公立醫(yī)院人力資源成本管理優(yōu)化研究

譚雅娟 胡苗苗

摘要：DRG醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式增加了醫(yī)院的成本和管理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院亟須改變成本管理方式。由于人力資源是公立醫(yī)院的一項(xiàng)重要資源，DRGs成本模式下人力成本的核算與管控對(duì)醫(yī)院良好運(yùn)營(yíng)意義重大。目前針對(duì)DRGs成本管控下人力成本管理的研究較少，本文結(jié)合文獻(xiàn)，以L醫(yī)院為例研究在DRGs作業(yè)成本法核算背景下如何優(yōu)化人力成本管理，并就人力成本管控提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;人力資源成本管理;DRGs成本核算

1.引言

在人口老齡化背景下，居民對(duì)醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)?；鹬С鲈龇^快，隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)保面臨著較大壓力，長(zhǎng)此以往，醫(yī)保資金可能面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)，這不僅不利于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，也將增加病人的治療負(fù)擔(dān)。面對(duì)這種情況，2019 年，國(guó)家醫(yī)保局選擇30個(gè)城市作為疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。自2020年起，我國(guó)已有30個(gè)城市將逐步開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。

DRG醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式將醫(yī)療費(fèi)用管控的職責(zé)轉(zhuǎn)移到各公立醫(yī)院，加大了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力與管理風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院必須改變過(guò)去的成本管理模式，使其更加適合DRGs支付方式。這對(duì)公立醫(yī)院人力資源成本管理和資源配置效率提出了更高的要求，為了更好適應(yīng)付費(fèi)方式改革，公立醫(yī)院需要在DRGs全成本核算模式下，優(yōu)化人力成本管理模式。筆者將以L醫(yī)院科室項(xiàng)目成本為例，揭示DRGs作業(yè)成本法對(duì)人力成本管理的影響，并就如何使人力成本管控更加契合DRGs成本管控模式提出建議，以達(dá)到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、病人負(fù)擔(dān)可減輕、醫(yī)保支付可承受的共贏局面。

2.文獻(xiàn)綜述

2.1DRGs成本管控

在DRGs支付方式下，傳統(tǒng)醫(yī)療收入都轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本，只有在總費(fèi)用低于DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才可獲得醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，得到真正意義上的收入，翟婷（2019）認(rèn)為這會(huì)使公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，注重從內(nèi)部的經(jīng)營(yíng)管控活動(dòng)中尋找優(yōu)化空間，要結(jié)合價(jià)值鏈思想、作業(yè)成本管理等先進(jìn)管理方法，優(yōu)化作業(yè)管理，控制非增值作業(yè)，增加醫(yī)院價(jià)值。而楊陽(yáng)等（2020）則提出作業(yè)成本法核算顆粒度較小，運(yùn)行要求高，以此為基礎(chǔ)展開DRGs成本核算可以獲得較高的準(zhǔn)確性，不僅可以改變醫(yī)院以往粗放的管理模式向精細(xì)化靠攏，還可以倒逼醫(yī)院優(yōu)化臨床核算路徑。

2.2醫(yī)院人力資源成本管控

在醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)療人才往往體現(xiàn)一家醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院的最核心競(jìng)爭(zhēng)力。做好人力資源成本管理相關(guān)方面的工作，醫(yī)院才能夠科學(xué)控制人力成本，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展（劉佳，王興琳，2019）。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以將先進(jìn)的信息技術(shù)引入醫(yī)院人力資源管理系統(tǒng)以優(yōu)化人力成本內(nèi)控。魏娟進(jìn)（2019）認(rèn)為通過(guò)構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)院可以提高人力資源使用效率，加強(qiáng)信息監(jiān)管。

綜上所訴，諸多學(xué)者對(duì)DRG支付方式下醫(yī)院的成本核算模式進(jìn)行了研究，以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)進(jìn)行的DRGs成本模式構(gòu)建較多，但大部分仍然停留在理論層面。針對(duì)DRGs付費(fèi)方式背景下的醫(yī)院人力成本的研究較少，缺少具體的對(duì)策建議。

3.湖北省L醫(yī)院DRGs成本核算案例研究

3.1L醫(yī)院簡(jiǎn)介

L醫(yī)院是一家綜合性三級(jí)醫(yī)院，擁有診療醫(yī)技科室43個(gè)，28個(gè)護(hù)理單位，醫(yī)院目前在崗員工1060人，醫(yī)療人員923人。L醫(yī)院人事費(fèi)用占比較高，平均醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的19.43%被用來(lái)彌補(bǔ)，負(fù)擔(dān)較大。

L醫(yī)院自2018年建立以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)的項(xiàng)目成本核算模式，通過(guò)調(diào)研臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分作業(yè)，組建醫(yī)院統(tǒng)一的項(xiàng)目作業(yè)管理庫(kù)。采集病案首頁(yè)數(shù)據(jù)后，進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選及質(zhì)控，然后利用分組器預(yù)分組，各病組歸集產(chǎn)出，根據(jù)DRG成本核算模型，從院級(jí)、科室級(jí)、單獨(dú)病例的視角進(jìn)行計(jì)算。

