邱 萌

(解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心兒科， 北京 100091)

支氣管哮喘(Bronchial Asthma，BA)是臨床兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，具有反復發(fā)作、持續(xù)治療的特點，會損害肺功能、限制日?；顒?、影響生長發(fā)育[1]。目前臨床治療BA以舒張支氣管、降低氣道高反應性為主，但哮喘控制率仍有待進一步提升[2]。近年來，隨著國內(nèi)外學者對BA的深入研究，發(fā)現(xiàn)維生素D(VitD)缺乏是導致BA等多種肺部疾病發(fā)生的危險因素，可能與機體慢性氣道炎癥作用、氣道高反應性相關[3]。臨床實踐中許多反映氣道高反應性、呼吸力學的檢查，如支氣管激發(fā)試驗、血清免疫球蛋白E(IgE)測定等，能客觀反映BA患兒氣道炎癥的存在，協(xié)助臨床診斷、評估病情、監(jiān)測治療效果。然而關于BA患兒血清VitD水平與病情客觀評價指標的相關性尚缺乏深入研究。本研究嘗試分析BA患兒血清VitD與氣道高反應性、呼吸力學參數(shù)的關系及其對治療效果的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取我院2018年3月至2020年8月BA患兒113例作為研究組。①診斷標準：均符合《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議(2020年版)》中相關診斷標準[4]；BA發(fā)作時伴有胸悶氣促、反復咳嗽喘息，雙肺存在以呼氣相為主的散在彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。②納入標準：均符合上述診斷標準，近半年未接受糖皮質(zhì)激素治療；家屬均簽署知情同意書。③排除標準：近期使用過維生素D及鈣劑補充劑；合并心肝腎等嚴重器質(zhì)性疾?。缓喜⒅夤軘U張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等其他影響肺功能疾病患者；合并心源性哮喘、自身免疫性疾病或活動性佝僂病后遺癥。另選取同期健康體檢兒童113例作為對照組，均無急性呼吸道感染、哮喘、慢性肺部疾病。

1.2方法:①血清VitD水平測定：BA患兒于入院時、健康體檢兒童于體檢當天采集清晨空腹靜脈血，以3000r/min的速度離心10min，離心半徑為10cm，分離得到血清，于-70℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，嚴格按照試劑盒(北京博暉創(chuàng)新光電技術股份有限公司，批準文號：京食藥監(jiān)械(準)字2014第2400261號)說明書操作步驟進行。判斷標準：VitD<50nmoL/L為VitD缺乏；≥50nmoL/L為VitD正常。根據(jù)血清VitD水平分為VitD正常患兒[n=35，血清VitD水平為(70.12±11.03)nmoL/L]與VitD缺乏患兒[n=78，血清VitD水平為(26.82±6.39)nmoL/L]。②氣道高反應性測定(Astograph法)：采用支氣管激發(fā)試驗測定，先進行呼氣流速檢測，當?shù)?s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)≥70%時，采用氣道過敏性測定系統(tǒng)(日本AstographJupiter-21)測定氣道高反應性，測定時囑咐患兒取端坐位，夾鼻、含口器，然后進行平靜呼吸，儀器依次自動更換霧化罐，每個濃度吸入時間為1min，并自動描述劑量反應曲線，若乙酰甲膽堿達到最大濃度或呼吸阻力增加至基礎阻力的2倍時終止試驗，結(jié)束時記錄最小誘發(fā)累積劑量(Dmin)。血清總IgE測定：血清采集、測定方法同VitD，試劑盒購自蘇州浩歐博生物醫(yī)藥有限公司。③呼吸力學參數(shù)測定方法：采用美國Bicore CP-100多功能呼吸力學檢測儀進行測定，參數(shù)包括呼吸系統(tǒng)黏滯阻力(R)、氣道內(nèi)壓(Paw)、平臺壓(Plat)、呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應性(Cst)。④治療方法:給予BA患兒常規(guī)干預，包括解痙平喘化痰、吸氧補液治療，并霧化吸入布地奈德(Chiesi Farmaceutici S.p.A，批準文號：H20120320)，200μg/次，霧化時間10～15min，早晚各1次，治療時間為3個月。⑤療效評估標準：喘息咳嗽等癥狀、肺部啰音等體征完全消失為顯效；癥狀及體征均明顯減輕為有效；癥狀及體征均無明顯改善為無效。顯效、有效計入總有效。

