韓燕霞，許 諾，鈕美娥，吳振云，金曉亮，周丹丹，楊富凱

體力活動(dòng)(physical activity,PA)是指通過(guò)骨骼肌的收縮而引起的身體活動(dòng)[1]。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)指出，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病人每周進(jìn)行中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)有助于改善病人肌肉功能，增加運(yùn)動(dòng)能力，減輕情緒障礙，改善疾病轉(zhuǎn)歸[2]。COPD病人體力活動(dòng)下降可出現(xiàn)在疾病各階段[3-4]，其下降速度通?？煊诜喂δ苁軗p速率[5]，表現(xiàn)為活動(dòng)性呼吸困難和活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)久坐行為。體力活動(dòng)行為的啟動(dòng)與維持受機(jī)體內(nèi)、外部因素影響，包括運(yùn)動(dòng)設(shè)施、疾病狀況、動(dòng)機(jī)和信念、心理健康、社會(huì)支持等，其中動(dòng)機(jī)和信念是關(guān)鍵因素之一。運(yùn)動(dòng)自我效能是指?jìng)€(gè)體根據(jù)自己的意志有計(jì)劃地進(jìn)行體育活動(dòng)和/或運(yùn)動(dòng)鍛煉的信念，目前有關(guān)COPD病人體力活動(dòng)水平與運(yùn)動(dòng)自我效能間的關(guān)系鮮有報(bào)告，本研究探討兩者之間的關(guān)系，旨在為啟動(dòng)和維持行為動(dòng)機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)體力活動(dòng)行為提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1月—2020年10月采用便利抽樣法選取蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院120例住院COPD病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病無(wú)法正常交流溝通的病人；伴有代謝或其他進(jìn)行性疾病(如惡性腫瘤等)的病人；伴有肢體功能障礙的病人。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目

1.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 由研究者自行編制一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、工作狀態(tài)、醫(yī)保支付形式。

1.2.2 中文版老年人體力活動(dòng)量表(Physical Activity Scale for the Elderly,PASE) 由Washburn等[6]于1993年編制，陶燕霞[7]應(yīng)用于老年COPD 病人體力活動(dòng)監(jiān)測(cè)，Cronbach′s α系數(shù)為0.725，該量表包括休閑性、家務(wù)性和職業(yè)性體力活動(dòng)維度。依據(jù)不同條目所占權(quán)重，計(jì)算體力活動(dòng)分值，最后將各活動(dòng)對(duì)應(yīng)的分值相加，即為 PASE總分，范圍為0～500分。

1.2.3 COPD病人運(yùn)動(dòng)自我調(diào)控效能量表(Exercise Self-Regulatory Efficacy Scale，EX-SRES) 該量表由Davis等[8]研制，吳麗榮等[9]翻譯成中文版，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.948，重測(cè)信度為0.78，內(nèi)容效度為0.78。為COPD病人特異性運(yùn)動(dòng)自我效能量表，分16條目，反映COPD病人在天氣不好、疼痛、單獨(dú)運(yùn)動(dòng)、忙碌、沒(méi)有他人支持、缺氧、度假、勞累、不想運(yùn)動(dòng)等情況下繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的信心。每項(xiàng)以1～10分進(jìn)行測(cè)量，1分表示“毫無(wú)自信”，10分表示“非常自信”，得分越高代表信心越高，總得分小于53分為低水平，53～106分為中等水平，大于106分為高水平。

1.3 資料收集方法 征得病人知情同意后由研究者本人發(fā)放問(wèn)卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回。共發(fā)放問(wèn)卷130份，回收有效問(wèn)卷120份，有效回收率92.31%。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 120例COPD病人，男103例，女17例；年齡51～84(69.04±6.71)歲；病程0～30年，病程中位數(shù)(四分位間距)4.50(3.00，8.00)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.46±3.64)kg/m2；文化程度：小學(xué)及以下39例，初中/高中/中專(zhuān)70例，大學(xué)/專(zhuān)科及以上11例；居住地：城市83例，農(nóng)村37例；夫妻同住73例，子女同住39例，獨(dú)居8例；已退休90例，務(wù)農(nóng)17例，從事其他職業(yè)者13例；醫(yī)療保險(xiǎn)方面：城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)66例，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)18例，農(nóng)保29例，異地醫(yī)保5例，公費(fèi)醫(yī)療1例，自費(fèi)1例；合并癥：高血壓49例，冠心病11例，糖尿病10例。

