于亮，萬玉柱

(山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 濟(jì)南 250022)

鼻出血是最常見的耳鼻咽喉科急癥之一，在人群中的發(fā)生率高達(dá)60%，其中約1/10的患者會尋求醫(yī)療救治。鼻出血的患者約占急診科就診人數(shù)的1/200[1-2]?？焖?、準(zhǔn)確地定位鼻出血部位，對于耳鼻咽喉科醫(yī)生來說具有非常重要的意義和巨大的挑戰(zhàn)性。熟悉鼻腔動脈血管的分布特點(diǎn)，有利于鼻出血的治療，這對于鼻?？漆t(yī)生至關(guān)重要。本文主要對鼻出血的分類、鼻腔血供的分支來源、原發(fā)性鼻出血的常見部位與責(zé)任血管及其治療進(jìn)行綜述。

1 鼻出血的分類

按病因分類，分為原發(fā)性鼻出血(特發(fā)性或自發(fā)性)和繼發(fā)性鼻出血(病因明確)。臨床上鼻出血，多數(shù)是原發(fā)性鼻出血。根據(jù)出血部位的不同，以梨狀孔平面為界分為前部出血和后部出血。

2 鼻腔動脈血供

鼻腔血供非常豐富，其血液供應(yīng)主要由來自頸外動脈分支(上頜動脈和面動脈)和頸內(nèi)動脈分支(眼動脈)的多個吻合支組成。

2.1 鼻中隔的動脈供應(yīng)

鼻中隔后部和下部：蝶腭動脈是上頜動脈發(fā)出的分支之一，是鼻腔的主要供血動脈。蝶腭動脈經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，在翼腭窩內(nèi)主要分成鼻后中隔動脈(the posterior septal artery, PSA)和鼻后外側(cè)動脈(the posterior lateral nasal artery, PLNA)，分別供應(yīng)鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的血液。有文獻(xiàn)報道，PSA根據(jù)走行部位可分為3段：翼腭段、蝶竇段和鼻中隔段[3]。其中，翼腭段位于翼腭窩內(nèi)(當(dāng)?shù)駝用}作為主干進(jìn)入鼻腔時該段不存在)；蝶竇段從蝶腭孔出來，沿蝶竇前壁由外向內(nèi)走行，該段有時不明顯，走行過程中發(fā)出上鼻甲分支和蝶竇口黏膜支，但是解剖發(fā)現(xiàn)有71%的尸頭出現(xiàn)上鼻甲支，供應(yīng)上鼻甲。在蝶竇段，86%的尸頭解剖中出現(xiàn)蝶竇口的黏膜支，開放蝶竇時，蝶竇前壁出血的責(zé)任血管在蝶竇口內(nèi)側(cè)或側(cè)壁分叉成兩條平行的分支；兩條分支在鼻中隔上從后向前走行，稱為PSA鼻中隔段。PSA鼻中隔段又分為上支、中支和下支。上支(有時缺如，缺失率29%)與篩后動脈(the posterior ethmoid artery, PEA)形成吻合，供應(yīng)鼻中隔后上部血供；中支由后向前與篩前動脈(the anterior ethmoid artery, AEA)和上唇動脈鼻中隔支形成吻合，供應(yīng)鼻中隔后上部血供[4]；下支最為粗大，稱為鼻腭動脈，該動脈在鼻中隔面由后向前下走行，在切牙管處與腭大動脈吻合，供應(yīng)鼻中隔后下部的血供[5]。

鼻中隔前部和上部：眼動脈出眼眶后分出篩前動脈(anterior ethmoid artery, AEA)，篩中動脈(middle ethmoid artery, MEA)和篩后動脈(posterior ethmoid artery, PEA)，MEA可出現(xiàn)缺失情況。AEA、PEA供應(yīng)鼻中隔頂端約1/3血供。

鼻中隔前下部分：鼻中隔前下區(qū)動脈血供豐富，有文獻(xiàn)報道，面動脈分支-上唇動脈和腭大動脈主要供應(yīng)鼻中隔前部和下部的血供[6]，這些血管在鼻中隔前下區(qū)交織融合形成血管網(wǎng)，稱為Little區(qū)。該區(qū)也是鼻腔出血最常見的部位。

2.2 鼻腔外側(cè)壁的動脈供應(yīng)

