德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展研究

摘要：自1995年以來，德國(guó)為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)建立一個(gè)公共改革項(xiàng)目，該項(xiàng)目自籌資金的社會(huì)保險(xiǎn)方式幾乎得到了所有德國(guó)公民的大力支持。通過實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的財(cái)政項(xiàng)目，不僅有助于確保德國(guó)公民獲得長(zhǎng)期社會(huì)護(hù)理服務(wù)，減少對(duì)地方資助的社保網(wǎng)絡(luò)社會(huì)援助計(jì)劃的依賴，社會(huì)保險(xiǎn)可用于支付養(yǎng)老院的費(fèi)用，它還有助于加強(qiáng)了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并擴(kuò)大了家庭照料的覆蓋面。此外，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在很大程度上排斥認(rèn)知障礙，盡可能地維護(hù)財(cái)政的可持續(xù)性，通過提高保費(fèi)、為購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保者提供補(bǔ)貼以及建立“人口儲(chǔ)備基金”來解決融資問題。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;財(cái)政可持續(xù);德國(guó)

一、研究背景

自1995年以來，德國(guó)一直是世界上運(yùn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)間最長(zhǎng)的國(guó)家之一，國(guó)家財(cái)政為其運(yùn)行成本提供了大力支持。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供的社會(huì)保險(xiǎn)模式已經(jīng)成為其他國(guó)家的榜樣，如日本和臺(tái)灣[1]（Campbell，2000年）。與此同時(shí)，美國(guó)仍然是少數(shù)幾個(gè)缺乏某種形式的老年人全面LTSS覆蓋的發(fā)達(dá)國(guó)家之一。然而，盡管德國(guó)老年人口比例與一些人擔(dān)心的2050年美國(guó)將破產(chǎn)的比例相當(dāng)，德國(guó)成功地維持了一個(gè)具有財(cái)政償付能力的、自行籌資的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全民覆蓋計(jì)劃。本文討論該計(jì)劃的設(shè)計(jì)和演變，包括最近為確保該計(jì)劃的持續(xù)可持續(xù)性而進(jìn)行的改革，以及在保持個(gè)人繳費(fèi)能力的同時(shí)維持償債能力所必需的權(quán)衡。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃是德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，它平衡了普遍的公共福利和經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查社會(huì)援助與個(gè)人和家庭責(zé)任，并建立在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要性的深刻共識(shí)之上。這種方法起源于19世紀(jì)，歷經(jīng)多年發(fā)展最終成為了成為德國(guó)社會(huì)保障體系的“第五支柱”[2]（Verbandder，2015）。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建也符合德國(guó)的文化價(jià)值觀，即滿足了對(duì)家庭責(zé)任、女性角色、代際聯(lián)系以及國(guó)家與市場(chǎng)之間適當(dāng)關(guān)系的假設(shè)[3]（Theobald，2012年）?！拜o助性”原則對(duì)德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)模式也很重要。這意味著國(guó)家監(jiān)管體系與市場(chǎng)導(dǎo)向共存，試圖平衡社會(huì)公平和消費(fèi)者選擇。責(zé)任被下放給較低級(jí)的政府和私人行為者包括家庭——特別是婦女。

二、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的做法

（一）參保對(duì)象

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目涵蓋所有年齡，最有資格是60歲以上，但只有17%的人年齡在60歲以下，而28%的人年齡在65歲至80歲之間，55%的人年齡在80歲或以上。直到2008年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的參保對(duì)象才正式規(guī)定針對(duì)于身體損傷的護(hù)理水平，癡呆和相關(guān)認(rèn)知障礙的患者獲得補(bǔ)充，以此幫助重度需求的公民獲得“困難”福利。2013年，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)制度引入了零級(jí)照護(hù)，即將需要在家接受“一般監(jiān)督和照護(hù)”的人納入其中——通常是癡呆癥患者、智障患者或精神疾病患者。2017年，評(píng)估類別被簡(jiǎn)化為5個(gè)護(hù)理級(jí)別，目的是消除認(rèn)知?dú)埣埠蜕眢w殘疾之間的區(qū)別，通過針對(duì)認(rèn)知障礙患者引入的好處，這種區(qū)別已經(jīng)逐漸消失。

