肖孟生，吳浩，蘇匯澤

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科，海南?？?570000

擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與急性病毒性心肌炎的發(fā)生、遺傳因素、體液與細(xì)胞免疫功紊亂以及呼吸道感染、情緒緊張等因素有關(guān)，患者早期僅存在心臟擴(kuò)大，無典型癥狀，伴隨患者病情的加重，患者活動后可見呼吸困難、端坐呼吸等，擴(kuò)張型心肌病合并心衰基礎(chǔ)病理改變?yōu)樾氖抑貥?gòu)，臨床常用血管擴(kuò)張劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)與交感神經(jīng)異常激活狀態(tài)，近些年，臨床研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者腎素、血管緊張素、醛固酮大量分泌，可進(jìn)一步加重心室重構(gòu)，因此，提出應(yīng)用小劑量β受體阻斷劑以減少醛固酮的合成與釋放，提升治療效果[1-2]。該次研究為論證上述觀點，比較該院2018年9月—2020年8月收治的110例未多重阻滯劑聯(lián)用與多重阻滯劑聯(lián)用對擴(kuò)張型心肌病并心衰患者治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的110例擴(kuò)張型心肌病并心衰患者，將患者分為研究組和對照組，每組55例。研究組男35例，女20例；年齡23～75歲，平均（46.52±1.62）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（27.42±3.52）kg/m2。對照組男30例，女25例；年齡21～78歲，平均（46.44±1.62）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（27.44±3.51）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考我國中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國心肌炎心肌病協(xié)作組制定的中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南相關(guān)內(nèi)容[3]，該次研究患者均符合擴(kuò)張型心肌病合并心衰臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。該次研究征得患者、患者家屬以及醫(yī)學(xué)倫理會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次擴(kuò)張型心肌病合并心衰入院糾正的患者；伴肺結(jié)核、乙肝等慢性感染性疾病者；伴自身免疫系統(tǒng)功能障礙者；入院前服用其他治療性藥物或同時參與其他研究的患者。

1.3 方法

兩組患者均應(yīng)用阿司匹林片（國藥準(zhǔn)字J20130078）、曲美他嗪片（國藥準(zhǔn)字H20123233）、三磷酸腺苷片（國藥準(zhǔn)字H34023749）等常規(guī)藥物治療，口服阿司匹林片1次/d，100 mg/次；口服曲美他嗪片，3次/d，20～60 mg/次；口服三磷酸腺苷片，1次/d，50～100 mg/次。

對照組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用依那普利片（國藥準(zhǔn)字：H20083534）口服治療，2.5 mg/次，2次/d。

研究組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用依那普利聯(lián)合美托洛爾片（國藥準(zhǔn)字H20030017）口服治療，依那普利片給藥方案參考對照組，美托洛爾片50 mg/次，2次/d。

兩組患者持續(xù)用藥8周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者入院時、治療2個療程后均應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension,LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter,LVESD）等心功能指標(biāo)。

②兩組患者入院時、治療2個療程后Q-T離散度（QT dispersion,Q-Td）、心率校正Q-Tc離散度（correction QTc dispersion,Q-Tcd）等心功能指標(biāo)變化情況，受檢者取平臥位行常規(guī)心電圖12導(dǎo)聯(lián)測試，從QRS波起始處內(nèi)側(cè)端至T波結(jié)束處內(nèi)側(cè)，連續(xù)測量同導(dǎo)聯(lián)3個以上QTD取其平均值，Q-Td=QTmax-QTmin，取心搏前R-R間期，Bazett公式Q-Tc=Q-T/,求出QTcmax與QTcmin，QTcd=QTcmax-QTcmin。

③兩組患者治療3個療程后總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級，Ⅰ級患者日?；顒恿坎皇芟蓿虎蚣壔颊叩捏w力活動輕度受限，靜息狀態(tài)無心悸、氣喘等癥狀，一般體力活動后可出現(xiàn)上述不適癥狀；Ⅲ級患者體力活動明顯受限，靜息狀態(tài)無心悸、氣喘等癥狀，但小于一般體力活動即可誘發(fā)心悸、氣喘等癥狀；Ⅳ級患者靜息狀態(tài)同時伴有心悸、氣短等癥狀且體力活動后加重。顯效：臨床癥狀均明顯改善且NYHA心功能改善≥2級；有效：臨床癥狀有一定程度改善且NYHA心功能改善1級；無效：臨床癥狀未改善且NYHA心功能等級未提升?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

④持續(xù)干預(yù)3個療程后，向患者發(fā)放由該院自制治療效果滿意度調(diào)查問卷，總評分在0～100分，分值越高，表明患者對治療效果滿意度越高。十分滿意為80～100分；基本滿意為79～60分；不滿意為＜60分。比較兩組患者對治療效果滿意情況，總滿意度=十分滿意率與基本滿意率之和。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

