趙淑冉，孔 燕，李 凱，于桂玲，于 晶，文 娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量受損[1]。隨著孕期肥胖和高齡人數(shù)的不斷增多，GDM患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升。一項(xiàng)Meta分析顯示2012年—2016年我國(guó)孕婦的GDM發(fā)病率已高達(dá)17%[2]。GDM不僅在妊娠期對(duì)母嬰健康均有嚴(yán)重?fù)p害，而且增加了GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生糖尿病、代謝綜合征和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是遠(yuǎn)期發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。研究表明，GDM產(chǎn)婦在未來(lái)生活中發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%[4]。由于孕期健康問(wèn)題與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，GDM產(chǎn)婦更關(guān)注孕期管理，而對(duì)產(chǎn)后自我管理的認(rèn)識(shí)不足，甚至存在多種阻礙因素[5]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指出GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)后管理主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和母乳喂養(yǎng)，GDM產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)給予重視，進(jìn)行科學(xué)的自我管理[6]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在逐步完善GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖的早期篩查、預(yù)防和治療，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期管理的個(gè)體化指導(dǎo)尚不全面[7]。研究表明產(chǎn)褥期是預(yù)防GDM產(chǎn)婦發(fā)生糖尿病和改善生活質(zhì)量的重要階段[8]。為深入了解GDM產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)褥期自我管理的認(rèn)知和真實(shí)體驗(yàn)，本研究對(duì)15例GDM產(chǎn)婦進(jìn)行深度訪談，旨在了解GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理的認(rèn)知及體驗(yàn)，以期為制定GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理相關(guān)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2020年5月—2020年7月在本院分娩的15名GDM產(chǎn)婦進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；聽(tīng)力正常，溝通無(wú)障礙；知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥；具有精神疾病；因主客觀因素中途退出訪談?wù)?。每名GDM產(chǎn)婦訪談2次，第1次在住院期，主要是了解母乳喂養(yǎng)感受；第2次在產(chǎn)后42 d左右，訪談地點(diǎn)在產(chǎn)后綜合管理門(mén)診。訪談時(shí)間一般為30～40 min。樣本量以訪談中獲得的信息重復(fù)出現(xiàn)，不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入15例GDM產(chǎn)婦，其基本資料見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料情況

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 研究以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)深度訪談收集資料，訪談前研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)和課題組成員討論，擬定初步的訪談提綱，選擇2名GDM產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談中存在的問(wèn)題進(jìn)一步修改訪談內(nèi)容，確定最終的訪談提綱。住院期訪談內(nèi)容：您對(duì)母乳喂養(yǎng)的益處了解多少呢？您了解母乳喂養(yǎng)對(duì)GDM母親及孩子的遠(yuǎn)期健康有哪些影響嗎？母乳喂養(yǎng)過(guò)程中有哪些體驗(yàn)?zāi)?？具體有哪些情況讓您有深刻感受？產(chǎn)后42 d的訪談內(nèi)容：您對(duì)GDM母親產(chǎn)褥期自我管理的知識(shí)了解多少？產(chǎn)褥期您是如何管理飲食、運(yùn)動(dòng)呢？有哪些具體感受？您是否知曉產(chǎn)后需要復(fù)查血糖？血糖管理中有哪些感受？訪談前告知受訪者本研究的目的、方法及意義，獲得其同意和配合。研究者選擇在安靜的產(chǎn)科會(huì)議室或門(mén)診護(hù)士休息室進(jìn)行訪談，避免受外界環(huán)境干擾。訪談過(guò)程中，研究者仔細(xì)聆聽(tīng)，采取錄音、筆記的方式及時(shí)記錄受訪者的語(yǔ)氣、動(dòng)作等非語(yǔ)言信息，并對(duì)受訪者的講述進(jìn)行適當(dāng)追問(wèn)，整個(gè)過(guò)程中研究者做到不誘導(dǎo)、不暗示，始終保持中立態(tài)度。本研究開(kāi)始前已獲得所在醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對(duì)錄音資料和現(xiàn)場(chǎng)筆記進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，用N1～N15代替受訪者姓名，采用Colaizzi 7步法分析訪談內(nèi)容：①仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?；②提取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)且有意義的陳述進(jìn)行標(biāo)記、歸納和提煉；④分析和尋找共同的陳述，匯集成主題或主題群；⑤結(jié)合研究現(xiàn)象，寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別相似陳述，升華為主題概念；⑦返回到受訪者，核實(shí)內(nèi)容的真實(shí)性。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究選擇了有代表性的訪談對(duì)象，訪談中通過(guò)延長(zhǎng)訪談或持續(xù)觀察等方法減少霍桑效應(yīng)，資料的收集和分析采用合眾法[10]進(jìn)行質(zhì)量控制，同時(shí)，課題小組成員對(duì)原始資料及分析結(jié)果進(jìn)行審核，提高資料的真實(shí)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 結(jié)果