3.2DRG成本核算案例分析

首先以L醫(yī)院2019年同屬于DRGs14“惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療（7 天內(nèi)）”病組的五個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為例，比較在DRGs作業(yè)成本法管理下不同科室費(fèi)用發(fā)生額的差異，如表1所示。

從表1我們可以看出，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中胃腸科的例均成本最低，而婦產(chǎn)科的例均成本最高，差異主要來(lái)源于人力成本。通過(guò)分析，主要原因有兩個(gè)，一是胃腸科平均住院時(shí)間低于婦產(chǎn)科;二是胃腸科的人員配置更加合理。

結(jié)果顯示，使用DRGs成本核算模式可以在具體項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)不同部門的特點(diǎn)對(duì)人力資源配置進(jìn)行優(yōu)化，使人力資源得到充分應(yīng)用。

再看2019年男性闌尾炎應(yīng)用DRGs分組前后實(shí)際治療費(fèi)用中屬于人力成本部分的差異，如表2所示。

表2顯示，L醫(yī)院推行DRGs成本模式后，男性闌尾炎治療成本中的人力成本較之前發(fā)生的治療人力費(fèi)用出現(xiàn)了降低，這說(shuō)明DRGs成本核算有利于對(duì)人力成本進(jìn)行精細(xì)控制。

可見，醫(yī)院有必要對(duì)人力成本管控方法進(jìn)行改進(jìn)，使其更適合DRGs成本模式，通過(guò)對(duì)人力成本的管控實(shí)現(xiàn)全成本管控的良性循環(huán)，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展。

4.公立醫(yī)院人力資源成本管理對(duì)策

結(jié)合DRGs成本核算特點(diǎn)，為了更好地控制醫(yī)院人力成本投入，公立醫(yī)院可以從以下幾個(gè)方面對(duì)人力成本管控進(jìn)行優(yōu)化。

4.1積極開發(fā)新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人力資源信息化管理

L醫(yī)院雖然進(jìn)行了信息化改革，但同時(shí)存在幾套系統(tǒng)。不同系統(tǒng)無(wú)法做到數(shù)據(jù)共享，導(dǎo)致人力信息不能在終端被自動(dòng)讀取、核算。這同樣也是目前大部分公立醫(yī)院存在的問(wèn)題。

為了更好地DRGs成本模式，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有人力資源情況，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)開發(fā)完整、高效的內(nèi)部信息系統(tǒng)，做到數(shù)據(jù)及時(shí)交換和自動(dòng)采集，提高人力數(shù)據(jù)抽取效率。

將系統(tǒng)分為三層，平臺(tái)層負(fù)責(zé)處理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)收集績(jī)效結(jié)果并上傳薪酬管理系統(tǒng)?？?jī)效數(shù)據(jù)呈現(xiàn)績(jī)效結(jié)果并向上反饋給人員管理板塊。組織管理板塊負(fù)責(zé)人力資源信息的最終匯集，并將數(shù)據(jù)在展現(xiàn)層顯示出來(lái)。

最后，信息化的人力資源管理系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本預(yù)算系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等進(jìn)行高效對(duì)接，將各部門管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄嗷ヂ?lián)系且運(yùn)行高效的綜合信息平臺(tái)，做到信息共享，互聯(lián)互通。

4.2加強(qiáng)績(jī)效考核，提高人力資源的使用效率

L醫(yī)院已初步建立基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，將住院患者進(jìn)行歸類，產(chǎn)出了組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI、費(fèi)用和時(shí)間消耗指數(shù)、死亡指數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)。2019年高權(quán)重病組病例同期上升了43.69%，說(shuō)明醫(yī)院整體服務(wù)水平得到提高，疑難危重病例的增長(zhǎng)速度大于醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出，病組結(jié)構(gòu)更為合理。

L醫(yī)院的實(shí)踐表明DRGs績(jī)效在科室與科室之間，主診組與主診組之間建立了可比性。醫(yī)師被放在同一平臺(tái)上評(píng)價(jià)，其價(jià)值通過(guò)合法正當(dāng)收入得到體現(xiàn)。薪酬模式的優(yōu)化提高了醫(yī)護(hù)人員工作積極性，也促進(jìn)了人力資源良性發(fā)展。

為了更好地在DRGs成本核算基礎(chǔ)上做好績(jī)效工作，公立醫(yī)院可以以績(jī)效目標(biāo)管理為前驅(qū)，引入《工作量效能積分績(jī)效模式》，完善績(jī)效管理細(xì)節(jié)。

