楊偉,王穎,喬艷艷,韓斌,蔣文慧,張瑋,蘇顯明,任延平

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a 老年內(nèi)一科,b 涉外病房,西安 710061；2.陜西省西安市碑林區(qū)康福得護(hù)理院；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)年鑒2019數(shù)據(jù),我國(guó)2018年65歲及以上老年人口16 658萬(wàn)人,占全國(guó)總?cè)丝诘?1.9%,較2000年6.81%上升約5%,我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深,相比較壽命的長(zhǎng)度,個(gè)體的壽命質(zhì)量越來(lái)越受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注,健康預(yù)期壽命應(yīng)運(yùn)而生。2018年我國(guó)健康預(yù)期壽命為68.7歲,人均預(yù)期壽命為77歲,故超過(guò)健康預(yù)期壽命后老年人多為帶病生存,因病失能成為重要的社會(huì)問(wèn)題。有研究預(yù)測(cè)我國(guó)65歲及以上失能人口將由2020年的1 867萬(wàn)人上升至2050年的5 205萬(wàn)人左右(占老年人口總數(shù)的13.68%)[1],失能老年人口規(guī)模將持續(xù)增長(zhǎng),同時(shí)因人口老齡化和家庭規(guī)模小型化的雙重作用下,家庭養(yǎng)老功能日益弱化,養(yǎng)老照護(hù)逐漸走向社會(huì)化,而超50%失能老人存在未滿足的照護(hù)需求[2],致使生活照料和護(hù)理社會(huì)需求迅猛增長(zhǎng)且需求量巨大,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)地位日益凸顯。

目前我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要有3種模式：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)設(shè)養(yǎng)老部門(mén),提供養(yǎng)老服務(wù)；②養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理室；③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與鄰近的醫(yī)療單位簽約合作,國(guó)內(nèi)部分地區(qū)研究顯示目前多以后兩種模式為主,然而對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平研究發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源投入、醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、管理能力、養(yǎng)老護(hù)理員服務(wù)能力等多方面存在不足,不能滿足被照護(hù)者需求[3-5]。如何探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中合理的醫(yī)療干預(yù)模式成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題。本研究基于上述背景,以西安市某護(hù)理院為例,通過(guò)疾病及失能狀態(tài)調(diào)查,尋找可行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療干預(yù)模式。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入西安市某護(hù)理院(老年專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層實(shí)踐基地)2018年1月至2020年10月,除去入院短時(shí)間內(nèi)死亡(終末期疾病臨終患者)及病案資料不完整的已出院被照護(hù)者,共計(jì)238例；2020年10月12日在院的被照護(hù)者共計(jì)127例。本研究已獲西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XJTUIAF2019LSK-223)。

1.2 研究方法 目前我國(guó)使用的照護(hù)階段劃分為：急性期照護(hù)、中期照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)及臨終照護(hù),其中急性期照護(hù)時(shí)間據(jù)病情而定,中期照護(hù)一般為2～6周,長(zhǎng)期照護(hù)一般大于6周并無(wú)固定期限,臨終照護(hù)無(wú)固定期限[6-7]。結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件,急性期被照護(hù)者主要來(lái)源于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性疾病住院治療后康復(fù)過(guò)渡群體,急診危重患者首診治療并不會(huì)選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu),故本研究將2周內(nèi)能出院者劃分為急性期照護(hù),2～6周出院者劃分為中期照護(hù),大于6周出院者劃分為長(zhǎng)期照護(hù),本研究未納入臨終照護(hù)。

從已出院被照護(hù)者的病案首頁(yè)收集年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷等一般資料。采用詢問(wèn)被照護(hù)者本人、管床醫(yī)師及護(hù)理員的方式,使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表MNA-SF及自理能力評(píng)估量表(Barthel指數(shù)),評(píng)估被照護(hù)者營(yíng)養(yǎng)及失能情況。

MNA-SF評(píng)定結(jié)果分3級(jí)：正常(12～14分)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(8～11分)、營(yíng)養(yǎng)不良(0～7分)。

Barthel指數(shù)評(píng)定結(jié)果：日常生活能力(ADL)評(píng)定能力的缺陷程度分級(jí)：0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25～45 分為嚴(yán)重功能缺陷：50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為ADL能自理。其中輕中度定義為半失能,嚴(yán)重及極嚴(yán)重功能缺陷定義為失能。

主要疾病定義為：統(tǒng)計(jì)所有被照護(hù)者患病率超過(guò)5%,且病歷明確診斷的疾病。而老年人患病率較高的前列腺增生、骨質(zhì)疏松等,因臨床未診斷或極少診斷,總的患病率未超過(guò)5%,故如前列腺增生、器質(zhì)性精神障礙、焦慮、抑郁等未包含在主要疾病統(tǒng)計(jì)范圍。