（二）資金籌資

德國(guó)在設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)持續(xù)資金計(jì)劃時(shí)面臨的最大問題之一是政府償債能力和長(zhǎng)期財(cái)政可持續(xù)性。當(dāng)時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的模式是1968年推出的荷蘭項(xiàng)目，該項(xiàng)目被認(rèn)定為成本失控（此后已進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性改革）。因此，德國(guó)人要求他們的項(xiàng)目必須自籌資金，并設(shè)定了占收入1.7%的溢價(jià)（2015年上升到2.35%，沒有孩子的老人則為2.6%）。這種自我籌資的要求，加上擴(kuò)大認(rèn)知障礙患者資格的愿望，以及跨越非正式和正式護(hù)理提供系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的需要，導(dǎo)致了一系列的改革。德國(guó)的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金由四部分組成：社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)、社會(huì)救助金、商業(yè)強(qiáng)制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)和戰(zhàn)爭(zhēng)犧牲津貼。在公共資金籌集方面，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是公共資金的四大來源之一，顯示了德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度的重要地位。2015年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃開始將人口儲(chǔ)備基金作為其保險(xiǎn)基金的核心融資方式之一，并取得了較好的效果。該部分基金由德國(guó)聯(lián)邦銀行管理和運(yùn)營(yíng)，收取保險(xiǎn)費(fèi)收入的0.1%，旨在籌集約120萬歐元的儲(chǔ)備基金，并定于2035年正式開始啟用。此外，政府規(guī)定在某一特定年份最多可提取其中的1/20用于支持該計(jì)劃;然而，該基金僅部分解決了未來的資金需求。改革還旨在利用私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，減少長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目下的全部護(hù)理成本與福利之間的差距。為此，他們通過2013年推出的“Pflege-Bahr”計(jì)劃，補(bǔ)貼購(gòu)買私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)充保單。這一補(bǔ)充市場(chǎng)與強(qiáng)制性的私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分開，后者覆蓋11%擁有私人健康保險(xiǎn)的人口。這些強(qiáng)制性政策的資格和福利與公共計(jì)劃相匹配，造成了相同的覆蓋缺口。但是，與公眾項(xiàng)目相比，私人長(zhǎng)期護(hù)理政策是基于被保險(xiǎn)人的年齡，并由被保險(xiǎn)人支付。無論如何，任何人都可以購(gòu)買私人補(bǔ)充保險(xiǎn)，無論他們是從私人或公共系統(tǒng)獲得強(qiáng)制保險(xiǎn)。

