帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯用于骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評估

王謀江，程翩翩，王鵬，陸平生，唐舉峰，楊小四

作者單位：1安慶市第二人民醫(yī)院，a藥劑科，b骨科，安徽 安慶246003；2安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部，安徽 安慶246003

疼痛是骨折術(shù)后常見臨床問題，是由于機體受到外界傷害性刺激，外周及中樞神經(jīng)興奮性增加而致，如果無法有效控制，會導(dǎo)致病人全身過度應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至?xí)斐蓹C體嚴(yán)重?fù)p傷，影響病人術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛往往采用阿片類藥物，但易導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響病人術(shù)后恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛提高了臨床鎮(zhèn)痛效果，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了病人的治療依從性。近年來有研究將非甾體類抗炎藥（NSAIDs）用于骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效降低了神經(jīng)元的敏感性，發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛效果，成為多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。本研究通過評價兩種不同NSAIDs（帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯）在骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，為臨床合理選擇鎮(zhèn)痛藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年6月在安慶市第二人民醫(yī)院骨科治療的骨折病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病或肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②病人術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物；③病人近3個月有NSAIDs用藥史；④病人術(shù)后使用多種鎮(zhèn)痛藥物；⑤存在凝血功能或精神障礙者；⑥既往有出血史或潰瘍病史；⑦合并慢性疼痛綜合征。本研究通過安慶市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批［2019倫審研第（6）號］。

1.2 方法

本研究采取回顧性方法，根據(jù)病人鎮(zhèn)痛藥物的使用將其分為氟比洛芬酯組和帕瑞昔布鈉組。帕瑞昔布鈉組：病人術(shù)后采用40 mg帕瑞昔布鈉注射液（南京正大天晴制藥有限公司，規(guī)格：40毫克/支，批號H20183465，批次191014，價格96.80元/支）鎮(zhèn)痛治療，靜脈滴注，一日1～2次。氟比洛芬酯組：病人術(shù)后采用50 mg氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，規(guī)格：50毫克/支，批號H20183054，批次51906222-1，價格62.10元/支）鎮(zhèn)痛治療，靜脈滴注，一日1～2次。采用個體化治療，兩組療程依據(jù)病人各自癥狀及疼痛評分而定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判定：采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組病人術(shù)后疼痛進(jìn)行評估，判定病人鎮(zhèn)痛效果。研究者根據(jù)病人的主觀感受進(jìn)行評分。觀察兩組病人用藥前及藥物鎮(zhèn)痛后12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分，記錄兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）費用占比：記錄和比較兩組病人使用鎮(zhèn)痛藥物的費用及鎮(zhèn)痛藥物占藥物治療總費用的占比。

2 結(jié)果

2.1 病人基本信息

本研究納入帕瑞昔布鈉組55例，氟比洛芬酯組45例，兩組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等基本信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組骨折病人基本信息比較

2.2 兩組病人VAS評分

兩組病人用藥前VSA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛治療后，VAS評分均下降，藥物治療12 h后，氟比洛芬酯組病人VAS評分明顯低于帕瑞昔布鈉組（

P

＜0.05），而治療24 h、48 h和72 h兩組VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），見表2。

表2 兩組骨折病人不同時間點VAS評分比較/（分，±s）

2.3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率

帕瑞昔布鈉組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率與氟比洛芬酯組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），見表3。

表3 兩組骨折病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例

2.4 兩組病人治療時間及費用

氟比洛芬酯組病人鎮(zhèn)痛藥物治療（3.80±1.28）d，較帕瑞昔布鈉組（4.56±2.04）d明顯縮短（

t

=-2.270，

P

=0.026）。氟比洛芬酯組鎮(zhèn)痛藥物總費用較帕瑞昔布鈉組明顯降低（

P

=0.001），而兩組藥物治療總費用及鎮(zhèn)痛藥物費用占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），見表4。