2.1 飲食方面

2.1.1 缺乏飲食管理知識(shí) GDM產(chǎn)婦表示沒(méi)有關(guān)注產(chǎn)褥期的飲食管理，不了解產(chǎn)褥期科學(xué)、合理飲食的具體內(nèi)容。N5：“沒(méi)有管理(飲食)，大夫也沒(méi)有說(shuō)，我也沒(méi)注意?！盢11：“說(shuō)實(shí)話，這個(gè)(產(chǎn)后管理)了解挺少的，尤其在飲食方面，就是更不知道怎么控制，也沒(méi)有特意關(guān)注。”

2.1.2 遵守傳統(tǒng)飲食規(guī)范 訪談中有10例(66.6%)GDM產(chǎn)婦表示在產(chǎn)褥期按照傳統(tǒng)坐月子的飲食習(xí)俗去調(diào)補(bǔ)身體，攝入了較多高熱量、高脂肪食物，為了增加產(chǎn)后泌乳量，其中有4例(26.7%)GDM產(chǎn)婦自覺(jué)增多產(chǎn)后進(jìn)食量。N7：“飲食上反正就是喝點(diǎn)雞湯啦，豬蹄湯，吃點(diǎn)水果，早上吃個(gè)雞蛋，喝點(diǎn)小米粥，有時(shí)候喝包牛奶，再就是中午啦，一天吃個(gè)四五次，就加一頓水果，基本上就這些，量上也沒(méi)怎么控制。”N3：“頭兩周也是盡量控制，因?yàn)槲疫_(dá)不到百分百純母乳喂養(yǎng)，到后2周我就慢慢放開(kāi)了，吃的多了?！盢12：“飲食上沒(méi)有控制，月子里吃肉還挺多的，我不知道要控制，光覺(jué)得挺虛弱的?！?/p>

2.2 運(yùn)動(dòng)方面

2.2.1 對(duì)產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)了解不充分 GDM產(chǎn)婦不知曉產(chǎn)褥期恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，有2例GDM產(chǎn)婦表示不確定產(chǎn)褥期是否應(yīng)該運(yùn)動(dòng)。N8：“很少戶外運(yùn)動(dòng)的，需要運(yùn)動(dòng)嗎？還是說(shuō)不運(yùn)動(dòng)也行?！盢10：“這個(gè)我不知道,我需要做哪些運(yùn)動(dòng)呀？”

2.2.2 產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)存在多種困難 GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期主要精力在照顧孩子上，加之睡眠不足、身體不適、疲憊等因素，所以很少進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。N5：“運(yùn)動(dòng)的話我下面縫針的地方感覺(jué)不大舒服嗎，我沒(méi)怎么做運(yùn)動(dòng)，就偶爾下床走走?！盢9：“基本上都是我自己弄孩子，孩子奶奶做飯，我覺(jué)得哄孩子的運(yùn)動(dòng)量夠大的啦，第一是沒(méi)時(shí)間，第二是累，基本上都不想運(yùn)動(dòng)啦?！盢14：“說(shuō)實(shí)話堅(jiān)持不下來(lái)，因?yàn)楫a(chǎn)后比較虛嗎，有時(shí)候感覺(jué)還想多睡會(huì)。”

2.3 血糖方面

2.3.1 認(rèn)識(shí)不全面 12名(80%)GDM產(chǎn)婦表示不知道產(chǎn)后需要復(fù)查血糖，對(duì)于產(chǎn)后血糖存在錯(cuò)誤認(rèn)知，也存在主觀判斷自身血糖分娩后即可恢復(fù)正常的情況。N15：“血糖的話就是我不知道我應(yīng)該去做，我也不知道應(yīng)該怎么查，什么時(shí)候查，就是對(duì)糖尿病了解不多?！盢10：“我以為那個(gè)血糖只是在孕期，不知道它產(chǎn)后就是還會(huì)有影響”。N13：“我看糖尿病血糖高的話身上會(huì)癢，我也沒(méi)啥感受，我自己感覺(jué)沒(méi)啥問(wèn)題。”

2.3.2 情緒隨血糖結(jié)果變化 GDM產(chǎn)婦表示血糖測(cè)量前會(huì)感到擔(dān)心和害怕，測(cè)量后正常值讓她們感到放心，而異常值會(huì)給她們帶來(lái)懷疑、悲傷、焦慮等負(fù)性情緒。N11：“一開(kāi)始測(cè)的時(shí)候是有些害怕，害怕不好，測(cè)完以后感覺(jué)很放心，心里那根弦就放下了?！盢1：“我生完血糖一直沒(méi)有恢復(fù)(哎)，我本來(lái)懷疑過(guò)是試紙問(wèn)題，但這次來(lái)醫(yī)院測(cè)之后我就是高。因?yàn)槲抑来蟛糠秩耸侨焉锲谔悄虿〉旰⒆右院缶秃美?，但是我一直還沒(méi)好(低落的語(yǔ)氣)?！?/p>