1.3觀察指標:①比較兩組血清VitD水平。②統(tǒng)計對比研究組VitD正常與缺乏患兒臨床資料。③統(tǒng)計對比研究組VitD正常與缺乏患兒氣道高反應性指標(Dmin、血清總IgE)、呼吸力學參數(shù)(R、Paw、Plat、Cst)。④采用Pearson線性相關系數(shù)分析血清VitD與氣道高反應性、呼吸力學參數(shù)相關性。⑤對比研究組VitD正常與缺乏患兒治療效果。⑥采用Logistic回歸分析血清VitD對BA患兒治療效果的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清VitD水平:研究組血清VitD水平為(40.23±8.39)nmoL/L，對照組血清VitD水平為(75.14±12.03)nmoL/L。組間比較，研究組血清VitD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=25.302，P<0.001)，見圖1。

圖1 兩組血清VitD水平

2.2研究組VitD正常與缺乏患兒臨床資料:研究組VitD正常與缺乏患兒年齡、性別、體質(zhì)量、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組VitD正常與缺乏患兒哮喘發(fā)病頻率、病情嚴重程度、哮喘癥狀(ACT)評分、細菌定植率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 研究組VitD正常與缺乏患兒臨床資料比較

2.3研究組VitD正常與缺乏患兒氣道高反應性、呼吸力學參數(shù):研究組VitD缺乏患兒Dmin、Cst低于VitD正?；純?，血清總IgE、Paw、R、Plat高于VitD正?；純?P<0.05)，見表2。

表2 研究組VitD正常與缺乏患兒氣道高反應性呼吸力學參數(shù)比較

2.4血清VitD與氣道高反應性、呼吸力學參數(shù)相關性:Pearson相關性分析，血清VitD與Dmin、Cst呈正相關，與血清總IgE、Paw、R、Plat呈負相關(r=0.823、0.784、-0.792、-0.745、-0.782、-0.704，P<0.05)，見圖2。

圖2 血清VitD與氣道高反應性、呼吸力學參數(shù)相關性

2.5研究組VitD正常與缺乏患兒治療效果:研究組經(jīng)3個月常規(guī)治療后，顯效67例，有效35例，無效11例，總有效率為90.27%(102/113)。研究組VitD正?；純褐委熆傆行矢哂赩itD缺乏患兒(P<0.05)，見表3。

表3 研究組VitD正常與缺乏患兒治療效果比較n(%)

2.6血清VitD對BA患兒治療效果的影響:Logistic回歸分析，將哮喘發(fā)病頻率、病情嚴重程度、ACT評分、細菌定植率等其他因素調(diào)整后，血清VitD(偏回歸系數(shù)為-0.710，標準誤差為0.057，偏回歸系數(shù)標準化為-0.728)仍與BA患兒治療效果顯著相關(t=-12.456，P<0.001)。

3 討 論

BA是以慢性氣道炎癥、氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，但發(fā)病機制尚未明確、危險因素復雜，有相關研究指出，全球13%兒童BA發(fā)生與交通環(huán)境污染物有關，尤其是細顆粒物(PM2.5)[5]。目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等控制氣道炎癥，但無法完全控制或治愈[6]。因此，探討B(tài)A治療的新方法，降低發(fā)作頻率、改善肺部功能是目前臨床研究的重難點。

