糖皮質(zhì)激素成功救治急性肝衰竭1例

劉玉 鄒穎 張正國(guó) 郭紅英 梅雪 王介非 錢(qián)志平

患者，男，32歲，主訴“乏力、腹脹1周，反應(yīng)遲鈍1 d”于2020年4月24日入院。入院前1周內(nèi)患者每日飲白酒八倆，多次出現(xiàn)醉酒，有乏力、腹脹癥狀，入院前1天早晨患者服用江西山上采的古藤煮水(古藤放置多年)，中午出現(xiàn)頭暈不適，自以為感冒服用兩種感冒藥物，下午出現(xiàn)腹痛、反應(yīng)遲鈍、淡漠懶言，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查生化指標(biāo)：ALT>3 750 U/L，AST>3 750 U/L，TB 56.8 μmol/L，DB 14.2 μmol/L，Alb 41.1 g/L，肌酐105 μmol/L。PT：39.4 s，INR 3.65。血常規(guī)：WBC 14.19×109/L，N% 91.1%，HB 147 g/L，RBC 4.34×1012/L。胸部CT、下腹部CT：胸部CT未見(jiàn)明顯異常，兩腎小結(jié)石，兩側(cè)腎周炎性滲出，左腎低密度灶，右腎錯(cuò)構(gòu)瘤，脂肪肝?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我院就診，門(mén)診擬“急性肝衰竭 慢性乙型病毒性肝炎 酒精性肝炎 藥物性肝炎可能 腎功能不全”收入院。

既往體健，乙肝病毒攜帶病史16年，既往定期檢查，肝功能均保持正常，未抗病毒治療，父親患有慢性乙型肝炎。否認(rèn)高血壓、糖尿病等內(nèi)科慢性病病史，否認(rèn)遺傳性疾病等特殊疾病家族史。否認(rèn)吸煙史，既往飲酒史8年，每周4～5次，每次白酒半斤。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓145/98 mmHg。神志欠清，精神差，反應(yīng)遲鈍，對(duì)答基本切題，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，全身皮膚鞏膜黃染，心肺未聞及異常，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陽(yáng)性，撲翼樣震顫可疑陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。入院后檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能見(jiàn)表1，ALT 11 246.00 IU/L，高達(dá)參考值上限的225倍，AST 20 253.00 IU/L，高達(dá)參考值上限的506倍。血氨102 μmol/L，甲胎白9.17 ng/mL，HBV DNA 1.27×104IU/mL，排除丙、甲、戊、丁嗜肝病毒、HIV、梅毒、巨細(xì)胞及EB病毒感染，肝病自身抗體、血清銅藍(lán)蛋白、IgG4均未見(jiàn)異常。腹部B超顯示：肝臟彈性值：14.5 kPa，膽囊炎，腹腔少量積液，雙腎低密度灶-AML及囊腫可能。胸部CT：兩側(cè)胸腔少量積液伴兩肺少許炎癥；右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)。診斷符合急性肝衰竭、腎功能不全。給予富馬酸丙酚替諾福韋片25 mg隔日一次抗病毒，復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽、復(fù)合輔酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乙酰半胱氨酸、烏司他丁、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等藥物保肝、退黃、降血氨、抗炎治療，頭孢曲松鈉抗感染治療，并應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療1周，用量詳見(jiàn)表1。同時(shí)給予利尿、護(hù)胃抑酸、人血白蛋白支持等輔助治療。后患者癥狀、肝功能、凝血功能指標(biāo)穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，甲胎蛋白最高升至341.40 ng/mL。激素使用的前三天見(jiàn)醉酒貌，激素使用全程見(jiàn)指末血糖偏高，未見(jiàn)感染、呃逆、痤瘡、皮疹等不良反應(yīng)。但腎功能惡化后又逐步恢復(fù)，病程中肌酐一度上升至308.37 μmol/L，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，病程中始終存在血壓偏高的情況。住院治療25 d后出院，出院前肌酐185.99 μmol/L，HBV DNA陰轉(zhuǎn)，給予抗病毒、保肝、保腎口服藥物，囑1周后門(mén)診隨訪(fǎng)。