（三）待遇給付

德國(guó)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)參保對(duì)象的待遇給付是統(tǒng)一費(fèi)率的，不因收入或資產(chǎn)而變化，但因殘疾程度而變化;受益人可以選擇現(xiàn)金而非實(shí)物服務(wù)，其也可以同時(shí)獲得現(xiàn)金和實(shí)物服務(wù)。現(xiàn)金福利大約是實(shí)物服務(wù)價(jià)值的一半，通常用于補(bǔ)充家庭收入，而不是購(gòu)買服務(wù)。一般來說，該計(jì)劃允許受助人在選擇服務(wù)提供者和使用他們認(rèn)為合適的現(xiàn)金福利時(shí)擁有廣泛的自由裁量權(quán)。該項(xiàng)目還包括一個(gè)“日托”類別，類似于成人日間服務(wù)，人們前往一個(gè)場(chǎng)所接受支持性照顧和監(jiān)督。雖然最低福利水平不支付每月的福利，但它使接受者有資格獲得輔助福利，包括臨時(shí)救濟(jì)、住房裝修、咨詢和養(yǎng)老金繳款。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供者而言，單位應(yīng)為其支付法定的養(yǎng)恤金供款。用人單位還應(yīng)該為護(hù)理人員支付失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期人壽保險(xiǎn)，這些護(hù)理人員每周必須在被照顧者家中提供至少14小時(shí)（從2017年起為10小時(shí)）的照顧，且護(hù)理人員享有6個(gè)月的假期，以及（截至2017年）最多24個(gè)月的非全日制假期。護(hù)理者可以申請(qǐng)無息貸款，然后他們必須在返回工作崗位后償還。其他福利包括“低門檻護(hù)理”——以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，在訓(xùn)練有素的照顧者的監(jiān)督下，幫助者在有限的時(shí)間內(nèi)在家或集體照顧受益人，以及一次性支付集體生活安排費(fèi)用。受益人還可以申請(qǐng)幫助和補(bǔ)貼，以改造住房，以滿足護(hù)理需要，并為照顧者提供免費(fèi)護(hù)理培訓(xùn)。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)過20多年的發(fā)展，已成為該國(guó)社會(huì)保障體系不可或缺的組成部分，得到了公民的高度接受。最重要的是，它已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了許多最初的目標(biāo)，其中首先是確保獲得LTSS：大約3%的投保人目前正在獲得福利。它的核心目標(biāo)之一是降低老年人對(duì)于社會(huì)保障項(xiàng)目的依賴性，提高老年人應(yīng)對(duì)未來疾病風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力。社會(huì)保障體系是由地方政府資助的社會(huì)援助項(xiàng)目，為養(yǎng)老院的居民提供支持。雖然這一目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)，但利益價(jià)值的減少已在一定程度上扭轉(zhuǎn)了這一趨勢(shì)。其他重要目標(biāo)也已實(shí)現(xiàn)：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)供應(yīng)商的基礎(chǔ)設(shè)施得到了加強(qiáng)，新增了25萬多個(gè)就業(yè)崗位。家庭護(hù)理也得到了加強(qiáng)，超過三分之二的需要LTSS的人在家接受服務(wù)。最后，長(zhǎng)期信貸計(jì)劃體現(xiàn)了德國(guó)的核心價(jià)值觀：它通過要求每個(gè)人支付保費(fèi)來加強(qiáng)社會(huì)團(tuán)結(jié);它還強(qiáng)調(diào)了個(gè)人責(zé)任的重要性，僅部分支付醫(yī)療費(fèi)用。

三、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革特點(diǎn)

（一）采取強(qiáng)制性的現(xiàn)收現(xiàn)付制

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付運(yùn)行模式的挑戰(zhàn)在于：在人口老齡化的情況下，自給自足的方式可能難以維持。收入會(huì)因勞動(dòng)力的加入和退出以及勞動(dòng)人口的人口結(jié)構(gòu)而變化。德國(guó)方案最顯著的成就之一是其從1994年到今天準(zhǔn)確預(yù)測(cè)需求和相關(guān)支出的能力。通過強(qiáng)制性的現(xiàn)收現(xiàn)付的繳費(fèi)方式，讓公民參與到社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃改革之處。這種繳費(fèi)方式有助于實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的自給自足，從一定程度上維護(hù)保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性發(fā)展。

（二）覆蓋面廣，強(qiáng)化家庭護(hù)理的作用

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃最顯著的特點(diǎn)是其普遍性，該制度不僅覆蓋老年人，而且覆蓋所有公民。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任，通過支付現(xiàn)金和提供正規(guī)的家庭照料，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家庭護(hù)理的資金支持，并給予受益人選擇服務(wù)方式的自由。需要強(qiáng)調(diào)的是，家庭護(hù)理、非正式護(hù)理人員的支持和質(zhì)量控制是符合普遍選擇的。在所有付款類型中，家庭偏好策略更為明顯，大多數(shù)受益人選擇在家領(lǐng)取現(xiàn)金付款。雖然現(xiàn)金支付占主導(dǎo)地位，但家庭和機(jī)構(gòu)照料的使用也在增加。為鼓勵(lì)家庭在家中接受護(hù)理，政府提倡非正式的家庭照料模式，并每周提供14小時(shí)的護(hù)理津貼，以此發(fā)揮社會(huì)兜底作用。