表4 兩組骨折病人治療費用比較/±s

3 討論

目前對于骨折術(shù)后的疼痛管理常用藥物為阿片類和NSAIDs，但各類藥物鎮(zhèn)痛效果差異，使得臨床在藥物選擇上存在較大分歧。周樹立等比較了地佐辛、帕瑞昔布鈉和曲馬多在創(chuàng)傷骨科的鎮(zhèn)痛效果，地佐辛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于帕瑞昔布鈉和曲馬多，但地佐辛為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可能會對機體產(chǎn)生呼吸、循環(huán)抑制，長時間使用可能會導(dǎo)致成癮。因此，選擇療效明確和安全性好的鎮(zhèn)痛藥物對于減輕病人術(shù)后疼痛，促進(jìn)患肢功能快速康復(fù)尤為重要。國內(nèi)有一些學(xué)者研究了氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉在骨科術(shù)后臨床應(yīng)用的效果及安全性。

帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯均為前體藥物。帕瑞昔布鈉靜脈注射后經(jīng)肝臟羧酸酯酶水解為活性代謝產(chǎn)物伐地昔布，選擇性作用于環(huán)氧合酶-2（COX-2），抑制中樞和外周前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎的功效。氟比洛芬酯為非選擇性COX抑制劑，以脂微球為載體，在藥效部位經(jīng)羧基二酯酶降解為氟比洛芬，減少前列腺素的合成，減輕神經(jīng)末梢對傷害性刺激的感受，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。由于氟比洛芬酯特殊的脂微球載藥系統(tǒng)，增加了藥物在藥效部位的靶向性和趨向性，延長了藥物的作用時間，增加了藥物的使用率。李敏等比較了氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，與帕瑞昔布鈉比較，采用氟比洛芬酯可有效降低病人術(shù)后疼痛，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（

P

＜0.05）。于前進(jìn)等認(rèn)為，帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛療效相似，但氟比洛芬酯導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)較為明顯?？禃苑嫉妊芯空J(rèn)為，帕瑞昔布鈉較氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛時間更長，安全性更好（

P

＜0.05）。Meta分析研究表明，帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性明顯優(yōu)于氟比洛芬酯（

P

＜0.05）。因此，對于氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛療效及安全性評價尚需進(jìn)一步論證。本研究發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯病人鎮(zhèn)痛治療的時間較帕瑞昔布鈉明顯縮短（

P

=0.026），術(shù)后治療12 h，氟比洛芬酯病人VAS評分明顯低于帕瑞昔布鈉組（

P

＜0.05），而治療24 h后，兩組病人疼痛評分未見明顯差別（

P

＞0.05），這可能與兩種藥物藥動學(xué)特性相關(guān)。相對于帕瑞昔布鈉30 min達(dá)血藥峰值，氟比洛芬酯靜脈注射后5～10 min即可達(dá)到。因此，氟比洛芬酯可以快速控制術(shù)后疼痛及炎性反應(yīng)。在安全性方面，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差別（

P

＞

0.05

），提示兩種藥物安全性相似。此外，氟比洛芬酯組鎮(zhèn)痛治療總費用低于帕瑞昔布鈉組（

P

=0.001）。

本研究提示，骨折術(shù)后使用氟比洛芬酯較帕瑞昔布鈉起效快，可以快速控制術(shù)后12 h內(nèi)疼痛，安全性相似，治療費用相對較低。當(dāng)然，由于本研究為回顧性研究，納入的樣本量有限，且沒有考慮病人合并癥、骨折嚴(yán)重程度對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥效的影響，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。研究顯示，鎮(zhèn)痛藥物不同給藥時機亦會影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。NSAIDs主要抑制前列腺素合成，而對于體內(nèi)已合成的前列腺素?zé)o影響。目前有學(xué)者倡導(dǎo)采用超前鎮(zhèn)痛方式，即在術(shù)前開始給藥，充分阻斷體內(nèi)前列腺素的合成，抑制炎性因子的釋放，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究可進(jìn)一步拓展，開展前瞻性臨床研究，探討鎮(zhèn)痛藥物的超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性的影響。