調(diào)肝止汗湯治療汗證的經(jīng)驗舉隅

孫雪 陳新瑜

【摘 要】 西醫(yī)治療汗證目前還存在無明確的診斷依據(jù)和指南的問題。中醫(yī)治療具有通過辨證論治將汗證分為不同證型，按照不同治則治療汗證以達到最佳的治療效果的優(yōu)勢。文章總結(jié)了陳新瑜主任治療汗證的臨證經(jīng)驗，陳新瑜主任認為肝病汗證的患者多以肝郁脾虛、濕濁中阻證多見，故創(chuàng)立調(diào)肝止汗湯加減。

【關鍵詞】 汗證;五臟;經(jīng)驗

【中圖分類號】R256.4 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）13-0100-03

Abstract：At present， there is no clear diagnostic basis and guidelines for the treatment of sweating syndrome in western medicine.TCM treatment has the advantage of dividing the perspiration syndromes into different syndromes and treating the perspiration syndromes according to different therapeutic principles to achieve the best therapeutic effect.The article summarized director Chen's clinical experience in the treatment of perspiration syndrome， director Chen thought that liver disease perspiration syndrome patients with liver depression and spleen deficiency， dampness and turbidity in the blocking syndrome is more common， so the establishment of tiaogan antiperspiration decoction.

Keywords：The Khan;The Five Internal Organs;Experience

汗證是指由于人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理汗孔開闔不利，而引起汗出過多、或出汗時間及汗水顏色異常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白天總是出汗，常稱為自汗;夢中出汗醒來后停止稱為盜汗[1]。根據(jù)出汗部位的不同，分為頭汗、手足汗等，根據(jù)汗水顏色不同，分為紅汗、黃汗等，一般與戰(zhàn)汗、脫汗相鑒別。汗證多以虛實為綱，但虛多實少。虛證多與氣、血、陰、陽有關，實證多因肝火或濕熱郁蒸所致。西醫(yī)一般稱之為多汗癥，定義為在無發(fā)熱情況下全身性、偏側(cè)性或局限性長期多汗的一種表現(xiàn)[2]。西醫(yī)認為多汗癥主要是與交感神經(jīng)興奮有關，汗證在西醫(yī)治療上存在目前無明確的診斷依據(jù)和指南的問題，治療上予以口服鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物和控制汗腺劑類藥物及交感神經(jīng)切除術等外科治療[3]。中醫(yī)治療具有通過辨證論治將汗證分為不同證型，按照不同治則治療汗證以達到最佳的治療效果的優(yōu)勢。

1 病因病機

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗?！薄瓣枴敝阁w內(nèi)的陽氣，“陰”指體內(nèi)的陰液?！端貑枴ぴu熱病論》曰“汗者，精氣也”。表明汗出與陰陽、臟腑關系密切[4]。汗的形成與陰陽有關，而營衛(wèi)氣血生成源于五臟化生的精，故汗液的產(chǎn)生和排泄與五臟密切相關。

中醫(yī)歷代醫(yī)家認為汗與五臟關系密切，有“脾乃汗之源，心乃汗之主，肺乃汗之關，腎乃汗之本，肝乃汗之制”之說。如《素問·宣明五氣》所言：“五臟化液，心為汗?！毙牡纳砉δ馨ㄐ闹餮}，且津血同源，血液行于脈外謂津液，如津液外泄過多，則會導致心血不足，心主神明，汗液受心神的調(diào)攝，若勞神、思慮過度，損傷心氣，會出現(xiàn)汗多[5]。肝主藏血，為血海，是疏泄的物質(zhì)基礎，肝主疏泄，氣機條暢，津液和血液的運行和輸布才能正常，否則會形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物。若肝失疏泄，氣機郁滯，郁久化火，邪熱熏蒸逼津外泄，導致汗出過多[6]。津液主要由人體食入體內(nèi)的水谷精微化生而來，水谷精微化生主要靠脾胃運化功能，中醫(yī)理論中也寫到脾胃為水液代謝的樞紐。濕氣侵入體內(nèi)，犯困脾胃，最終導致氣機不暢，氣不布津，汗出異常[7]。肺主宣發(fā)肅降，可宣發(fā)衛(wèi)氣，發(fā)揮溫腠理、充皮膚的作用，最后實現(xiàn)輸布津液和水谷精微。若肺氣虛，衛(wèi)氣不能固表，外界六淫之邪易侵犯人體，而導致自汗或感冒[8]?！夺t(yī)碥·汗》記載：“汗， 水也， 腎之所主也?！蹦I臟具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，主藏精，為封藏之本。若腎氣充足，則汗液代謝正常，腎失封藏，人體精微物質(zhì)會無故流失，并伴隨汗多癥狀出現(xiàn)[9]。