（三）建立人口儲(chǔ)備基金，明確權(quán)衡財(cái)政支付能力和利益

一方面，德國(guó)建立人口儲(chǔ)備基金以此來維護(hù)未來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行。另一方面，考慮到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)將受到逆向選擇和無補(bǔ)貼市場(chǎng)而增長(zhǎng)緩慢的影響，該計(jì)劃明確權(quán)衡了支付能力和利益：即該計(jì)劃的目標(biāo)不是覆蓋全部醫(yī)療費(fèi)用。

四、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理支付財(cái)政改革經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的啟示

（一）構(gòu)建多元化的繳費(fèi)主體

德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌資的責(zé)任是由國(guó)家財(cái)政、參保個(gè)人和企業(yè)雇主三方共同承擔(dān)，此外德國(guó)政府還通過設(shè)立了人口儲(chǔ)備基金的方式來應(yīng)對(duì)財(cái)政負(fù)擔(dān)過重以及解決弱勢(shì)群體的照料問題。無論選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理、家庭照料或其他方式，保險(xiǎn)受益人都需要支付一定比例的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要來源是資金、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，但在不同試點(diǎn)城市，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同組合方式不同，建立了多種籌資渠道。為了解決日趨嚴(yán)峻的人口老齡化社會(huì)問題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為獨(dú)立的保險(xiǎn)類型、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理趨于必然。單靠個(gè)人承擔(dān)、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)作為融資渠道是不切實(shí)際的，企業(yè)也必須參保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資渠道的過程中，要多關(guān)注弱勢(shì)群體，在追求效率的同時(shí)也需要平衡公平。

（二）建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資水平

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付模式在老年人口不斷增加、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高、養(yǎng)老需求不斷增加的背景下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的金融水平必須根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。隨著殘疾癡呆癥患者對(duì)護(hù)理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的要求越來越高，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的年度預(yù)算也在增加。從制度建立初期1.7%的繳費(fèi)比例上升至2017年的2.9%。德國(guó)政府按照“具體問題具體分析”的原則針對(duì)不同類型的群體制定了相應(yīng)的繳費(fèi)比例。目前我國(guó)同樣采用的是單一的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”的籌資形式，面臨著未來財(cái)政壓力過大的問題。如表5所示，目前我國(guó)各試點(diǎn)城市的籌資水平分布在0.58%——2.54%之間，為保證財(cái)政資金的持續(xù)性和穩(wěn)定性，可以采用“現(xiàn)收現(xiàn)付+服務(wù)供給”的資金籌集方式，并適當(dāng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情提高籌資比例。

（三）建立全國(guó)統(tǒng)一化的護(hù)理服務(wù)管理機(jī)制

未來全國(guó)正式推行適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)建立基于整體治理理念的長(zhǎng)照服務(wù)一體化管理模式。社保、財(cái)政、衛(wèi)生、民政等部門利用信息技術(shù)，建立虛擬化部門之間的管理協(xié)調(diào)平臺(tái)。該平臺(tái)承擔(dān)服務(wù)預(yù)約、需求測(cè)評(píng)、服務(wù)設(shè)計(jì)、服務(wù)分配、等候轉(zhuǎn)介、資金結(jié)算等功能。它將成為連接由各種服務(wù)提供者和服務(wù)項(xiàng)目組成的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)核心媒介，并將減少來由于信息不對(duì)稱而造成的的供需不匹配、資源浪費(fèi)等問題。

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作者簡(jiǎn)介：易田賽軒（1998.08），男，湖南懷化，華僑大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，碩士研究生，主要研究方向：社會(huì)保障。