張永奇，于 雷，馬夢(mèng)迪，劉 佳

西南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，四川成都，610041

“適應(yīng)疫情防控常態(tài)化，保障行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的安全穩(wěn)定”是國(guó)家在當(dāng)下提出的新時(shí)代要求。新型冠狀病毒肺炎疫情的不期而至，讓醫(yī)患的良性互動(dòng)開(kāi)始增多。但是，抗擊疫情中出現(xiàn)的多段感人故事，并未讓醫(yī)患之間的關(guān)系發(fā)生根本性的改變。調(diào)查結(jié)果顯示，只有12%的人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系會(huì)在新冠疫情結(jié)束后變好，69%的人認(rèn)為不會(huì)變好[1]。

在“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”這一時(shí)代大背景下，研判醫(yī)患信任的影響因素，一方面有利于促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，另一方面有利于緩解醫(yī)患矛盾，具有重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。根據(jù)翟學(xué)偉提出的信任研究理論，影響醫(yī)患信任的影響因素可以歸納為信任者、被信任者、信任環(huán)境3個(gè)方面[2]。從信任者、被信任者角度研討醫(yī)患信任影響因素的相關(guān)研究已經(jīng)較為全面，但依托信任環(huán)境的研究多數(shù)集中于醫(yī)療政策、醫(yī)療制度等方面，卻忽略了通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用這2種媒介角度探討信任環(huán)境對(duì)醫(yī)患信任的影響。網(wǎng)絡(luò)的普及率不斷提高已經(jīng)對(duì)人們的生產(chǎn)方式和信息獲取產(chǎn)生了重要影響[3]。目前關(guān)注網(wǎng)絡(luò)使用對(duì)醫(yī)患信任的研究并不多見(jiàn)，僅有的少數(shù)研究也是從理論角度出發(fā)，并未進(jìn)行實(shí)證分析，從而導(dǎo)致估計(jì)結(jié)果無(wú)從驗(yàn)證[4]。鑒于此，本研究利用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，探討互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用對(duì)醫(yī)患信任的影響程度并進(jìn)行異質(zhì)性研究，為緩解醫(yī)患信任危機(jī)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究使用北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心(Institute of Social Science Survey, ISSS)提供的中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(Chinese Family Panel Studies, CFPS)數(shù)據(jù)庫(kù)，該調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)具有數(shù)據(jù)規(guī)模大、覆蓋范圍廣的優(yōu)勢(shì)，能夠較全面地反映中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的變遷情況。目前CFPS已經(jīng)完成多期數(shù)據(jù)收集，本文的實(shí)證研究采用CFPS2016、CFPS2018兩年的成人調(diào)查數(shù)據(jù)。為了使模型的測(cè)算更加準(zhǔn)確，篩選并剔除了無(wú)效樣本，最終將數(shù)據(jù)整理成平衡面板數(shù)據(jù)，包含的成人數(shù)量21959個(gè)，整體樣本43918個(gè)。

1.2 變量測(cè)量

因變量：醫(yī)生信任。根據(jù)CFPS問(wèn)卷中的問(wèn)題“您對(duì)醫(yī)生的信任程度？”來(lái)測(cè)度醫(yī)生信任，在問(wèn)卷中，受訪者認(rèn)為醫(yī)生信任程度從不信任至非常信任的取值為0-10。本文按照相同規(guī)律進(jìn)行賦值，構(gòu)建醫(yī)生信任指標(biāo)。

自變量：互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用。利用問(wèn)卷中的“您是否使用電腦上網(wǎng)”和“您是否使用手機(jī)上網(wǎng)”兩個(gè)問(wèn)題來(lái)構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)使用指標(biāo)，利用第二個(gè)問(wèn)題來(lái)構(gòu)建手機(jī)使用指標(biāo)。其中兩個(gè)問(wèn)題只有一個(gè)回答“是”則被定義為使用互聯(lián)網(wǎng)，是互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)民，賦值為1；手機(jī)上網(wǎng)問(wèn)題回答為“是”則被定義為使用手機(jī)，是手機(jī)網(wǎng)民，賦值為1；兩個(gè)問(wèn)題均回答否則被定義為非互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)民，賦值為0，不用手機(jī)上網(wǎng)則被定義為非手機(jī)網(wǎng)民，賦值為0。