4.2.1利用平衡記分卡建立目標(biāo)管理，推進(jìn)績(jī)效體系平衡發(fā)展

公立醫(yī)院可以將平衡記分卡（BSC）納入整個(gè)考核系統(tǒng)中，建立目標(biāo)管理體系。通過(guò)財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)方面聯(lián)系不同利益的各方，形成“形成戰(zhàn)略制導(dǎo)”的績(jī)效管理體系。利用平衡記分卡將醫(yī)院各層級(jí)人員（管理層、中間層、執(zhí)行層）分為整體戰(zhàn)略和具體崗位職責(zé)，并對(duì)其進(jìn)行細(xì)化。對(duì)于其考核內(nèi)容：任職資格、綜合能力測(cè)評(píng)、工作效率、晉升條件等指標(biāo)進(jìn)行量化，并對(duì)各科室的服務(wù)水平和崗位職責(zé)制定量化指標(biāo)。

4.2.2利用積分管理建立績(jī)效體統(tǒng)，與DRGs支付體系對(duì)接

醫(yī)院應(yīng)采用積分管理設(shè)計(jì)，將主要積分分為四大類：工作量積分、醫(yī)療業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)難度指標(biāo)積分、病種風(fēng)險(xiǎn)難度指標(biāo)積分、成本管理積分。根據(jù)平衡記分卡創(chuàng)立相對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵KPI績(jī)效評(píng)價(jià)體系，與人力資源成本控制相結(jié)合，推進(jìn)多方位服務(wù)滿意度評(píng)估，制定評(píng)定監(jiān)督制度。通過(guò)積分管理，將績(jī)效與收入分離，避免政策風(fēng)險(xiǎn);將績(jī)效和醫(yī)保政策結(jié)合，適應(yīng)DRGs醫(yī)保支付體系的改革。

具體分析，績(jī)效薪資核算公式是：

病種價(jià)值積分 =（疾病醫(yī)保支出標(biāo)準(zhǔn) - 部門病種費(fèi)用）×病種風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

科室作業(yè)量效能績(jī)效薪資 =[作業(yè)量積分×BSC（KPI）績(jī)效考評(píng)分?jǐn)?shù)±日常問(wèn)題控制考評(píng)分?jǐn)?shù)]×積分單價(jià)。

作業(yè)量積分 = 項(xiàng)目量積分 + 醫(yī)療業(yè)務(wù)價(jià)值積分 + 疾病價(jià)值積分 + 診療價(jià)值積分 + 作業(yè)時(shí)間價(jià)值積分 + 科教效果積分。

積分單價(jià) = 標(biāo)桿績(jī)效測(cè)算÷作業(yè)量效能績(jī)效薪資總額。

4.2.3完善績(jī)效系統(tǒng)細(xì)節(jié)，更好匹配DRGs支付體系

為了合理拉開收入差距，公立醫(yī)院應(yīng)在平衡記分卡考核體系的基礎(chǔ)上做出細(xì)節(jié)優(yōu)化。和DRGs支付體系緊密結(jié)合，組建一套動(dòng)態(tài)化考核機(jī)制，將考核指標(biāo)分為硬指標(biāo)（包括基礎(chǔ)理論，技術(shù)水平，研究能力等）和軟指標(biāo)（包括團(tuán)隊(duì)合作能力、成長(zhǎng)潛力等），建立高素質(zhì)高水平的醫(yī)療人才梯隊(duì)。

最后，績(jī)效考評(píng)的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)可以應(yīng)用到醫(yī)護(hù)人才的聘用及選拔、薪酬體系調(diào)整等多方面。將考核結(jié)果作為員工職晉級(jí)、崗位聘用、薪酬分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)和參加培訓(xùn)的依據(jù)。

4.3科學(xué)設(shè)崗，細(xì)化崗位職責(zé)

公立醫(yī)院的不少崗位存在工作職能有重疊或可以相互替換的現(xiàn)象，不利于對(duì)人力資源成本進(jìn)行歸集，影響DRGs成本核算的準(zhǔn)確性。每個(gè)科室因職責(zé)不同導(dǎo)致收入與成本差距較大，這要求各個(gè)科室崗位必須做到精細(xì)化管理。醫(yī)院有必要根對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，明確各個(gè)工作崗位的具體工作內(nèi)容和職責(zé)，確定工作關(guān)鍵點(diǎn)，將擁有相同點(diǎn)的工作崗位融合在一起，簡(jiǎn)化部分科室，實(shí)行事業(yè)部制，進(jìn)而減少人力資源投入，降低人力成本。醫(yī)院需要統(tǒng)計(jì)目前全院擁有的崗位總數(shù)和各個(gè)崗位在崗人數(shù)，以按需設(shè)崗為總要求，根據(jù)工作量多少、業(yè)務(wù)未來(lái)發(fā)展前景、員工業(yè)務(wù)能力等設(shè)崗，在對(duì)目前的崗位情況全面分析的前提下開展崗位設(shè)計(jì)。

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基金項(xiàng)目：本文系湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院大學(xué)生科研項(xiàng)目，課題名稱：“公立醫(yī)院人力資源成本管理優(yōu)化研究”的研究成果”。