耿佳慶等[7]學者研究指出，VitD水平與新生兒呼吸窘迫綜合征、毛細支氣管炎、BA等多種呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展密切相關。VitD是機體必需營養(yǎng)素，脂溶性較好，能減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)機體免疫功能；且能通過影響B(tài)A發(fā)病中的免疫因素，控制炎癥反應，發(fā)揮預防控制哮喘發(fā)作的作用[8]。本研究中研究組血清VitD水平低于對照組，可能是由于BA患兒病情原因外出活動較少，日光照射時間不足，會引起VitD合成量降低，且過敏體質(zhì)患兒多種食物無法攝取，會導致VitD補充不足。而VitD缺乏是我國人群普遍存在的問題，通過分析BA患兒氣道高反應性、呼吸動力等病情客觀評價指標與VitD缺乏的關聯(lián)性，可間接反映病情程度與治療效果。本研究結(jié)果顯示，研究組VitD缺乏患兒Dmin、Cst低于VitD正?；純海蹇侷gE、Paw、R、Plat高于VitD正?；純骸Ｆ渲蠦A患兒Astograph法支氣管激發(fā)實驗中Dmin值，表示誘發(fā)氣道高反應性的最小累積劑量，能反映氣道高反應性程度[9]；而BA發(fā)展過程中會發(fā)生免疫功能紊亂，打破機體Th1/Th2平衡，增加IgE分泌，引發(fā)氣道中嗜酸性粒細胞聚集，發(fā)生氣道高反應性。呼吸力學指標Cst能反映肺組織彈性，其改善情況與肺泡復張程度相關，而Paw、R、Plat均能反映氣道壓力或阻力、呼吸道高反應性。對于VitD缺乏BA患兒，呼吸道感染會反復發(fā)作，誘發(fā)氣道高反應性的Dmin閾值下降，病情發(fā)展更加迅速；魏杰男等[10]學者同時指出，支氣管哮喘患兒維生素D濃度與氣道高反應性及機體變態(tài)反應具有關聯(lián)性。而對多種免疫細胞的活化作用會逐漸降低，機體細胞免疫反應減弱，IgE水平升高；而此時肺組織功能、肺泡換氣功能減弱，影響通氣功能，加重病情，呼吸力學參數(shù)明顯受到一定影響[11]。上述探討結(jié)果為本研究中血清VitD水平與氣道高反應性、呼吸力學參數(shù)相關性提供一定理論基礎。

動物實驗顯示，補充VitD能改善哮喘大鼠氣道高反應性，降低血清總IgE水平，減少嗜酸性粒細胞浸潤[12]。基于此，本研究采用常規(guī)用藥治療BA患兒，結(jié)果顯示研究組VitD正?；純褐委熆傆行矢哂赩itD缺乏患兒，說明血清VitD與BA患兒治療效果顯著相關。可能與以下原因相關，正常VitD水平能調(diào)節(jié)釋放抗炎因子與炎性因子，誘導免疫進程，減輕炎癥反應；且能促進肺泡上皮細胞合成DNA，有助于患兒肺部及支氣管發(fā)育，促進肺成熟；同時調(diào)節(jié)IgE、白細胞介素等因子分泌，減輕氣道炎癥反應[13]。而對于VitD缺乏患兒，對免疫功能調(diào)節(jié)作用減弱，無法抑制炎癥作用的進展與氣道重塑的發(fā)生，影響臨床常規(guī)治療效果。一項Meta分析結(jié)果中也表明，維生素D聯(lián)合其他藥物輔助治療兒童哮喘臨床療效較好，但臨床仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量臨床研究提供更準確可靠的評價結(jié)果。因此，臨床應鼓勵適情況補充維生素D，有望減少BA患兒的反復感染，減輕氣道高反應性，改善呼吸力學及肺功能。但補充劑量及療程有待進一步探討。

綜上所述，BA患兒血清VitD水平明顯降低，與氣道高反應性、呼吸力學參數(shù)具有一定相關性，通過補充VitD可提升治療效果，為臨床治療方案的制定提供新途徑。