協(xié)變量：①文化程度。進(jìn)行受教育年限處理，賦值方式為小學(xué)及以下=1，初中=2，高中=3，大學(xué)=4，碩士及以上=5。②年齡及年齡平方。考慮到年齡與醫(yī)生信任可能是非線性關(guān)系，因此本文將年齡平方也納入回歸模型展開(kāi)分析。③性別。以往的研究認(rèn)為，男性更容易信任他人[5]。④政治面貌。具有黨員身份賦值為1，非黨員身份賦值為0。⑤婚姻狀況。在婚賦值為1，其他賦值為0。⑥工作情況。已就業(yè)賦值為1，其他情況賦值為0。⑦個(gè)人年收入。為避免多重共線性，本文將個(gè)人年收入進(jìn)行對(duì)數(shù)化處理后納入模型進(jìn)行分析。⑧是否擁有城鎮(zhèn)居民身份，是賦值為1，否賦值為0。本文還加入了受訪者的身高、體重?cái)?shù)據(jù)一并納入回歸模型。另外，考慮到醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療水平也會(huì)對(duì)受訪者的醫(yī)生信任產(chǎn)生影響，將“看病點(diǎn)條件滿意度”和“看病點(diǎn)醫(yī)療水平”納入回歸模型，進(jìn)一步減小估計(jì)誤差。

1.3 模型構(gòu)建

為了檢驗(yàn)互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響程度，本研究構(gòu)建了一個(gè)傳統(tǒng)的醫(yī)生行為模型。

假定患者能夠從醫(yī)療護(hù)理(A)中獲益，函數(shù)表達(dá)式為：B=B(A)，其中B>0,B的二階導(dǎo)數(shù)小于0。二階導(dǎo)數(shù)小于0原因是衛(wèi)生狀況的邊際效用遞減，以及健康生產(chǎn)函數(shù)G=G(m)的二階導(dǎo)數(shù)小于0?？紤]到這兩種影響，本文將函數(shù)重新表述為B(A)=V(G(m))。一般而言，V的二階導(dǎo)數(shù)小于0代表風(fēng)險(xiǎn)厭惡。在此基礎(chǔ)上，將不確定性引入函數(shù)中，最終建立方程(1)：

E[B(m，u)]=E[V(G(m))+u]

(1)

其中，u為隨機(jī)誤差，均值為0，方差為σu。在方程1中，如果患者基于事后的邊際健康產(chǎn)出做出判斷，就會(huì)產(chǎn)生更多的衛(wèi)生保健需求。這一過(guò)度需求也可以看作患者面對(duì)醫(yī)療不確定的自我保護(hù)。

該模型建立的假定基礎(chǔ)是患者形成關(guān)于醫(yī)生努力程度的先驗(yàn)信息(比合同更為優(yōu)先的印象)。而患者形成先驗(yàn)信息的信息源一般分為家人、朋友或者網(wǎng)絡(luò)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速普及，互聯(lián)網(wǎng)逐漸成為患者搜尋主治醫(yī)生的通用方式。但是以Robinson為代表的“媒體抑郁論”和Pautam提出的“時(shí)間替代假設(shè)”理論都指出媒體的介入會(huì)加劇公眾的不信任程度[6-7]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者利用數(shù)據(jù)實(shí)證分析檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)媒介的使用的確降低了公眾的社會(huì)信任。其中，蘇振華等認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)使用降低了公眾的社會(huì)信任、政府信任[8]，姚君喜認(rèn)為手機(jī)使用對(duì)大學(xué)生社會(huì)信任、政治信任造成消極影響[9]。因此，本文在梳理過(guò)往研究基礎(chǔ)上，認(rèn)為醫(yī)生信任作為信任的一部分，也會(huì)受到媒體的影響，而過(guò)往學(xué)者的大部分研究結(jié)論為媒介使用會(huì)降低信任，因此，本文將媒體使用引入方程(1)，建立方程(2)：

E[B(m，u)]=E[(V+Meidum)(G(m))+u]

(2)