疾病診斷如下說(shuō)明：腦卒中包括：腦出血及腦梗死；心臟病包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心律失常等心臟相關(guān)疾病；器官功能不全包括：心力衰竭、腎功能不全、呼吸衰竭等；感染包括：肺部感染、泌尿系感染、慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)急性加重期及其他感染性疾??；骨折或骨折術(shù)后：指本次入院存在骨折或入院前因骨折手術(shù),目前尚處于骨折恢復(fù)期。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 已出院被照護(hù)者共計(jì)238例,年齡(81.4±8.6)歲；其中男性107例(44.96%),年齡(80.1±9.0)歲；女性131例(55.04%),年齡(82.5±8.2)歲；入住年齡女性較男性高,且男女年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.157,P=0.032)。

營(yíng)養(yǎng)與失能評(píng)估,共納入2020年10月12日在院被照護(hù)者127例,年齡(82.6±9.5)歲；其中男性占55例(43.31%),年齡(80.6±11.2)歲；女性72例(56.69%),年齡(84.2±7.7)歲。基于性別分組的在院被照護(hù)者年齡比較,仍然呈現(xiàn)為女性被照護(hù)者較男性多,年齡女性較男性高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.067,P=0.042)。

對(duì)已出院及在院被照護(hù)者的年齡,基于性別分組分別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(男性：t=1.199,P=0.263；女性：t=1.437,P=0.152)。比較已出院及在院被照護(hù)者的性別構(gòu)成比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.091,P=0.762)。故在院被照護(hù)者平均年齡及性別比例與已出院被照護(hù)者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩者年齡、性別特征一致。

2.2 被照護(hù)者照護(hù)類(lèi)型構(gòu)成情況 依據(jù)住院天數(shù)

劃分照護(hù)類(lèi)型,急性期照護(hù)(≤14 d)65例(27.31%),中期照護(hù)(15～42 d)52例(21.85%),長(zhǎng)期照護(hù)(≥43 d)121例(50.84%)。

2.3 不同性別所患主要疾病患病率比較 女性較男性在癡呆、心臟病患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 男女主要疾病患病率比較(例)

2.4 不同照護(hù)階段主要疾病患病率情況比較 不同的照護(hù)階段,短期照護(hù)階段感染性疾病患病率較其他階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,中期照護(hù)階段骨折或骨折術(shù)后較其他階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而長(zhǎng)期照護(hù)階段腦卒中、器官功能不全患病率較其他階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同照護(hù)階段主要疾病患病率比較(例)

2.5 在院被護(hù)理者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果 對(duì)在院被照護(hù)者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,提示具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良者81例(63.78%),其中正常46例(36.22%)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)60例(47.24%)及營(yíng)養(yǎng)不良21例(16.54%)。對(duì)在院被照護(hù)者進(jìn)行基于性別分組的營(yíng)養(yǎng)狀況比較,提示不同性別被照護(hù)者營(yíng)養(yǎng)狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.652,P=0.722)。

2.6 在院被護(hù)理者自理能力評(píng)估 在院被照護(hù)者中,自理者僅22例(17.32%),失能30例(23.62%)、半失能75例(59.06%)。對(duì)在院被照護(hù)者基于性別分組的失能情況比較,不同性別患者失能率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.190,P=0.91)。

2.7 對(duì)在院被護(hù)理者失能與營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析 見(jiàn)表3。

表3 在院被照護(hù)者失能與營(yíng)養(yǎng)分級(jí)關(guān)聯(lián)性分析(例)

3 討論

2000年我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后,人口老齡化程度不斷加深,老年人對(duì)生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求越發(fā)迫切,單純以生活照料的養(yǎng)老模式已滿足不了社會(huì)需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合充分整合“照料”和“醫(yī)療”兩方面的養(yǎng)老服務(wù),具有醫(yī)院和養(yǎng)老院的雙重功能,將老年人的健康管理和生活照料融為一體,是能提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的一種新型養(yǎng)老模式。