2.4 母乳喂養(yǎng)

2.4.1 知識(shí)掌握不足 GDM產(chǎn)婦均知曉母乳喂養(yǎng)對(duì)母兒健康有好處，但掌握的知識(shí)有限，尤其在母乳喂養(yǎng)能夠降低母親及其嬰兒遠(yuǎn)期代謝性疾病方面。N5:“具體好的地方不太清楚，就是知道母乳喂養(yǎng)是比較好的?！盢11：“遠(yuǎn)期不知道，我光知道近期的話母乳可以增加抵抗力，孩子不會(huì)生一些病。”N9：“降低糖尿??？這個(gè)沒(méi)有了解過(guò)，不太清楚?！?/p>

2.4.2 擔(dān)憂新生兒低血糖 有3例GDM產(chǎn)婦表示在產(chǎn)后早期對(duì)新生兒低血糖曾感到擔(dān)憂和緊張，傾向于給孩子補(bǔ)充配方奶粉。N4:“住院的時(shí)候血糖低過(guò)，大夫說(shuō)讓回家多喂，回家之后又去測(cè)了血糖又低，醫(yī)生說(shuō)血糖低對(duì)他大腦不好，我們害怕他再低血糖就加了奶粉，給他加過(guò)奶粉后血糖就沒(méi)再低過(guò)，算是放心了?！盢10：“生之前就擔(dān)心他低血糖，出來(lái)后一測(cè)血糖低，我們就直接加上奶粉?！?/p>

2.4.3 對(duì)泌乳情況感到無(wú)奈 有4例(26.7%)GDM產(chǎn)婦存在乳汁分泌延遲或泌乳量少的問(wèn)題，當(dāng)早期母乳量不能滿足孩子需求時(shí)，她們表示只能選擇混合喂養(yǎng)。N7：“住院那幾天就沒(méi)有奶，然后一直下奶不多，到現(xiàn)在我也不是純母乳，偶爾有上幾頓他能吃飽，大部分需要加奶粉?！盢14：“我是盡量讓他多吸，他可能就是吸的不夠還是什么的，反正這個(gè)母乳就湊合，不是說(shuō)量很多、很足，后來(lái)就摻著奶粉喂?！?/p>

2.4.4 對(duì)喂養(yǎng)建議感到困惑 訪談中有2例GDM產(chǎn)婦對(duì)兒科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)士提出的喂養(yǎng)建議感到困惑，希望獲得準(zhǔn)確的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。N4：“住院的時(shí)候護(hù)士說(shuō)我的奶已經(jīng)夠了，讓我勤喂不用加奶粉，但兒科醫(yī)生給我說(shuō)孩子需求量大，可以加點(diǎn)奶粉，他們說(shuō)法不一樣，不知道該聽(tīng)誰(shuí)的？”N9：“生完前兩天護(hù)士說(shuō)不能吃奶粉嘛，多喂母乳，兒科大夫說(shuō)一定要讓他吃飽，沒(méi)有母乳就讓喝奶粉，就會(huì)有一種矛盾的感覺(jué)?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)產(chǎn)褥期自我管理健康教育，提高GDM產(chǎn)婦自我管理認(rèn)知 近年來(lái)，我國(guó)GDM孕產(chǎn)婦人數(shù)不斷增多，GDM孕婦產(chǎn)后進(jìn)展為糖尿病的發(fā)生率也隨之上升，尤其是2型糖尿病。2018年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南均表明GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的管理對(duì)于改善生活質(zhì)量和促進(jìn)健康具有重要意義[11-12]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者指出加強(qiáng)對(duì)GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期管理或可更好地改善其近遠(yuǎn)期不良結(jié)局[6]。本研究發(fā)現(xiàn)GDM產(chǎn)婦缺乏產(chǎn)褥期自我管理的意識(shí)，不了解產(chǎn)褥期自我管理的具體內(nèi)容，更不知曉產(chǎn)后管理對(duì)于近遠(yuǎn)期健康的益處。目前，我國(guó)對(duì)GDM孕產(chǎn)婦的孕期管理較為完善，但產(chǎn)后管理相對(duì)重視不足[13]。國(guó)外研究建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該從GDM產(chǎn)婦孕期開(kāi)始提供產(chǎn)后自我管理教育，并且強(qiáng)調(diào)在GDM產(chǎn)婦住院期即為其提供個(gè)體性的產(chǎn)后管理計(jì)劃，這需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者的參與和指導(dǎo)[8]。周英鳳等[14]研究基于臨床護(hù)理實(shí)踐指南構(gòu)建了妊娠期糖尿病孕婦自我管理手冊(cè)，并建立微信平臺(tái)去推送產(chǎn)后管理知識(shí)，有助于GDM產(chǎn)婦在妊娠期了解到產(chǎn)后自我管理相關(guān)內(nèi)容。為提高GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期管理意識(shí)，筆者建議產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、助產(chǎn)士等門(mén)診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，盡早告知GDM孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期管理的重要性。針對(duì)在住院期缺乏對(duì)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后管理教育的狀況，產(chǎn)科可建立由妊娠期糖尿病?？坪湍笅雽？谱o(hù)士為主導(dǎo)，來(lái)自內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)護(hù)人員共同配合的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從而為GDM產(chǎn)婦提供個(gè)體化的產(chǎn)褥期自我管理健康教育[14-15]。