陳新瑜主任具有多年肝病方向的臨床經(jīng)驗，對肝及其他臟腑引起汗出異常有以下見解。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)化火，導致心火偏亢或肺失宣降，衛(wèi)氣不固，腠理汗孔開合失司，則汗出不止。在五行關系中，木克土，肝氣過盛，導致脾失健運，影響津液正常的輸布運行。中醫(yī)學認為“乙癸同源”，肝陰虧損導致腎精不足，腎陰虛不能涵陽，陽亢迫津外出。

2 中醫(yī)分型及治療原則

中醫(yī)臨床上一般將汗證分為肺衛(wèi)不固、陰虛火旺、心血不足、邪熱郁蒸4個基本證型，但隨著疾病的進展，會出現(xiàn)證型夾雜的情況。雖然對汗證的病因病機論述很多， 但袁長津[10]認為， 其主要病機總不離陰陽失和， 陽不內(nèi)守， 陰不潛藏，以致汗出。故臨床治則為調(diào)和陰陽，使陰平陽秘， 則汗出自止。

3 診查要點

目前臨床上多汗癥的診斷主要還是依據(jù)多汗者的病史和體征[11]。一般臨床醫(yī)生對疾病進行確診，必須全面系統(tǒng)的回顧病史。對多汗癥的診斷一經(jīng)確診，無需與其他疾病進行鑒別，臨床主要在于區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性，原發(fā)性多汗癥主要在青少年時期多發(fā)，呈對稱性，情緒激動、緊張時明顯，繼發(fā)性多汗癥多有相關基礎疾病病史。

4 調(diào)肝止汗湯組成及方解

陳新瑜主任總結(jié)多年臨床經(jīng)驗得出，肝病汗證的患者多以肝郁脾虛、濕濁中阻證多見，故創(chuàng)立調(diào)肝止汗湯加減，此方為小柴胡湯加減，病人氣機樞機不利，氣郁不行，迫陰液外出，調(diào)暢氣機為治病根本。方解：方中以柴胡、黃芩和解少陽、疏肝解郁、清肝泄熱為君藥;茯苓、白術益氣健脾，仙鶴草、蒲公英清熱解毒為臣藥;佐以半夏燥濕化痰，佛手增強方中行氣疏肝的作用，諸藥合用，共奏疏肝健脾、化濕降濁之效。臨證加減：腹脹者加用枳實15g、厚樸10g行氣除滿，納差者加用萊菔子30g、炒麥芽30g、紅曲12g健脾消食、增強食欲，眠差者加用茯神30g、蜜遠志10g寧心安神，重者予以牡蠣30g、龍骨重鎮(zhèn)安神，大便秘結(jié)者加用炒決明子30g潤腸通便，眼霧眼花者加用菊花15g、枸杞子15g、桑葉10g平肝明目，脅痛者加用延胡索15g、丹參10g行氣止痛，合并肝硬化者加醋鱉甲15g、醋龜甲15g軟堅散結(jié)，合并脂肪肝加用絞股藍15g、姜黃10g、荷葉30g、紅曲12g化濁降脂，合并高尿酸血癥加用車前草30g、鹽澤瀉10g、黃柏10g、秦艽10g，易于感冒者加用防風10g、黃芪15g、糯稻根30g，取玉屏風散之義，益氣健脾、固表止汗，汗出過多者加用浮小麥100g（另包）、牡蠣30g（先煎）行牡蠣散之義，收斂固澀止汗。