與治療前相比，兩組患者治療后LVEDD與LVESD均降低、LVEF均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者治療2個療程后LVEDD與LVESD均低于對照組、LVEF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)變化比較（±s）Table 1 Comparison of changes in cardiac function indexes between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值LVEDD（mm）治療前 2個療程后LVEF（%）治療前 2個療程后LVESD（mm）治療前 2個療程后82.16±1.22 82.19±1.21 0.129＞0.05（50.23±2.42）*（62.45±2.44）*26.371＜0.05 33.25±2.35 33.29±2.33 0.089＞0.05（54.36±2.26）*（46.36±2.23）*18.687＜0.05 72.37±2.02 72.39±2.05 0.052＞0.05（48.25±4.41）*（51.54±4.45）*3.895＜0.05

2.2 兩組Q-Td、Q-Tcd指標(biāo)比較

與治療前相比，兩組患者治療2個療程后Q-Td、QTcd均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者治療2個療程后Q-Td、Q-Tcd均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Q-Td、Q-Tcd指標(biāo)變化情況比較[（±s）,ms]Table 2 Comparison of changes in Q-Td and Q-Tcd indexes between the two groups of patients[(±s)，ms]

注“*”預(yù)示兩組患者治療前后對應(yīng)Q-Td、Q-Tcd指標(biāo)經(jīng)t檢驗驗證，P＜0.05

組別Q-Td治療前 2個療程后Q-Tcd治療前 2個療程后研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值72.26±4.34 72.29±4.31 0.036＞0.05（54.53±4.35）#（62.43±4.32）#9.557＜0.05 88.38±4.45 88.35±4.43 0.036＞0.05（66.38±5.32）#（72.53±5.34）#6.051＜0.05

2.3 兩組總有效率比較

研究組治療3個療程后總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

研究組治療3個療程后不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

2.5 兩組滿意度比較

研究組治療3個療程后治療效果滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者治療效果滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of satisfaction with treatment effect between two groups of patients[n(%)]

3 討論

擴(kuò)張型心肌病發(fā)病病因目前尚未明確，普遍臨床認(rèn)為該病的發(fā)生與持續(xù)性心肌炎、自身免疫功能異常有關(guān)，在病毒及免疫介質(zhì)影響下，心肌損傷逐漸加重，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)病改變，心室重構(gòu)后心力衰竭進(jìn)行性加重，若未及時行有效治療可引發(fā)心源性猝死[4-12]。擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，腎素、血管緊張素以及醛固酮系大量合成、分泌，在腎素、血管緊張素以及醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌因子的作用下，加劇心室重構(gòu)[13-15]。因此，為延緩心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)心功能，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度激活為擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者臨床治療的基礎(chǔ)。目前臨床應(yīng)用阿司匹林、曲美他嗪以及三磷酸腺苷等藥物以改善心肌代謝，此外，常用應(yīng)用依那普利以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及，依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，口服給藥后可減少血管緊張素的釋放，但是，長期大量應(yīng)用該品可致使血管緊張素2受體再次被激活，此外，血漿中含有的大量醛固酮，均在一定程度上限制了該藥臨床療效[16-19]。美托洛爾屬于β1受體阻滯藥，該藥可減少血漿中醛固酮的含量，從而防止血漿中醛固酮致心肌間質(zhì)纖維化。

王麗娟等[20]臨床研究顯示，應(yīng)用多重阻滯劑聯(lián)用的治療組總有效率為97.50%，顯著高于對照組，其研究結(jié)果與該次研究結(jié)果一致。該次研究中應(yīng)用多重阻滯劑聯(lián)用的研究組總有效率為96.36%，高于對照組；研究組患者對臨床治療效果滿意度96.36%，高于對照組，且研究組患者治療2個療程后LVEDD與LVESD分別為（50.23±2.42）、（48.25±4.41）mm，均低于對照組，LVEF為（54.36±2.26）%，顯著高于對照組，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相近，可見對擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者多重阻滯劑聯(lián)用可發(fā)揮多種協(xié)同作用，改善患者心功能。該次研究中研究組患者治療2個療程后Q-Td、Q-Tcd分別為（54.53±4.35）、（66.38±5.32）ms，與治療前相比均顯著降低，同時低于對照組，可見多重阻滯劑聯(lián)用方案可降低不同部位心室肌復(fù)極時間差。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者多重阻滯劑聯(lián)用效果顯著優(yōu)于單一阻滯劑治療效果，有較高的臨床推廣價值。