目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以多種形式存在,鄧潔對(duì)國(guó)內(nèi)陜西、寧夏、云南等多個(gè)區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié),指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要以三種形式存在：醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式、養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式、醫(yī)養(yǎng)合作模式[8],而以后兩種模式為主[9-11]。萬(wàn)和平等[12]對(duì)上海271家老年護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約模式的認(rèn)可程度調(diào)查,發(fā)現(xiàn)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置老年護(hù)理院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可率分別為87.60%和96.00%,對(duì)簽約合作服務(wù)模式的認(rèn)可率僅60.90%,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不認(rèn)同完全依賴簽約服務(wù),因此可以發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦者對(duì)于“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”模式的認(rèn)可度遠(yuǎn)高于醫(yī)養(yǎng)合作模式,故而“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”將是未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要方向。然而,多個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)研究提示因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理院,對(duì)房屋、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)的要求較高,建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本成為巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),僅適合具有較強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),同時(shí)“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”模式的醫(yī)療無(wú)法和專(zhuān)業(yè)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比,醫(yī)護(hù)人員水平良莠不齊,醫(yī)療服務(wù)不能滿足老人尤其是失能老人的需求[13-14]。故而能有效提高“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平,同時(shí)不明顯增加機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療干預(yù)模式,才能使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展得更好,更滿足養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展的需求。

本研究從護(hù)理院的被照護(hù)者不同照護(hù)階段疾病分布特點(diǎn)出發(fā),發(fā)現(xiàn)不同照護(hù)階段主要疾病中腦卒中、骨折或骨折術(shù)后、感染、器官功能不全患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,常見(jiàn)的高血壓、糖尿病、心臟病、慢阻肺、帕金森、癡呆等慢性疾病各照護(hù)階段患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中急性期照護(hù)階段感染性疾病患病率較其他階段高,中期照護(hù)階段骨折或骨折術(shù)后患病率較其他階段高,長(zhǎng)期照護(hù)階段腦卒中及器官功能不全患病率較其他階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這些患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的疾病是本照護(hù)階段的不穩(wěn)定因素,這些疾病的康復(fù)就可以使被照護(hù)者向康復(fù)轉(zhuǎn)變或長(zhǎng)期處于本照護(hù)階段,減少依賴程度的進(jìn)一步加重,因此在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人多種慢性病共存的情況下尋找導(dǎo)致失能和依賴程度變化的不穩(wěn)定因素并積極給予醫(yī)療干預(yù)處理是提高醫(yī)療水平的重點(diǎn),也是預(yù)防失能程度加重的重要途徑,然而處理這些突出疾病,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要有較高水平的醫(yī)療人才隊(duì)伍及運(yùn)營(yíng)成本,維持高水平的醫(yī)療還能否有足夠的資本投入及回報(bào),這正是養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平參差不齊的根本原因。

營(yíng)養(yǎng)和自理能力是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中影響被照護(hù)者功能狀態(tài)的重要因素。本研究結(jié)果提示護(hù)理院營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良被照護(hù)者比例達(dá)63.78%,失能比例為23.62%,雖然做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的被照護(hù)者及時(shí)進(jìn)行干預(yù),可促進(jìn)疾病康復(fù),維護(hù)老年人功能穩(wěn)定[15-17],但該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因運(yùn)營(yíng)成本尚不具備廣泛開(kāi)展個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持的條件。所以,在適當(dāng)時(shí)機(jī)專(zhuān)業(yè)老年科醫(yī)生介入,指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,對(duì)符合適應(yīng)證的被照護(hù)者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重要切入點(diǎn)之一。評(píng)估自理能力,對(duì)被照護(hù)者結(jié)合照護(hù)依賴程度及患病特點(diǎn),劃分以“養(yǎng)”或“醫(yī)”為干預(yù)重點(diǎn)人群,是決定后續(xù)合理分配醫(yī)療照護(hù)資源的有效方式。

老年人健康的標(biāo)準(zhǔn)是成功老齡化,也就是最大程度維護(hù)身心功能穩(wěn)定,并非單純的疾病治愈。通過(guò)我們的研究提示,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合被照護(hù)者患病特點(diǎn),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及自理能力評(píng)估與支持,劃分以“養(yǎng)”或“醫(yī)”分階段重點(diǎn)干預(yù)人群,合理有效地分配醫(yī)療照護(hù)資源,維護(hù)被照護(hù)者功能穩(wěn)定；在以護(hù)理院為代表的“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu),設(shè)立“老年專(zhuān)科醫(yī)師參與的疾病管理模式”可能成為有效提高醫(yī)療水平而不增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本的新醫(yī)療干預(yù)模式,其中老年科醫(yī)師指導(dǎo)篩查導(dǎo)致失能及功能狀態(tài)變化的不穩(wěn)定因素,并指導(dǎo)疾病管理,逆轉(zhuǎn)或維持當(dāng)前失能狀態(tài),最大程度維護(hù)功能穩(wěn)定。這樣的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式可能成為有效提高醫(yī)療水平而不增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本的新醫(yī)療干預(yù)模式。