淺談定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理中醫(yī)保患之間的矛盾及對(duì)策

王改霞 孫靜

摘要：我國(guó)在對(duì)醫(yī)保進(jìn)行創(chuàng)新改革后，各地區(qū)根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)水平情況，在最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策背景之下，參保人員在相關(guān)醫(yī)療待遇方面有了顯著提高。面對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)人員疾速擴(kuò)增及醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的高度發(fā)展，并隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系的日漸完善，醫(yī)院作為醫(yī)保體系的主要載體，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者共處于其間，三者相互制約又彼此相依，是既對(duì)立又同一的關(guān)系。但只有在有著主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院方確切落實(shí)醫(yī)保政策，才能保證參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，對(duì)其進(jìn)行合理的服務(wù)。所以，在定點(diǎn)醫(yī)院中應(yīng)該采取什么樣的對(duì)策，使得醫(yī)保患三者相處和諧。本文爭(zhēng)對(duì)此問進(jìn)行探究和分析。

關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)院;醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)保機(jī)構(gòu)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)保政策的改革和完善，我國(guó)醫(yī)保制度的范圍從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村的全方位覆蓋，在為解決廣大人民群眾看病貴、看病難的問題上提供了不少幫助。但在醫(yī)保運(yùn)營(yíng)體系中，與醫(yī)保政策落實(shí)息息相關(guān)的三方——醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者（參保人員）——之間還存在一定的矛盾。

一、醫(yī)?；贾g的矛盾

即便是在現(xiàn)如今醫(yī)保政策廣覆蓋率下，仍有一些尚未完善、且在改進(jìn)的地方。由于信息接觸不及時(shí)、信息收獲渠道的差異，醫(yī)?；贾g會(huì)由于此類不太對(duì)等的方面而產(chǎn)生本可以避免的沖突與矛盾。隨著數(shù)字化生活的普及，自媒體的運(yùn)營(yíng)蒸蒸日上，醫(yī)患關(guān)系的問題越來越受到輿論的推聳。這一系列問題也給醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行帶來一定的負(fù)面影響，從而產(chǎn)生不必要的問題。

1.1醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療過程中服務(wù)無限性的矛盾

醫(yī)保政策改革的根本目的是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，在服務(wù)患者的同時(shí)也要控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的過于快速的增長(zhǎng)趨勢(shì)。因?yàn)獒t(yī)?；鹗怯邢薜?，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須采取一定的有效措施保證基金的安全和運(yùn)營(yíng)，但在實(shí)際操作中醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用由疾病本身來決定，其中的需求往往是無限的，也會(huì)造成醫(yī)療資源的冗積。醫(yī)保機(jī)構(gòu)介于醫(yī)院與患者之間，為防止部分定點(diǎn)醫(yī)院為了生存和發(fā)展迎合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，從中獲取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，向患者提供過多的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療費(fèi)用的非理性抬升。醫(yī)保機(jī)構(gòu)理應(yīng)加大加重對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管力度和協(xié)議指標(biāo)控制，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。[1]

1.2醫(yī)保政策運(yùn)行過程中信息接觸層面差異現(xiàn)象

醫(yī)患之間的信息接收不對(duì)稱往往會(huì)加重其已生成的矛盾。醫(yī)療保險(xiǎn)一般是指代基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者參保人因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失從而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。其報(bào)銷額度有限，報(bào)銷比例也是有著嚴(yán)苛的規(guī)定，報(bào)銷的項(xiàng)目也是保障最基本的利益。不是所有的疾病產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)都由醫(yī)保報(bào)銷，也不是所有的項(xiàng)目都全部報(bào)銷，且存在由于經(jīng)濟(jì)水平引起的地區(qū)差異。相對(duì)來說培育一個(gè)醫(yī)生需要更長(zhǎng)的時(shí)間和更高的成本，并且在就業(yè)過程中醫(yī)療知識(shí)、技術(shù)的更新也需要醫(yī)生及時(shí)地學(xué)習(xí)和掌握。醫(yī)療的目的是為人類的健康服務(wù)，所以需要專業(yè)性很強(qiáng)的知識(shí)儲(chǔ)備?；颊咭话愣既狈︶t(yī)療常識(shí)，對(duì)其病情及醫(yī)療保險(xiǎn)的了解程度遠(yuǎn)不如醫(yī)生。由于掛號(hào)及門診環(huán)節(jié)的存在，大大打擊了醫(yī)患之間溝通的渠道。且由于每一個(gè)患者其自身的知識(shí)架構(gòu)、體系不一樣對(duì)于醫(yī)院提供的消息也不能完全了解并消化。醫(yī)患關(guān)系也是輿論中經(jīng)常探討的議題，引人深思的同時(shí)又會(huì)觸發(fā)更多的社會(huì)不良性事件。所以對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度不甚了解的患者參保人在報(bào)銷過程中會(huì)產(chǎn)生一定的疑問，糾其醫(yī)院方問題，矛盾就產(chǎn)生了。