5 驗案舉例

患者劉某，女，31歲，于2020年5月8日來我院就診，既往有肝血管瘤病史、慢性膽囊炎病史。患者自汗2年，手足心、腋下汗出明顯，打濕鞋襪，肝區(qū)不痛，腹部不脹，口干不苦、欲溫飲，厭油、無噯氣、反酸，納差，眠差，晨尿黃，大便干結(jié)，日1次。性情急躁、焦慮。舌脈：舌淡紅苔薄黃，見齒印，舌下脈絡瘀阻，脈細濡。輔助檢查：血常規(guī)、腎功、血脂、血糖、AFP、CEA、CA125、CA199、CA153正常;肝功：LDH：117U/L，腹部彩超：肝內(nèi)稍高回聲（0.9cm×0.8cm）考慮血管瘤可能;膽囊息肉樣病變（數(shù)個，其中1個長約0.2cm）;脾、胰、雙腎未見確切異常。中醫(yī)診斷：自汗（肝郁脾虛、濕濁中阻）;西醫(yī)診斷：多汗癥;肝血管瘤;多發(fā)性膽囊息肉。以疏肝健脾、化濕降濁為法，方用自擬方加減，組方如下：竹葉柴胡15g，麩炒枳實15g，茯苓10g，白術30g，姜厚樸10g，陳皮30g，炒萊菔子30g，炒決明子30g，酒黃芩10g，法半夏10g，薏苡仁30g，仙鶴草30g，蒲公英15g，佛手15g，炒麥芽30g，紅曲12g，丹參15g，郁金10g，醋延胡索15g，浙貝母30g，醋鱉甲15g，蜜遠志10g，石菖蒲15g，茯神30g，玫瑰花15g;共7劑，水煎服，日1劑，日3次。2020年6月19日二診：手足心、腋下汗出較前稍緩解，仍有口干，納差，眠差，晨尿黃，大便干結(jié)。性情急躁、焦慮，月經(jīng)后期。舌淡紅，舌尖紅，苔薄黃，見齒印，舌下脈絡瘀阻，脈細濡，辨證為肝郁脾虛、濕濁中阻、心血不足，在前方基礎上去掉郁金、延胡索，加浮小麥100g（另包）、牡蠣30g（先煎），共7劑繼服。2020年7月10日三診：患者自訴自汗癥狀改善明顯，口干、納差、眠差較前好轉(zhuǎn)，受冷后經(jīng)常打噴嚏，小便不黃，大便正常。性情急躁、焦慮，月經(jīng)后期，月經(jīng)量可，少量血塊，偶有痛經(jīng)。舌淡紅，舌尖紅，苔薄黃，見，齒印，舌下脈絡顯露，左脈弦，右脈細，辨證為氣虛夾濕證，予去蒲公英、佛手、玫瑰花，加用防風10g、糯稻根30g、黃芪15g，共7劑。后隨訪3月患者訴汗出癥狀控制良好。

按語：患者既往有肝血管瘤、慢性膽囊炎病史，以汗多為主要癥狀表現(xiàn)，伴有口干、厭油、納差、眠差，晨尿黃，大便干結(jié)。基礎疾病為肝血管瘤，患者平素性情急躁，忿郁惱怒，肝失疏泄、條達，脾失健運，肝郁氣滯化火或脾失健運，濕熱內(nèi)生，邪熱逼津外泄而致汗出增多，口干、厭油、納差，晨尿黃，大便干結(jié)，結(jié)合舌脈符合肝郁脾虛、濕濁中阻證，予自擬方加減疏肝健脾、化濕降濁。二診患者汗多癥狀較前稍緩解，并伴有月經(jīng)后期，汗為津液所化，汗多則傷津，津傷則血虛，故出現(xiàn)月經(jīng)后期。繼服前方，方中白術、茯苓益氣健脾，遠志、石菖蒲、茯神養(yǎng)心安神，并加用浮小麥、牡蠣增強收斂固澀止汗作用。三診患者自汗明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀也得到改善，受冷后經(jīng)常打噴嚏，為心血不足，影響肺氣不足。加用防風、糯稻根、黃芪益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。后追蹤3月，獲得良效。

6 小結(jié)

汗證的發(fā)病率正逐年上升，成為困擾人們生活的主要疾病之一。西醫(yī)尚未有統(tǒng)一標準[11]，主要包括藥物治療和手術治療，中醫(yī)在治療汗證方面有優(yōu)勢，通過辨證論治分析不同病人發(fā)病的病因病機，達到最佳療效，且副作用少。

參考文獻

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[2]GIUSEPPE S. Hyperhidrosis[M].Springer，Cham： 2016.

[3]吳江.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：372.

[4]肖媛，張景明.基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治汗[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2019，39（4）：18-20.

[5]侯燕，陳民，吳文勝.譚毅從心論治老年汗證經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（7）：1382-1384.

[6]袁春勝，魯明源.汗證之五臟分證辨析[J].山東中醫(yī)雜志，2019，38（4）：373-376.

[7]林佳. 祛濕降濁法治療濕熱蘊脾型自汗的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2018.

[8]劉楚，彭玉，岳志霞，等.從心肺脾論治小兒汗證[J].中國民族民間醫(yī)藥，2018，27（8）：67-69.

[9]張宏強，凌必時，李娜，等.馬鴻斌從腎虛濕熱辨治汗證經(jīng)驗[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2019，15（3）：114-115.

[10]蔡鐵如，袁長津.袁長津治療汗證經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2013，54（11）：915-917.

[11]李月，王曉明.兒童多汗癥的診斷及治療進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19（23）：4296-4298.

（收稿日期：2020-12-11 編輯：徐雯）