方程2的模型代表著媒體使用將會(huì)導(dǎo)致患者需要花費(fèi)更多的搜尋成本，形成醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量與敬業(yè)精神的先驗(yàn)信息。由于患者獲取醫(yī)生信息成本擴(kuò)大，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生不信任程度加重，患者自我保護(hù)意識(shí)提高，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱進(jìn)一步擴(kuò)大，患者從醫(yī)療護(hù)理的獲益程度降低。從方程2的角度出發(fā)，提出本文的研究假設(shè)。假設(shè)1：互聯(lián)網(wǎng)使用會(huì)降低公眾對(duì)醫(yī)生的信任。假設(shè)2：手機(jī)使用會(huì)降低公眾對(duì)醫(yī)生的信任。

2 結(jié)果

2.1 基準(zhǔn)回歸檢驗(yàn)

本文采用的基本計(jì)量模型如式(3)、式(4)所示，因變量Trust為醫(yī)生信任，主要解釋變量為互聯(lián)網(wǎng)使用Internet、手機(jī)使用Moblie，X為控制變量，ε為誤差項(xiàng)。見(jiàn)表1。

表1 互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任影響的估計(jì)結(jié)果

Trust=β0+β1Internet+Xδ+ε

(3)

Trust=?0+?1Moblie+X?+ε

(4)

對(duì)影響醫(yī)生信任的多元回歸分析包含8個(gè)模型，模型1分析2016年互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響程度；模型2分析2018年互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響程度；模型3分析2016年手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響程度；模型4分析2018年手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響程度；模型5利用全體樣本，采用混合OLS方法對(duì)互聯(lián)網(wǎng)使用與醫(yī)生信任關(guān)系進(jìn)行估計(jì)；模型6考慮到可能存在不隨時(shí)間而改變的遺漏變量，故考慮使用固定效應(yīng)模型(FE)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)使用與醫(yī)生信任關(guān)系進(jìn)行探討，采用豪斯曼(Hausman)檢驗(yàn)后，證明使用固定效應(yīng)模型比較合理；模型7是利用全體樣本，采用混合OLS方法分析手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響程度；模型8利用全體樣本，采用固定效應(yīng)模型對(duì)手機(jī)使用與醫(yī)生信任關(guān)系進(jìn)行估計(jì)。

根據(jù)模型1和模型2的回歸結(jié)果可知，互聯(lián)網(wǎng)使用與醫(yī)生信任存在顯著負(fù)相關(guān)。但是模型2的回歸結(jié)果相比于模型1的回歸結(jié)果有所提高，表明互聯(lián)網(wǎng)使用隨著時(shí)間的推移，對(duì)醫(yī)生信任的負(fù)面影響將會(huì)下降。

根據(jù)模型3和模型4的回歸結(jié)果可知，手機(jī)使用與醫(yī)生信任存在顯著負(fù)相關(guān)。但是模型4的回歸結(jié)果相比于模型3的回歸結(jié)果略微提升，表明手機(jī)使用隨著時(shí)間的推移，對(duì)醫(yī)生信任的負(fù)面影響將會(huì)下降，略低于互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)生信任的變化程度。

根據(jù)模型5和模型6的回歸結(jié)果可知，互聯(lián)網(wǎng)使用與醫(yī)生信任存在顯著負(fù)相關(guān)。相比模型5的結(jié)果，模型6中互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)生信任的負(fù)面影響系數(shù)顯著降低，但是兩者關(guān)系仍然呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。

根據(jù)模型7和模型8的回歸結(jié)果可知，手機(jī)使用與醫(yī)生信任存在顯著負(fù)相關(guān)。相比于模型7的回歸結(jié)果，模型8中手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的負(fù)面影響系數(shù)顯著降低，但是兩者關(guān)系仍然呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。根據(jù)模型8和模型6的回歸結(jié)果可知，手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響系數(shù)略低于互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響系數(shù)，這表明對(duì)醫(yī)生信任產(chǎn)生影響的媒介渠道中，互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響更大。可能解釋的原因是經(jīng)由互聯(lián)網(wǎng)渠道創(chuàng)造的網(wǎng)絡(luò)世界相比于手機(jī)渠道創(chuàng)造的網(wǎng)絡(luò)世界，想要建立醫(yī)生信任，必須要雙方承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題其后果將更加嚴(yán)峻，讓受到傷害的個(gè)體重新建立和維持信任將會(huì)難上加難[10]。