2.2 COPD病人運(yùn)動(dòng)自我效能情況 本研究組病人運(yùn)動(dòng)自我效能得分中位數(shù)(四分位數(shù)間距)68.00(49.00，89.75)分，其中處于中低水平105人，占87.5%，高水平15人，占12.5%。Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析結(jié)果，除職業(yè)性體力活動(dòng)維度外，PASE總分及其余維度與運(yùn)動(dòng)自我效能各水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 COPD病人運(yùn)動(dòng)自我效能情況[M(P25，P75)] 單位：分

2.3 COPD病人體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)自我效能相關(guān)性分析 PASE總分中位數(shù)(四分位數(shù)間距)11.65(4.76，31.13)分，處于低水平。除職業(yè)性體力活動(dòng)維度外，PASE總分、休閑性及家務(wù)性體力活動(dòng)得分與運(yùn)動(dòng)自我效能總分及各條目得分呈正相關(guān)。詳見(jiàn)表2。

表2 COPD病人體力活動(dòng)水平與運(yùn)動(dòng)自我效能的相關(guān)性

2.4 影響COPD病人體力活動(dòng)相關(guān)因素分析 以運(yùn)動(dòng)自我效能各維度為自變量，PASE總分為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示單獨(dú)運(yùn)動(dòng)、沒(méi)有他人支持及氣短時(shí)運(yùn)動(dòng)自我效能是影響體力活動(dòng)的獨(dú)立因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 影響COPD病人體力活動(dòng)相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 COPD病人體力活動(dòng)現(xiàn)狀分析 COPD常合并多種肺外表現(xiàn)，且與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)，低水平體力活動(dòng)可以預(yù)測(cè)病人全因死亡率[10]。本研究結(jié)果顯示，COPD病人PASE總分中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為11.65(4.76，31.13)分，處于低水平，該結(jié)果低于正常老年人群[11]及陶燕霞[7]對(duì)門(mén)診COPD病人體力活動(dòng)調(diào)查結(jié)果。COPD病人由于氣流受限引起低氧血癥，當(dāng)體力活動(dòng)強(qiáng)度增加時(shí)，常因缺氧導(dǎo)致活動(dòng)受限，進(jìn)一步降低體力活動(dòng)水平。本研究小組早期對(duì)COPD病人開(kāi)展居家自我管理干預(yù)[12]，結(jié)果顯示可有效促進(jìn)癥狀管理行為，改善健康結(jié)局，但在研究中發(fā)現(xiàn)病人由于病情及癥狀限制，不能耐受中等強(qiáng)度的戶外運(yùn)動(dòng)處方，下意識(shí)減少日?；顒?dòng)，加重了骨骼肌萎縮及功能損害，形成呼吸癥狀-活動(dòng)受限-骨骼肌萎縮的惡性循環(huán)。而在COPD全球倡議(2019)指出，以提高體力活動(dòng)為目標(biāo)的行為靶向干預(yù)措施應(yīng)得到鼓勵(lì)[13]。提示應(yīng)制定個(gè)性化干預(yù)策略，以改善呼吸癥狀，維持體力活動(dòng)參與水平。

3.2 COPD病人運(yùn)動(dòng)自我效能現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，COPD病人運(yùn)動(dòng)自我效能得分中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為68.00(49.00，89.75)分，其中87.5%處于中低水平，與姜園園[14]的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析，不同運(yùn)動(dòng)自我效能水平病人PASE比較，除職業(yè)性體力活動(dòng)外，PASE總分及其余維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且運(yùn)動(dòng)效能水平越高，體力活動(dòng)得分越高。自我效能是個(gè)體完成任務(wù)的動(dòng)機(jī)和行為激勵(lì)機(jī)制，良好的自我效能可調(diào)動(dòng)病人實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的積極性，研究表明，有規(guī)律鍛煉習(xí)慣的病人自我效能水平更高，而自我效能水平高低與運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為依從性相關(guān)[15-16]，提示在運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目中，應(yīng)維持病人良好的鍛煉習(xí)慣，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)效能。

