超聲檢查與99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對(duì)PHT 的檢出率低于SPECT/CT 斷層融合顯像。超聲檢查的未檢出的主要原因可能是病灶體積小或者與周圍組織回聲差異較?。徊≡铙w積小同樣也是99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像未檢出的原因之一，其它原因還有病灶位置距離較近、病灶的功能狀態(tài)等。雖然超聲檢查對(duì)病灶的定位存在一定的爭(zhēng)議，但是SPECT/CT 斷層融合顯像聯(lián)合超聲檢查可以明顯提高病灶的檢出率。

綜上所述，SPECT/CT 斷層融合顯像對(duì)HPT 及SHPT病灶的檢出率高于99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像、超聲檢查，且對(duì)PHPT 病灶的檢出率與99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像相當(dāng)，推薦用于HPT術(shù)前病灶的定位。