2.2 異質(zhì)性分析

之前的分析發(fā)現(xiàn)不論是互聯(lián)網(wǎng)使用還是手機(jī)使用均能顯著降低受訪者的醫(yī)生信任水平，但是由于個(gè)體之間有著異質(zhì)性，在使用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)過(guò)程中不同群體之間的社會(huì)信任水平也可能會(huì)有不同的結(jié)果。即使是同一群體，也可能由于對(duì)知識(shí)理解不同或者專業(yè)知識(shí)不同，導(dǎo)致其醫(yī)生信任水平不盡相同。為了進(jìn)一步檢驗(yàn)這種異質(zhì)性，本文按照性別將全體樣本分成男、女，按照居民身份劃分為城鎮(zhèn)居民、非城鎮(zhèn)居民，在基準(zhǔn)回歸基礎(chǔ)上進(jìn)一步考察互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用與醫(yī)生信任的關(guān)系。

男性互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用與醫(yī)生信任存在顯著負(fù)相關(guān)，女性互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用與醫(yī)生信任并無(wú)顯著關(guān)系。城鎮(zhèn)居民互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用與醫(yī)生信任存在顯著負(fù)相關(guān)，非城鎮(zhèn)居民互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用與醫(yī)生信任并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)?？赡芙忉尩脑蚴悄行栽谄渖鐣?huì)角色中一般以“攻擊性”見(jiàn)長(zhǎng)，相比于女性，男性更容易受到網(wǎng)絡(luò)世界有關(guān)醫(yī)患事件負(fù)面新聞的影響，進(jìn)而降低醫(yī)生信任程度。根據(jù)薩繆爾森的公共產(chǎn)品理論，醫(yī)療服務(wù)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有一定弱排他性和有限競(jìng)爭(zhēng)性。但是隨著城鎮(zhèn)化的逐步推進(jìn)，“掛號(hào)難”、“看病難”等問(wèn)題愈演愈烈，這就導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民需要投入更多的成本和資源來(lái)保障正常的醫(yī)療行為，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)生信任程度呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的異質(zhì)性分析

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用導(dǎo)致居民對(duì)醫(yī)生信任度下降

在當(dāng)下中國(guó)社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系中，主要矛盾源于患者對(duì)醫(yī)生的不信任，從而導(dǎo)致醫(yī)患沖突不斷升級(jí)。因此，探尋緩解醫(yī)患矛盾的嶄新路徑，促進(jìn)醫(yī)患信任提升具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。研究結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任均具有顯著的負(fù)向影響，這是由互聯(lián)網(wǎng)的信息效應(yīng)所引致的。信息化是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的重要特點(diǎn)之一，然而信息質(zhì)量的良莠不齊與個(gè)體認(rèn)知能力的偏差導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)與手機(jī)使用者對(duì)醫(yī)生信任程度下降。官方媒體與自媒體為“博眼球”“搶頭條”夸大新聞內(nèi)容，使用消極標(biāo)題及內(nèi)容作為吸引流量、點(diǎn)擊量的手段，在無(wú)形中放大了醫(yī)患矛盾，削弱了醫(yī)生及公共醫(yī)療體系的公信力。因此，互聯(lián)網(wǎng)作為信息傳播的重要媒介，媒體通過(guò)此渠道發(fā)布消息時(shí)，應(yīng)該秉持誠(chéng)信原則，按照真實(shí)性原則報(bào)道醫(yī)患關(guān)系有關(guān)新聞，堅(jiān)決不能以高發(fā)行量、收視率、點(diǎn)擊量為目標(biāo)對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療收費(fèi)過(guò)度渲染。同時(shí)政府也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督功能，及時(shí)阻斷網(wǎng)絡(luò)負(fù)面信息、虛假信息的傳播，做好信息管控“把關(guān)人”的角色。此外，在市場(chǎng)化潮流的驅(qū)逐下，滋生了許多逐利的醫(yī)療線上服務(wù)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“使命漂移”同樣導(dǎo)致了網(wǎng)民對(duì)醫(yī)生的信任程度不斷下降。政府也應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，改善手機(jī)網(wǎng)民對(duì)醫(yī)療線上服務(wù)的認(rèn)知與滿意度，從而提高手機(jī)網(wǎng)民對(duì)醫(yī)生群體的整體信任程度。最后，由于部分群體缺乏基本的醫(yī)療健康素養(yǎng)，其有限的信息接收能力導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)認(rèn)知偏差，特別是線上溝通模式使醫(yī)患溝通效率低下，對(duì)醫(yī)生信任產(chǎn)生較大影響。為此政府應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療健康知識(shí)的普及范圍。

