王艷艷，宋 潔，張小滿

死亡態(tài)度是個體對死亡的情感及認知反應，它會影響個體如何對待生命[1]，而老年人是最近距離面對死亡的人群之一。老年人不僅要面臨感知覺以及記憶力減退等生理上的衰老，還要面臨疑病以及對死亡的恐懼等心理上的威脅[2]。國外在死亡態(tài)度的研究領域已經積累了豐富的理論和實證研究成果，而國內這方面的研究相對較少，專門針對老年人死亡態(tài)度方面的研究更為匱乏[3]，且大多數僅關注個體變量對死亡態(tài)度的影響。由于家庭規(guī)模的縮小和結構變化使家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已不堪重負，養(yǎng)老機構老年人數量與日俱增[4]。養(yǎng)老機構老年人受生活環(huán)境、照顧者及其他因素的影響，可能比居家老人更多考慮和面對死亡的問題，其死亡恐懼感明顯增高[5]。老年人對待死亡的負性態(tài)度會影響其情緒及心理狀態(tài)，甚至導致疾病的惡化和生活質量的下降。本研究調查養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度狀況，并探討其與社會支持、生命質量的相關性，旨在為制定合理有效的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年4月—2018年8月，采取方便抽樣方法，抽取在山東省濟南市歷下區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)某5所大型養(yǎng)老機構(4所公立養(yǎng)老機構，1所私立養(yǎng)老機構)的214例老年人作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②入住養(yǎng)老機構的時間≥3 個月；③意識清楚、有語言表達能力，與調查者無溝通障礙者；④說明研究目的后，被調查對象愿意配合本研究者。排除標準：①患有重癥疾病無法配合本次研究者；②伴有一、二級聽力殘疾或三、四、五級低視力者；③伴有精神障礙、精神疾病或者精神狀態(tài)不佳者；④認知功能低下者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究采用問卷調查的方式進行，問卷分4個部分，一般情況調查問卷、死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)、社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)、簡短生命質量量表(SF-12)(the 12-items Short Form Health Survey)。①一般情況調查問卷：由研究者自行設計，內容包括病人人口社會學資料和病人疾病相關資料，前者包括年齡、性別、身心健康狀況、文化程度、宗教信仰、接受生死教育的經歷、社會職業(yè)、家庭環(huán)境等，后者包括患病種類數及健康自評情況等。②DAP-R：由Cesser等1987年編制，并于1994年修訂為死亡態(tài)度描繪量表(修訂版),我國臺灣學者顏淑惠[6]進行了中譯修訂，包括死亡恐懼、自然接受、趨近接受、逃離接受、死亡逃避5個維度共計32個項目。每個項目均按5點計分(1=極不同意,5=非常同意)。維度的得分以平均分表示,平均分越高,則表明被試對該維度的認同度越高。平均分的分界值為2.5分和3.5分,低于2.5分者表示對該維度具有低的認同度,介于2.5～3.5分之間者具有中等的認同度,大于3.5分者具有高的認同度。李瓊[7]對西安市老年人實施測驗，結果顯示5個維度的內部一致性信度系數為0.62～0.84；王佳一[8]對DAP-R信效度分析結果顯示，死亡態(tài)度描繪量表內部一致性系數為0.60～0.79。由此可見DAP-R具備良好的信效度，適合心理學的測量要求。該量表已在多個國家廣泛應用[9-11]。③SSRS：由肖水源等[12]1986年設計并于1990年進行修訂，該量表共有10個條目，用于測量個體的社會支持度。包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對社會支持的利用度(3個條目)3個維度。采用4級或多重評分，用總分、客觀支持、主觀支持和對支持的利用度得分4項指標進行評價,10個條目得分之和為社會支持的總分。得分越高說明受檢者所獲得的社會支持水平越高。其中總分≥45分代表高水平，≤22分代表低水平，兩者之間代表中等水平[13]。該量表的重測總分一致性系數為0.92，各分條目一致性系數為0.89～0.94，本研究中該量表內部一致性系數為0.835。④SF-12：共12個條目，8個維度，分別為總體健康(GH)、生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、心理健康(MH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)。8個維度歸納為生理健康(PCS)和心理健康(MCS)兩個綜合指標。該量表采用SF-12第2版美國評分方法對所有調查對象的生理健康和心理健康進行評分。每個維度根據公式換算為最終得分(0～100)，分數越高說明相應的健康狀況越好。生理健康分量表(PCS-12)的內部一致性為0.890(美國)和0.864(英國)，心理健康分量表(MCS-12)的內部一致性為0.760(美國)和0.774(英國)，兩個分量表的重測相關系數為0.89和0.76。本研究中該量表內部一致性系數為0.919。