表1 治療過(guò)程中激素用量和各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

討論急性肝衰竭(ALF)是一種由多種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞功能迅速喪失的臨床危急重癥，病因包括藥物、肝炎病毒、酒精、休克、自身免疫系統(tǒng)異常等。在肝衰竭早期甚至肝衰竭前期，準(zhǔn)確判斷患者的免疫狀態(tài)，給予糖皮質(zhì)激素治療，發(fā)揮其免疫抑制作用，可遏制肝衰竭的細(xì)胞因子風(fēng)暴，延緩疾病進(jìn)展。本例系急性暴發(fā)性肝衰竭，ALT、AST均飆升，肌酐上升，病因復(fù)雜，把握恰當(dāng)時(shí)機(jī)給予適量糖皮質(zhì)激素，患者最終得以成功救治。

本病例以全身乏力、消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，并出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、淡漠懶言及肝酶飆升、嚴(yán)重凝血功能障礙等急性肝衰竭表現(xiàn)。入院后非乙型病毒性肝炎病毒標(biāo)志物、肝病自身抗體、銅藍(lán)蛋白、IgG4等肝病相關(guān)檢測(cè)均未見(jiàn)異常。本病例特點(diǎn)：(1)中年男性，起病急，肝酶飆升，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，激素治療后效果顯著，遏制病情進(jìn)展，避免肝移植；(2)病因復(fù)雜，包括HBV激活、酒精、中草藥、對(duì)乙酰氨基酚；(3)合并腎功能不全，病程中存在血壓偏高的情況，但未出現(xiàn)少尿癥狀。

目前糖皮質(zhì)激素被用于多種過(guò)度免疫和炎癥反應(yīng)的肝臟疾病，例如：肝衰竭、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。重癥酒精性肝炎和自身免疫性肝病的激素治療被列為一線(xiàn)治療方案。激素作為一把“雙刃劍”，把控其臨床適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、劑量是最終救治成功的關(guān)鍵點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，糖皮質(zhì)激素能更有效地降低HBV相關(guān)性慢加急性肝衰竭患者總膽紅素水平，顯著降低住院病死率和腹水發(fā)生率[1]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，慢性重度乙型肝炎急性加重期患者早期并短期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素并結(jié)合常規(guī)治療，可顯著降低進(jìn)展為肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[2]。東京的一項(xiàng)研究顯示，在HBV相關(guān)急性肝衰竭發(fā)病早期，給予皮質(zhì)類(lèi)固醇和核苷類(lèi)似物聯(lián)合治療，可快速抑制炎癥反應(yīng)，使肝功能迅速恢復(fù)，降低病死率[3]。Zhang等[4]研究提示，激素治療能有效改善肝衰竭前期患者的肝功能，提高生存率，降低住院率。Aday等[5]研究顯示對(duì)于急性重癥酒精性肝炎，糖皮質(zhì)激素治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是降低患者短期死亡率的有效治療方案。一項(xiàng)回顧性研究顯示，激素治療自身免疫性肝炎誘導(dǎo)的急性肝衰竭可能改善預(yù)后[6]。最近一項(xiàng)研究強(qiáng)烈推薦短期使用糖皮質(zhì)激素治療伴高膽紅素血癥重度藥物性肝損傷患者[7]。急性肝衰竭的發(fā)病目前認(rèn)為以“炎癥因子風(fēng)暴”為觸發(fā)因素，同時(shí)存在免疫損傷打擊。研究顯示，糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥和免疫反應(yīng)有雙向調(diào)節(jié)作用。由于肝衰竭病理生理學(xué)的復(fù)雜性，迫切需要探索肝衰竭患者不同病因、不同臨床分期的免疫學(xué)特征，這是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的可行性和安全性的先決條件。糖皮質(zhì)激素在免疫與炎癥方面發(fā)揮作用的機(jī)制以及糖皮質(zhì)激素受體等問(wèn)題仍需大量基礎(chǔ)試驗(yàn)進(jìn)一步明確。肝衰竭患者病情復(fù)雜多變，激素使用尚未有明確路徑可循，所以仍需大樣本、多中心的臨床和基礎(chǔ)研究支持。

糖皮質(zhì)激素因其抗炎和免疫抑制作用，臨床應(yīng)用常常事半功倍。但因長(zhǎng)期或大劑量使用造成的不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中面臨很大爭(zhēng)議。建議對(duì)于肝衰竭患者，應(yīng)個(gè)體化用藥，在綜合治療的基礎(chǔ)上把握適應(yīng)證，在炎癥風(fēng)暴和免疫損傷的早期采用有效劑量激素治療，密切關(guān)注激素不良反應(yīng)，可提高治愈率和改善預(yù)后。