3.2 完善產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，改善GDM產(chǎn)婦的自我管理狀況 本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期沒(méi)有進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)管理，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期照顧孩子缺少管理時(shí)間，并受傳統(tǒng)坐月子的一些不科學(xué)觀念影響，導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、運(yùn)動(dòng)量過(guò)少的問(wèn)題，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。此外，訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDM產(chǎn)婦因產(chǎn)后血糖異常問(wèn)題會(huì)產(chǎn)生多種負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)后心理健康。因此，針對(duì)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理的延續(xù)性護(hù)理十分重要。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)GDM產(chǎn)婦孕期自我管理的相關(guān)研究已比較成熟，有學(xué)者開(kāi)發(fā)了糖尿病護(hù)理APP平臺(tái)和GDM管理系統(tǒng)應(yīng)用于GDM產(chǎn)婦的孕期隨訪管理中，線上推送和定期播放孕期管理相關(guān)知識(shí)，顯著提高了GDM產(chǎn)婦孕期血糖管理能力[18-19]。但國(guó)內(nèi)對(duì)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后自我管理相關(guān)研究十分有限，缺少針對(duì)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期管理的移動(dòng)APP或管理系統(tǒng)，上述研究可為有效指導(dǎo)和隨訪GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理提供思路，在未來(lái)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理相關(guān)研究中進(jìn)一步探索。

3.3 關(guān)注GDM產(chǎn)婦早期母乳喂養(yǎng)感受，增加純母乳喂養(yǎng)信心 妊娠合并糖尿病管理最新指南建議妊娠期糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)[20]。研究表明長(zhǎng)期的母乳喂養(yǎng)有利于增加胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦在早期會(huì)遭遇新生兒低血糖、泌乳延遲、乳汁不足等母乳喂養(yǎng)困難，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)信心不足甚至改變喂養(yǎng)方式。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為GDM產(chǎn)婦提供準(zhǔn)確指導(dǎo)，幫助其掌握合理、有效的應(yīng)對(duì)方法，增加母乳喂養(yǎng)信心。訪談中也發(fā)現(xiàn)，有2例GDM產(chǎn)婦提到了兒科醫(yī)生與產(chǎn)科護(hù)士的喂養(yǎng)建議略有差異的問(wèn)題，為避免問(wèn)題再次發(fā)生，兒科醫(yī)生與產(chǎn)科護(hù)士之間應(yīng)在GDM母親早期喂養(yǎng)方面進(jìn)行深入溝通，提供一致、肯定的母乳喂養(yǎng)支持，消除GDM產(chǎn)婦的擔(dān)憂和困惑[22]。此外，由于母乳喂養(yǎng)對(duì)GDM產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康的重要性，筆者建議隨訪護(hù)士除了常規(guī)詢問(wèn)和指導(dǎo)出院后母乳喂養(yǎng)，應(yīng)關(guān)注到GDM產(chǎn)婦對(duì)于純母乳喂養(yǎng)的信心和持續(xù)母乳喂養(yǎng)的意愿，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)對(duì)GDM產(chǎn)婦健康的特殊意義，鼓勵(lì)和肯定堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的行為，以延長(zhǎng)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)時(shí)間。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：GDM產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)褥期自我管理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知匱乏，這直接影響GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理行為。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)GDM產(chǎn)婦加強(qiáng)產(chǎn)褥期合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、復(fù)查血糖等知識(shí)宣教，提高其產(chǎn)褥期自我管理認(rèn)知水平，產(chǎn)后隨訪時(shí)應(yīng)關(guān)注GDM母親產(chǎn)褥期自我管理行為和不良感受，給予針對(duì)性的健康行為指導(dǎo)，以提高GDM產(chǎn)婦產(chǎn)褥期自我管理能力。