1.2.2 調查方法 本研究采用問卷調查法收集資料，由經過統(tǒng)一培訓的3名研究員在濟南市5所養(yǎng)老機構向符合條件的調查對象發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的指導語，讓病人單獨填寫，當場收回，有漏項、錯填項當場詢問后補齊或修正，對于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，病人獨立做出選擇，研究者逐一記錄。共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷214份，有效回收率97.27%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 問卷采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，并通過雙人錄入。 采用SPSS 21.0軟件進行分析處理，采用檢驗水準α=0.05。具體內容如下：①采用頻數(百分比)、構成比等描述研究對象的一般資料；②采用Pearson相關分析探討死亡態(tài)度和社會支持、生命質量各維度的相關性。

2 結果

2.1 一般人口學資料 本研究中共214名養(yǎng)老機構老年人，男74人，女140人；年齡65～69歲19人，70～79歲54人，80～89歲101人， ≥90歲40人；婚姻狀況：未婚13人，再婚41人，離婚10人，喪偶150人；文化程度：小學及以下126人，初中34人，高中/中專32人，專科及以上22人；月收入：<3 000元79人，3 000～5 000元101人，>5 000元34人；醫(yī)療付費方式：醫(yī)療保險148人，商業(yè)保險32人，新型農村合作醫(yī)療24人,自費10人；子女看望次數：每周≥1次91人，每月≥1次59人，每3個月≥1次 31人，每半年≥1次 23人，每半年<1次10人；入住養(yǎng)老機構時間：3個月至1年86人，13個月至5年44人，>5年84人；退休前職業(yè)：行政事業(yè)單位人員68人，醫(yī)護人員47人，工人57人，農民25人，其他17人；患病種類數：0～2種140人，3～5 種68人，>5 種6人；健康自評狀況：良好71人，一般108人，較差35人；宗教信仰：無197人，有17人；家庭內討論死亡情況：很公開73人，偶爾討論70人，從不討論71人。

2.2 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度各個維度得分情況 養(yǎng)老機構老年人在自然接受維度得分最高，為(3.88±0.69)分，其次依次為趨近接受維度(3.06±0.74)分、死亡逃避維度(2.53±0.84)分、逃離接受維度(2.44±0.71)分、死亡恐懼維度(2.36±0.91)分。

2.3 養(yǎng)老機構老年人社會支持得分情況 養(yǎng)老機構老年人在社會支持各個維度得分及總分的平均數顯示，老年人在客觀支持得分為(7.06±1.63)分，主觀支持得分為(15.01±3.36)分、社會支持利用度得分為(6.67±1.74)分、社會支持總分為(28.44±5.21)分。本研究中社會支持總體得分與國內常模(34.56±3.73)分[12]比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4 養(yǎng)老機構老年人生命質量各個維度得分狀況 養(yǎng)老機構老年人總體健康得分為(36.45±24.77)分，生理功能得分為(58.18±23.68)分、生理職能得分為(33.64±15.55)分、情感職能得分為(65.65±26.98)分、軀體疼痛得分為(77.80±19.63)分、精神健康得分為(71.12±12.69)分、生命活力得分為(66.92±18.81)分、社會功能得分為(60.75±16.47)分。

2.5 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度與社會支持的相關關系 將養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度的5個維度與社會支持進行相關分析，結果顯示只有死亡恐懼維度和社會支持有相關性。 見表1。

表1 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度與社會支持的相關性分析(n=214)

2.6 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度與生命質量的關系 將養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度的5個維度與生命質量進行相關分析，結果顯示逃離接受維度、自然接受維度與生命質量有相關性。具體見表2、表3。

表2 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度情況與生命質量的相關性(n=214)

表3 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度情況與生命質量的相關性(n=214)

