張大偉

摘要：目的：本次實(shí)驗(yàn)的目的主要是為了分析我院神經(jīng)內(nèi)科主要診斷為腦梗死的病案編碼的相關(guān)情況從而提高神經(jīng)內(nèi)科對(duì)于編碼的編碼資料。方法：使用病案信息系統(tǒng)檢索神經(jīng)內(nèi)科，主要診斷編碼為腦梗死的I62例案例。2020年1月1日至2020年12月31日，總共有2300份利用圖表形式的方法分析，腦梗死編碼的使用情況。結(jié)果：最后結(jié)果顯示出2019年的2300份病歷中，出現(xiàn)錯(cuò)誤編碼的共有337份，占總數(shù)的14.6%，其中腦梗死責(zé)任血管錯(cuò)誤的總共有120次，占總數(shù)的5.2%，腦梗死病因分型錯(cuò)誤的共有135份，占總數(shù)的5.9%.腦梗死責(zé)任血管和總共有82份，占總數(shù)的3.5%。結(jié)論：腦梗死I63的臨床診斷書寫習(xí)慣與icd-10編碼名稱不同，錯(cuò)誤率較高，編碼員要熟練的掌握腦梗死的分類軸心，了解腦梗死的責(zé)任血管以及病因分析，以便能夠更加準(zhǔn)確的使用編碼，減少殘余類目的使用也減少了錯(cuò)誤的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腦梗死、編碼、殘余類目、情況分析。

腦梗死，又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部腦組織的缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%～80%。

腦梗死主要有兩種，一種是由于動(dòng)脈粥樣硬化或者血管炎造成血管管腔狹窄或閉塞，稱之為腦血栓形成。另一種是由于某些異常物體（栓子）經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈引發(fā)的腦局部血流堵塞，稱之為腦栓塞[1]。栓子主要來(lái)源于心臟疾病如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等，以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞等[2]。

由于栓子總是容易順著血運(yùn)豐富的血管走行，故容易進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大腦中動(dòng)脈，造成該動(dòng)脈或其分支的阻塞，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、半身感覺障礙等癥狀。

由于栓子總是容易順著血運(yùn)豐富的血管走行，故容易進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大腦中動(dòng)脈，造成該動(dòng)脈或其分支的阻塞，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、半身感覺障礙等癥狀。

腦梗死的治療是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流，這就需要盡快溶栓治療。盡早溶栓可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。

除了藥物或手術(shù)治療，腦梗死還要特別注意康復(fù)治療，比如言語(yǔ)和吞咽治療、心理治療、認(rèn)知功能治療等。

腦梗死與高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、過量飲酒、肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)等高危因素關(guān)系密切。腦梗死的預(yù)防主要是這些高危因素的防治。

編碼（Encoding）是一種計(jì)算機(jī)編程語(yǔ)言的代碼，是信息從一種形式或格式轉(zhuǎn)換為另一種形式的過程。通常是用預(yù)先規(guī)定的方法將文字、數(shù)字或其他對(duì)象編成數(shù)碼，或?qū)⑿畔?、?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成規(guī)定的電脈沖信號(hào)。編碼在電子計(jì)算機(jī)、電視、遙控和通訊等方面廣泛使用。

1.一般資料

使用病案信息系統(tǒng)檢索神經(jīng)內(nèi)科，主要診斷編碼為腦梗死的I62例案例。2020年1月1日至2020年12月31日，總共有2300份利用圖表形式的方法分析，腦梗死編碼的使用情況。最后對(duì)于編碼進(jìn)行回顧性分析。

2.方法

方法主要是采用系統(tǒng)回顧的方法，仔細(xì)的閱讀病案首頁(yè)以及入院記錄，病程記錄的這些，對(duì)于腦梗死的定位以及對(duì)于腦梗時(shí)的定性分析，以及手術(shù)記錄，照引報(bào)告，頭部核磁共振，頭頸CT等相關(guān)的資料啊，并且根據(jù)疾病分型為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行編碼到情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