3.3 COPD病人體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)自我效能相關(guān)性分析 自我效能通過(guò)調(diào)節(jié)和控制行為，提高病人參與體力活動(dòng)的自主性，保證和維持運(yùn)動(dòng)的參與度。本研究結(jié)果顯示：除了職業(yè)性體力活動(dòng)外，PASE總分、休閑性及家務(wù)性體力活動(dòng)維度與運(yùn)動(dòng)自我效能總分及各條目得分呈顯著正相關(guān)。該結(jié)果表明，COPD病人自我效能水平越高，其體力活動(dòng)水平越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17-18]。多因素Logistic回歸分析顯示：?jiǎn)为?dú)運(yùn)動(dòng)、沒(méi)有他人支持、氣短時(shí)運(yùn)動(dòng)自我效能是影響體力活動(dòng)的獨(dú)立因素。病人在單獨(dú)運(yùn)動(dòng)及沒(méi)有他人支持時(shí)的運(yùn)動(dòng)信念更有利于促進(jìn)病人體力活動(dòng)，而出現(xiàn)氣短時(shí)降低其體力活動(dòng)水平，這與既往研究結(jié)果[19]不一致，可能原因是COPD病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中經(jīng)歷著不愉快或痛苦的呼吸癥狀體驗(yàn)，會(huì)帶來(lái)自身疾病羞恥感，他們更希望獲得獨(dú)處或單獨(dú)活動(dòng)機(jī)會(huì)，以緩解癥狀帶來(lái)的不愉快情緒；而在真正出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、疲勞等不適癥狀時(shí)，又會(huì)降低其繼續(xù)活動(dòng)的信念，進(jìn)而影響體力活動(dòng)。相關(guān)研究顯示，社會(huì)支持可提高病人運(yùn)動(dòng)自我效能水平，促進(jìn)體力活動(dòng)[20-21]，與本研究結(jié)果不一致，提示在制定體力活動(dòng)干預(yù)策略時(shí)不僅要調(diào)動(dòng)病人家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，而且要注重調(diào)整支持系統(tǒng)的介入時(shí)機(jī)，在確保運(yùn)動(dòng)安全的前提下適當(dāng)提供病人獨(dú)自活動(dòng)的時(shí)間，并采取藥物吸入、呼吸訓(xùn)練及氧氣治療等有效措施改善病人呼吸癥狀帶來(lái)的不適感，進(jìn)而激發(fā)病人運(yùn)動(dòng)行為改變的意愿及動(dòng)機(jī)，促進(jìn)體力活動(dòng)，最終改善健康結(jié)局。

綜上所述，COPD病人體力活動(dòng)處于低水平，運(yùn)動(dòng)自我效能處于中等水平，運(yùn)動(dòng)自我效能與體力活動(dòng)呈正相關(guān)，單獨(dú)運(yùn)動(dòng)、沒(méi)有他人支持、氣短時(shí)運(yùn)動(dòng)效能是影響體力活動(dòng)的獨(dú)立因素。提示在制定以體力活動(dòng)為目標(biāo)的干預(yù)策略時(shí)可通過(guò)有效的癥狀控制、調(diào)整支持系統(tǒng)，以提高病人運(yùn)動(dòng)自我效能，改善體力活動(dòng)。本研究采用便利抽樣法進(jìn)行橫斷面調(diào)查，樣本代表性受限，且體力活動(dòng)下降出現(xiàn)在疾病的各階段，后續(xù)研究有待將急性加重期病人納入研究范圍，以探討自我效能對(duì)體力活動(dòng)縱向變化的影響機(jī)制。