汪太松，邢 巖，喬文禮，趙晉華

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200080

1 資 料

患者，女性，76歲，反復(fù)低熱伴乏力1年余，抗炎治療后發(fā)熱可緩解。后因捫及左頸部淋巴結(jié)腫大到醫(yī)院就診。2019年11月18日，行左頸部淋巴結(jié)穿刺，細(xì)胞學(xué)檢查不排除朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）可能，建議活檢。1個月后在同一醫(yī)院再次行左頸部淋巴結(jié)穿刺，病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肯定的腫瘤證據(jù)，但患者低熱及乏力癥狀仍反復(fù)發(fā)作。2020年8月8日，行18F-FDG 正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/計算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）檢查以協(xié)助診斷，結(jié)果示大腦鐮旁、右枕葉、小腦、中腦旁腦膜多發(fā)結(jié)節(jié)，左頜下、左內(nèi)乳、肝門區(qū)、肝胃韌帶、腹膜后、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)（部分腫大），巨脾，全身多發(fā)骨病灶，右豎脊肌、左腹外斜肌、右臀部肌間隙結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝不同程度增高，考慮惡性病變。2020年8月10日，頸部彩色多普勒超聲檢查示左側(cè)頜下區(qū)實(shí)性結(jié)節(jié)，較大（14.6 mm×11.3 mm）。2020年8月10日，第三次行左頸部淋巴結(jié)穿刺，病理學(xué)檢查示霍奇金淋巴瘤不能除外。2020年8月18日，行左頸部淋巴結(jié)清掃活檢術(shù)，病理學(xué)檢查示羅薩伊-多爾夫曼病（Rosai-dorfman Disease，RDD）。免疫組織化學(xué)染色：CD3（部分+），CD20（部分+），CD23（-），Cyclin D1（部分+），Mum（漿細(xì)胞+），p53（極少+），CD138（部分+），CD68（+），CD163（+），IgG（部分漿細(xì)胞+），IgG4（少數(shù)漿細(xì)胞+），CD1a（-），PAX-5（部分+），S-100（+）。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、CRP、D-二聚體、免疫指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物未見異常。

2 討 論

R D D又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。╯inus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種罕見的淋巴組織細(xì)胞增生性疾?。?］，Destombes［2］在1965年首先報道，Rosai等［3］在1969年正式對其命名。國際組織細(xì)胞協(xié)會（Histiocyte Society，HS）在1987年將RDD歸類為非LCH。2016年HS將其分為R組和C組，R組包括家族性RDD、散發(fā)性RDD，以及其他非皮膚、非朗格漢斯細(xì)胞型組織細(xì)胞病；C組為皮膚型組織細(xì)胞病［4］。RDD常見的臨床表現(xiàn)為無痛性頸部淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱、體重減輕和盜汗。主要發(fā)病人群為兒童和青年，平均年齡約20.6歲。地域上以非洲多見，男女比例約為1.4∶1.0［5］。40%的患者可見結(jié)外累及，單純發(fā)生結(jié)外病變的非常罕見。常見結(jié)外發(fā)病部位為皮膚、鼻腔、骨骼、眼部組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。骨骼病變在X線片上表現(xiàn)為清楚的邊緣硬化的溶骨性病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變常累及硬腦膜，臨床上易誤診為腦膜瘤［6-9］。實(shí)驗室檢查：可出現(xiàn)血沉升高、白細(xì)胞增多、高γ球蛋白血癥和自身免疫性溶血性貧血。病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或不全破壞，淋巴濾泡消失。突出形態(tài)為淋巴竇明顯擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿組織細(xì)胞及少量小淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。組織細(xì)胞有明顯吞噬現(xiàn)象，吞噬淋巴細(xì)胞（噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象）、紅細(xì)胞、脂質(zhì)（泡沫細(xì)胞），組織細(xì)胞分化成熟，核分裂象罕見。免疫組織化學(xué)特點(diǎn)為S-100蛋白呈強(qiáng)陽性，CD1a陰性。

圖1 RDD 18F-FDG PET/CT圖像

RDD最需要和LCH進(jìn)行鑒別。RDD免疫組織化學(xué)S-100蛋白陽性，CD1a陰性，而LCH為S-100蛋白陽性或陰性，CD1a陽性。其他如RDD在H-E染色時缺乏嗜酸性浸潤特點(diǎn)等也有助于鑒別。結(jié)內(nèi)型RDD還需要同竇組織細(xì)胞增生癥、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、惡性黑素瘤等鑒別。近年來發(fā)現(xiàn)的一種名為IgG4相關(guān)性疾病和RDD有相似的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，但病變組織中有大量的IgG4陽性細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為兩種疾病同時存在可能［10］。

本例患者以發(fā)熱、乏力起病，繼而出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，臨床懷疑惡性腫瘤，多次淋巴結(jié)穿刺診斷不明確，行18F-FDG PET/CT協(xié)助診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)組織器官病變，考慮血液系統(tǒng)疾病，淋巴瘤可能。但顱內(nèi)病變和硬腦膜關(guān)系密切，周圍組織水腫不明顯；骨骼病變有輕度的骨質(zhì)破壞，累及范圍呈散在分布；這些征象與淋巴瘤常見表現(xiàn)不符。目前影像學(xué)方法在RDD診斷和療效評估中的作用還沒有明確。

Mahajan等［11］分析了27例RDD患者的18F-FDG PET/CT結(jié)果，81.5%（22/27）的患者有結(jié)外病灶，最常見的累及部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（7/22）和骨骼（9/22）；24例患者18F-FDG PET/CT顯像陽性，幾乎所有病灶葡萄糖代謝均增高；同CT或MRI相比，18F-FDG PET/CT可發(fā)現(xiàn)更多的病灶；通過18F-FDG PET/CT顯像，40.7%（11/27）的患者改變了治療方案。該研究認(rèn)為18F-FDG PET/CT在確定RDD患者的病變范圍和優(yōu)化治療方案方面有較高的價值。

本研究結(jié)果表明全身18F-FDG PET/CT顯像非常適合用于全面評估RDD患者的病情，在結(jié)外病灶的探測方面具有特別的優(yōu)勢，推薦將PET/CT檢查作為RDD疾病相關(guān)研究的工具。