3.結(jié)果

基于2019年總共有2300份病例中出現(xiàn)錯(cuò)誤編碼的，總共有337份占總數(shù)的14.6%，腦梗死責(zé)任血管錯(cuò)誤的總共有120例，占總數(shù)的5.2%，腦梗死病因分型錯(cuò)誤的，總共占有135份，占總數(shù)的5.9%，腦梗死責(zé)任血管已總數(shù)有82份，占總數(shù)的3.5%。

腦梗死I63的臨床書寫習(xí)慣以及疾病分型是不同的，所以它的出錯(cuò)率是較高的，其中常見的有三類錯(cuò)誤，腦梗死責(zé)任血管易混淆入腦前動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的分類，腦梗阻時(shí)，病因分型易混淆，血栓形成和心源性栓塞型，腦梗死的責(zé)任血管和病因分型錯(cuò)誤，以歸類于殘余分類。

4.結(jié)論

對(duì)于腦梗死編碼錯(cuò)誤的案例進(jìn)行分析，一、腦梗死責(zé)任血管出現(xiàn)錯(cuò)誤，主要診斷為急性腦梗死手術(shù)名稱是腦動(dòng)脈機(jī)械碎栓術(shù)手術(shù)摘，要是屬于在左側(cè)大腦中動(dòng)脈與導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓進(jìn)行抽吸，可見大量暗紅色血栓至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，又可見大量黑色血酸析出[3]，腦梗死病因分型錯(cuò)誤的是主要診斷為腦梗死并承載，要是責(zé)任血管考慮為基底動(dòng)脈手術(shù)在鑰匙取栓導(dǎo)管送至基底動(dòng)脈閉塞段近端予以負(fù)壓，抽吸可見黑色血栓[4]。主要診斷為急性腦梗死編碼分析考慮該患者的病程首頁(yè)，主要診斷為描述責(zé)任血管以及他的病因分型，通過閱讀病程作出定位的判斷，左側(cè)鼻翼溝略淺定位于左側(cè)皮質(zhì)腦干束左側(cè)肢體活動(dòng)障礙定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束。腦梗死分類軸心腦梗死I63類目是屬于雙分類軸心，分別是責(zé)任血管以及病因的分類，首先確定腦梗死的責(zé)任血管。I63.0，-I63.2，主要是用于責(zé)任血管為入腦前動(dòng)脈引起的腦梗死，還有就是用于責(zé)任血管為腦動(dòng)脈引起的腦梗死I63.6是用于責(zé)任血管。腦梗死病因分型鑒別 心源性栓塞是腦栓塞中最常見的原因之一。引起腦栓塞常見的心臟病有心房纖顫、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、先心病等。其中心房纖顫是導(dǎo)致心源性腦栓塞最常見的類型[5]。需要鑒別心源性栓塞和 腦動(dòng)脈血栓形成。腦血栓形成指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢，血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞而言[6]。

參考文獻(xiàn)

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[2]周琴，何治琛，封渾，陳燕清，廖靜，譚玲玲，張文欣.腦梗死的ICD-10編碼分析[J].中國(guó)病案，2020，21（06）：21-23+26.

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[4]盛春蕊，張麗，侯春超，趙嫻.腦梗死編碼方法的探討[J].中國(guó)病案，2020，21（02）：28-30.

[5]周琴，封渾，趙春麗，何治琛，張文欣.腦梗死病例編碼的多學(xué)科討論實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2020（02）：173-174-175-176.

[6]韓麗麗，項(xiàng)蓉，劉萬(wàn)根，韓佳，陳虎.急性腦梗死與長(zhǎng)鏈非編碼RNA的相關(guān)研究[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2019（22）：38-39.

[7]梁曉雪，朱雨嵐.急性腦梗死與長(zhǎng)鏈非編碼RNA的相關(guān)研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2019，27（05）：321-324.

[8]陳小靈，熊利，張波，柳華.反義非編碼RNA ANRIL對(duì)腦梗死發(fā)病的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25（15）：1135-1140.

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都? 610000