蝶腭動脈外側(cè)支分支-PLNA，是鼻腔外側(cè)壁的主要供血動脈，沿鼻腔外側(cè)壁前行，分布于鼻腔外側(cè)壁的鼻甲與鼻道。PLNA向前下走行，在中鼻甲后端分出下鼻甲動脈、中鼻甲動脈，少數(shù)有上鼻甲動脈分支。其中,上鼻甲動脈分支向上進(jìn)入上鼻甲，上鼻甲血供，通常由蝶腭動脈在蝶竇口周圍發(fā)出的分支供應(yīng)；中鼻甲支在中鼻甲的后端進(jìn)入中鼻甲，并在中鼻甲內(nèi)側(cè)的黏膜下沿中鼻甲的下緣向前走行。下鼻甲支在中鼻甲動脈分支的下方發(fā)出，在中鼻道后端向前向下走行，一般分成兩支，一支沿下鼻甲根部向前走行，另一支沿下鼻甲游離緣向前走行，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其分支的部位有所不同，一部分人群在接近下鼻甲部位分出兩支，一部分人群在中鼻甲后端由PLNA直接分出兩支。外側(cè)支以及鼻前外側(cè)動脈(面動脈分支)，供應(yīng)鼻前外側(cè)壁、中鼻甲前端和下鼻甲前端[6]。

3 鼻腔常見出血部位及供給血管

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，且鼻出血多為急診，遵循“急治其標(biāo)，緩治其本”的原則，快速、準(zhǔn)確的定位出血部位對于耳鼻咽喉科醫(yī)生來說具有非常重要的意義和巨大的挑戰(zhàn)性。約90%的鼻出血發(fā)生在鼻中隔前部[1-2]，又稱為前鼻出血[7]。最常見的前鼻出血發(fā)生在血供豐富的鼻中隔Little區(qū)[8]。后鼻出血，通常發(fā)生在鼻中隔或鼻腔外側(cè)壁，其供給血管主要起源于上頜動脈及其分支蝶腭動脈和腭降動脈等的分支[9]。由于后鼻出血止血較困難，因此，區(qū)分前鼻出血和后鼻出血，明確其相應(yīng)的供給血管，對于鼻出血的治療大有裨益。下面概述常見的鼻出血部位及其供給血管(表1)。

表1 常見出血部位及供給血管

4 原發(fā)性鼻出血的治療

4.1 常規(guī)治療

鼻出血的治療原則，包括生命體征的維護(hù)，選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒ㄒ约搬槍Τ鲅膶ΠY治療。原發(fā)性鼻出血處理的基本原則：排除繼發(fā)性鼻出血，包括凝血功能障礙、心血管疾病、急性傳染病、內(nèi)分泌疾病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、鼻腔鼻竇惡性腫瘤放療史、手術(shù)史及頜面外傷史等。首選“第一線”治療，包括鼻腔直接壓迫、鼻腔局部用藥(包括血管收縮劑)、化學(xué)藥品燒灼或鼻腔填塞(包括可吸收和不可吸收的材料)[13-15]。美國一項研究發(fā)現(xiàn)急診科就診的患者中，約19.7%的患者采用鼻腔填塞，52%的患者在鼻腔填塞同時行鼻腔燒灼，約41%的患者采用了前鼻孔填塞，7%的患者行前后鼻填塞[16]。盡管局部血管收縮劑和前鼻孔填塞的使用已被接受并廣泛使用，但對于局部血管收縮藥物的選擇、鼻腔填塞的方式、填塞材料的選擇、填塞時間以及術(shù)后的管理等問題依然不統(tǒng)一[17]。此外，止血劑的使用，例如抗纖溶劑,可提供控制鼻腔出血的其他選擇。

隨著內(nèi)鏡的發(fā)展及耳鼻咽喉醫(yī)生內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高，提倡鼻內(nèi)鏡下出血點(diǎn)的探查及尋找，盡可能避免前鼻鏡下鼻腔盲目填塞，給患者帶來巨大痛苦。鼻內(nèi)鏡下對于鼻中隔前端出血可以行化學(xué)燒灼、雙極電凝等止血，對于常見后部鼻出血，行雙極電凝止血。不能找到的原發(fā)性鼻出血部位，行鼻內(nèi)鏡下患側(cè)蝶腭動脈電凝術(shù)止血。

4.2 蝶腭動脈電凝術(shù)