1.3醫(yī)院內(nèi)部的矛盾問題

醫(yī)保政策的實(shí)施與醫(yī)院的醫(yī)保管理不無關(guān)系，然而在實(shí)際過程中醫(yī)保政策培訓(xùn)卻難以做到人人過關(guān)。醫(yī)保工作的政策性很強(qiáng)，但凡涉及到醫(yī)療過程方面，所有的醫(yī)務(wù)人員需要熟練掌握并執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)務(wù)人員的疏忽導(dǎo)致病人的不滿、醫(yī)保質(zhì)量的不過關(guān)、醫(yī)保部門受罰等。且醫(yī)保管理中涉及到的科室眾多，例如財(cái)務(wù)、藥劑、醫(yī)療等等，互相配合的不好協(xié)調(diào)不到位也容易造成醫(yī)保政策的難以落實(shí)。

二、醫(yī)?；贾g矛盾的對(duì)策

面對(duì)一系列醫(yī)?；贾g的矛盾，揭露了醫(yī)保工作在落實(shí)的過程中遇到的重重困難。但只要三方積極配合，尤其是醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)保工作的管理，真正做到取之于民用之于民，才是醫(yī)保政策出臺(tái)的最主要目的。

2.1領(lǐng)導(dǎo)層面重視并落實(shí)醫(yī)保工作，健全制度，規(guī)范醫(yī)保管理

鑒于醫(yī)保事業(yè)這樣一個(gè)新生代事物，制度的完善需要時(shí)間和大眾的耐心。與此同時(shí)也與院方醫(yī)保機(jī)構(gòu)方的大力管理密不可分。為了醫(yī)保工作在實(shí)際工作中能有更好的上行下效，管理的規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，要建立層層管理的縱向組織體系。形成院長(zhǎng)到主管醫(yī)保工作的副院長(zhǎng)，到醫(yī)保辦，到臨床科室的醫(yī)保管理體系。與此對(duì)應(yīng)的也要建立橫向的協(xié)調(diào)管理體系，構(gòu)建各個(gè)與醫(yī)保工作相關(guān)的科室譬如醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、護(hù)理部等等全心全力加入到配合醫(yī)保工作的醫(yī)保管理體系中。醫(yī)保制度的監(jiān)管問題也很重要，要建立相關(guān)的監(jiān)管、審核部門，定時(shí)考核并及時(shí)反饋到領(lǐng)導(dǎo)層面。有專職的審核人員對(duì)醫(yī)保工作中最重要的的——醫(yī)療費(fèi)用——的管控是整個(gè)管理工作的重中之重。并做到費(fèi)用數(shù)據(jù)透明化，讓患者了解治療進(jìn)度的同時(shí)也明晰費(fèi)用報(bào)銷程度。

2.2重視醫(yī)患信息不對(duì)稱現(xiàn)象，積極做好相關(guān)措施

醫(yī)院管理在做好對(duì)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)、努力做到人人過關(guān)的同時(shí)也要注意將培訓(xùn)所得用更加通俗易懂的方式告訴參保人，并保持其專業(yè)性。掛號(hào)以及門診之間信息錯(cuò)開容易產(chǎn)生不必要的誤會(huì)，理應(yīng)改良醫(yī)院現(xiàn)有的叫號(hào)系統(tǒng)，[2]實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通零距離，大大消解患者因數(shù)據(jù)不明溝通不利而產(chǎn)生的誤會(huì)。與此同時(shí)針對(duì)性地提供醫(yī)保政策的科普小知識(shí)，利用當(dāng)下熱門的自媒體，做到真正的普羅大眾，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感。

2.3加強(qiáng)科室間的配合，幫助醫(yī)保工作的有效實(shí)施

不僅僅是醫(yī)保辦事處需要堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)保政策，作為醫(yī)院的工作人員都得具備這種意識(shí)。管理層面的引導(dǎo)教育不可或缺之外，也要積極將醫(yī)保辦同其他科室聯(lián)系起來，和信息科、藥劑科財(cái)務(wù)處等科室相互扶持。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)行規(guī)范化管理，將醫(yī)保管理工作貫穿在整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)中去。對(duì)于醫(yī)?；鸬墓芾?，在檢查濫用藥物的問題上用最嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)要求管理組的工作人員，定期檢查定時(shí)上報(bào)，堅(jiān)決杜絕違規(guī)操作。對(duì)于臨床科室的費(fèi)用及時(shí)公布做好思想交流，各科室努力配合醫(yī)保辦的工作，使得醫(yī)保工作在實(shí)際中能夠真實(shí)有效地實(shí)施和運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]王建國(guó). 我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療行為關(guān)系研究[D].吉林大學(xué)，2005.

[2]周海萍. 論我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理[D].華東師范大學(xué)，2006.