通過(guò)研究結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任的影響隨時(shí)間推移呈現(xiàn)“U”型特征。在到達(dá)信任“底端”后，由于搜索習(xí)慣、互聯(lián)網(wǎng)使用的價(jià)值觀發(fā)生改變，致使居民對(duì)醫(yī)生信任程度在到達(dá)最低點(diǎn)后呈現(xiàn)回升趨勢(shì)，但負(fù)向作用依然顯著。由此可見(jiàn)，解決網(wǎng)民對(duì)醫(yī)生信任程度下降的問(wèn)題，重心在于重塑醫(yī)生信任體系。

3.2 男性和城鎮(zhèn)居民通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用、手機(jī)使用對(duì)醫(yī)生信任影響更大

對(duì)不同群體的分析表現(xiàn)出不同的研究結(jié)果，就性別差異而言，男性使用互聯(lián)網(wǎng)與手機(jī)對(duì)醫(yī)生信任影響更大。男性在信任問(wèn)題上更傾向于出現(xiàn)感性情緒，諸如“攻擊性”趨勢(shì)等?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代的“媒體抑郁”在無(wú)形中制造了大量負(fù)面信息與焦慮情緒，更容易對(duì)男性產(chǎn)生影響，增加男性對(duì)醫(yī)生的不信任。為此，建議政府應(yīng)對(duì)男性居民給予更多的關(guān)注，從而幫助此類群體及時(shí)調(diào)整對(duì)醫(yī)生群體的負(fù)面印象，逐漸摘掉“有色眼鏡”，最終增加與醫(yī)生的良性互動(dòng)，進(jìn)而提升醫(yī)生信任程度。

從城鄉(xiāng)差別角度來(lái)看，城鎮(zhèn)居民通過(guò)網(wǎng)絡(luò)使用渠道能夠與醫(yī)生信任產(chǎn)生更為密切的關(guān)聯(lián)。相比農(nóng)村居民而言，城鎮(zhèn)居民互聯(lián)網(wǎng)與手機(jī)的使用頻率更高，接觸到負(fù)面醫(yī)患消息的可能性更高，能更快地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出評(píng)價(jià)，且大多城鎮(zhèn)居民具備一定的基本醫(yī)療健康素養(yǎng)，對(duì)醫(yī)療要求更高。一旦對(duì)治療不滿意，可能在互聯(lián)網(wǎng)上散布負(fù)面信息的時(shí)間更短，成本更低，進(jìn)而對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響?？陀^上講，城鎮(zhèn)醫(yī)療資源供給與看病需求更加不對(duì)等，城鎮(zhèn)居民需使用網(wǎng)上問(wèn)診、網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)等方式解決看病問(wèn)題，日益復(fù)雜的程序與資源的搶占迫使城鎮(zhèn)居民就醫(yī)時(shí)需不斷提升互聯(lián)網(wǎng)使用率，但同時(shí)網(wǎng)絡(luò)就診平臺(tái)、醫(yī)療線上服務(wù)質(zhì)量差等問(wèn)題頻發(fā)導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民不公平感與不滿情緒更加強(qiáng)烈，進(jìn)而使得擁有城鎮(zhèn)身份的手機(jī)網(wǎng)民對(duì)醫(yī)生更加缺乏信任。因此，政府應(yīng)該通過(guò)完善公共醫(yī)療體系建設(shè)、增加公共醫(yī)療平臺(tái)資源、合理分配醫(yī)療資源、提高線上服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療APP的管理等方式，使得醫(yī)患雙方的信任體系能夠重新構(gòu)建。