鼻出血通過常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查不能準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)時，臨床醫(yī)生經(jīng)常采用凡士林或碘仿紗條填塞的方法暫時止血。但在抽取紗條時可能引起再次出血，常需再次行鼻腔填塞術(shù)。鼻腔填塞，除了較高的復(fù)發(fā)率以及給患者帶來巨大的痛苦外，還有發(fā)生一定并發(fā)癥的風(fēng)險(尤其是老年人)，如：心動過緩、鼻塞不暢導(dǎo)致缺氧、填塞物脫落后墜導(dǎo)致危及生命的上氣道阻塞[18]。2015年，鼻出血診斷及治療指南(草案)[19]指出，對于經(jīng)內(nèi)鏡檢查出血部位不明或經(jīng)鼻腔填塞后出血仍不能控制時，應(yīng)根據(jù)血管分布和可疑出血部位考慮進(jìn)行相應(yīng)的血管電凝(結(jié)扎)術(shù)。由于蝶腭動脈供應(yīng)包括鼻腔外側(cè)壁的上、中、下鼻甲以及鼻中隔的后下半部分在內(nèi)的鼻腔黏膜面積90%的血供[15-20]，研究表明鼻腔后部出血多由蝶腭動脈引起[20]。我們研究報道：47例原發(fā)性鼻出血部位不明確時，行患側(cè)鼻腔蝶腭動脈電凝止血的有效率達(dá)97.9%[21]。因此，蝶腭動脈是治療頑固性鼻出血的首選“靶血管”。頑固性鼻出血是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查中沒有發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，而且經(jīng)規(guī)范的前、后鼻孔填塞仍然未能控制的反復(fù)鼻出血。其特點(diǎn)為：出血多來自鼻腔后端,且出血部位不明確,經(jīng)處理后仍反復(fù)發(fā)作。 臨床中準(zhǔn)確辨認(rèn)和電凝(結(jié)扎)蝶腭動脈是鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈電凝(結(jié)扎)術(shù)治療頑固性鼻出血成功的關(guān)鍵。嚴(yán)重鼻出血患者提倡盡早行蝶腭動脈結(jié)扎，可以改善預(yù)后并降低成本[22]。雖然蝶腭動脈電凝(結(jié)扎)術(shù)治療頑固性鼻出血的療效確切，但是其仍存在一定的并發(fā)癥，有研究指出蝶腭動脈電凝(結(jié)扎)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高低不一，大約為0%～53%[23]，蝶腭動脈電凝(結(jié)扎)術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥包括鼻塞、鼻結(jié)痂及粘連，牙齒、硬腭、上唇皮膚麻木感及急性鼻竇炎等[21, 23]。此外，還有蝶腭動脈電凝(結(jié)扎)術(shù)后，下鼻甲黏膜壞死的個案報道[24]。

4.3 其他治療方法

目前，其他治療原發(fā)性鼻出血的方法,包括血管栓塞、頸外動脈結(jié)扎、上頜動脈結(jié)扎等方式，使用比較少。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，介入放射學(xué)的使用有所增加，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞技術(shù)在難治性鼻出血中獲得大量的運(yùn)用，尤其對鼻腔鼻竇腫瘤放療后鼻出血，基本成為主要的治療方案[17]。2015年，鼻出血診斷及治療指南(草案)指出，血管栓塞可用于頑固性鼻出血的診斷與治療[19]，如通過有效的反復(fù)前后鼻孔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者及假性動脈瘤破裂者。有文獻(xiàn)報道，動脈栓塞術(shù)對于難治性鼻出血的治療效果明顯，止血率達(dá)71%～100%[25]。Brzegowy等[26]對36例難治性鼻出血患者進(jìn)行治療，35例栓塞頸外動脈分支，1例栓塞頸外動脈，早期全部成功，后期5例復(fù)發(fā)，再次血管栓塞或手術(shù)止血，痊愈無并發(fā)癥。目前認(rèn)為采用選擇性動脈造影(the digital subtraction angiography，DSA)和栓塞技術(shù)，對于明確出血的供血血管，方法簡便，止血效果好，恢復(fù)快。對嚴(yán)重的難治性鼻出血，尤其是在鼻腔放療后頸內(nèi)動脈的假性動脈瘤患者，射頻、微波、電凝等方法處理難以有效，反復(fù)填塞易加重出血的情況下，使用血管栓塞技術(shù)是更加快捷安全的辦法。栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥有中樞性及周圍性面癱、頭痛等, 可能與栓塞后局部缺血有關(guān)。

綜上所述，熟悉鼻腔動脈血管的分布特點(diǎn)，掌握原發(fā)性鼻出血的常見部位，有利于鼻出血的治療。明確常見原發(fā)性出血部位及供給血管對于鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)、有效快速處理原發(fā)性鼻出血具有重要意義。