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度狀況 本研究結果顯示，養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度在自然接受維度得分最高，說明養(yǎng)老機構老年人對死亡持有正確的態(tài)度，認為死亡是生命中不可避免的一部分，能坦然接受死亡。本次調查對象中高齡老年人占主體，高齡老年人對死亡多持有坦然的態(tài)度,這與韓林樹等[3，14]大部分研究者的研究結果一致。趨近接受維度得分較高，持趨近接受死亡態(tài)度的老年人認為死亡并不可怕，死后還有另一個更好的世界，可能與部分調查對象所接受的宗教信仰有關，宗教可改善認知功能,提供有效的應對機制,從而減輕焦慮、抑郁，對死亡態(tài)度有積極的影響作用[15]；死亡逃避得分居中，部分老年人尤其是喪偶后老年人對死亡及與死亡相關的事件持有回避的態(tài)度，可能與老年人受傳統(tǒng)文化的影響有關。逃離接受維度 得分次低，其原因可能是本次被調查的老年人中50.47%認為自己健康狀況一般，對自身健康狀況的不自信及感覺有較重的經濟負擔；死亡恐懼維度得分最低，表明本次調查的大部分老年人不懼怕死亡，崔以泰等[16]認為接受死亡教育可幫助個體降低對死亡的恐懼,因此對老年人進行死亡健康教育至關重要。

3.2 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度與社會支持的關系 Berkman等[17]的研究已經表明，老年人與沒有親密關系的年輕人相比，他們越能擁有強大的社會支持系統(tǒng)，他們的心理和生理就會越健康。本研究結果顯示，社會支持的總分、客觀支持、主觀支持、社會支持的利用度均與死亡恐懼維度呈顯著負相關。即社會支持得分越低，老年人在死亡恐懼維度上得分越高，這與其他學者的研究結果一致[18-19]。既往研究表明，社會支持可以在很大程度上緩解個體的孤獨感和無助感[20]，社會支持與身心健康的有關影響因素(恐懼、焦慮、抑郁等)存在顯著負相關[21]。許國萍[20]研究表明大學生社會支持各維度均與逃離接受呈負相關，李亞婷[22]研究表明高中生主觀支持、客觀支持和支持利用度及社會支持總分與逃離接受呈顯著的負相關，支持利用度和社會支持總分與死亡逃避呈顯著正相關。本研究中并沒有發(fā)現社會支持和死亡逃避、逃離接受維度具有相關性，可能與研究對象不同及地域差異有關。提示養(yǎng)老院醫(yī)護人員及老年人親友應協(xié)助老年人獲取更多的社會支持，端正自己對死亡的態(tài)度，以更加積極的態(tài)度面對死亡。

3.3 養(yǎng)老機構老年人死亡態(tài)度與生命質量的關系 本研究結果顯示，死亡態(tài)度中逃離接受維度與生命質量的軀體疼痛、生理功能、總體健康維度均呈現負相關，即軀體疼痛、生理功能、總體健康維度得分越高，逃離接受維度得分越低。死亡態(tài)度中自然接受維度與生命質量的精神健康、情感職能維度均呈現正相關，即精神健康、情感職能維度得分越高，自然接受維度得分越高。原因可能是：①軀體疼痛、生理功能、總體健康維度得分較高的老年人，目前身體上沒有承受明顯的痛苦，生理上的各項功能還算良好，總體健康水平也較高，所以對目前的生活狀況還算滿意，并不覺得死亡是一種對現世痛苦世界的解脫。②精神健康、情感職能維度得分較高的老年人，相對有著比較積極健康的精神世界和較好地處理情感的能力，即總體心理健康水平較高，從而能夠更加科學地看待和認識死亡。提示養(yǎng)老院醫(yī)護人員在關注老年人軀體健康的同時也要注重老年人的心理健康，提高老年人的整體生命質量，以期達到讓老年人擁有更加積極的死亡態(tài)度。

4 小結

綜上所述，養(yǎng)老機構老年人對死亡基本持有正確的態(tài)度，死亡恐懼維度得分與社會支持得分呈現負相關；逃離接受維度得分與生命質量的軀體疼痛、生理功能、總體健康維度得分均呈現負相關，死亡態(tài)度中自然接受維度與生命質量的精神健康、情感職能維度得分均呈現正相關。提示養(yǎng)老院醫(yī)護人員及其家屬應重視社會支持給老年人帶來的幫助，加強對老年人的健康教育與溝通，端正自己對死亡的態(tài)度；關注老年人的生理以及心理健康，提高其生命質量。由于本研究被試群體特殊，所以采取方便抽樣方法且抽取樣本量較小，具體調查中部分調查對象因不識字或看不清等原因，需要調查者逐條解釋，可能存在一定的偏倚，今后的研究應注意優(yōu)化抽樣方法并擴大樣本量。