動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)心肌損傷的危險因素分析

陳晟，柳振華，王德林，鄭紹儉，熊建平，張曉東，周葉軍，邱政

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是由于腦表面或底部血管病變破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔形成的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率及病死率，是一種比較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。有研究報道，在急性腦卒中SAH發(fā)病率約為10%，而國內(nèi)SAH發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，是近年來臨床死亡率極高的疾病[2]。SAH的病因主要為動脈瘤破裂，占50%～85%，是導致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和死亡率提高的主要原因之一[3]。動脈瘤是局部病變導致動脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導致動脈壁彈力層變性或肌層缺陷而發(fā)生永久性局限擴張，而動脈瘤破裂導致血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，形成動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,ASAH)[4]。隨著年齡的增長，ASAH患者的動脈壁粥樣硬化加重，形成的血液渦流及高血壓會損傷動脈壁的彈性；另外，并發(fā)的高血壓會損傷血管薄弱處，造成心肌損傷[5]。臨床研究表明ASAH患者極易并發(fā)心肌損傷，而ASAH患者一旦發(fā)生心肌損傷，會誘發(fā)氣短、胸悶、心悸等癥狀，加重患者ASAH病情，極大增高了患者的致殘率及死亡率[6]。另外，心肌損傷患者的心臟功能病變退化，進而造成腦、肝、肺等器官缺血缺氧，不僅惡化ASAH病情，而且極易誘發(fā)多種并發(fā)癥[7]。ASAH患者并發(fā)心肌損傷會導致腦組織缺血缺氧誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷，嚴重可誘發(fā)腦梗死，極易損傷神經(jīng)功能造成臨床轉(zhuǎn)歸不良；并增加患者的醫(yī)療費用，延長住院時間[8]。因此，研究ASAH并發(fā)心肌損傷的危險因素至關重要，但目前分析ASAH患者并發(fā)心肌損傷相關因素的報道尚較少。本研究對建德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年6月—2020年6月收治的126例ASAH患者的臨床資料進行回顧分析；探討ASAH并發(fā)心肌損傷的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例ASAH患者中，男61例，女65例；年齡52～76歲，平均(65.2±7.3)歲；均行開顱手術(shù)治療。納入標準：(1)經(jīng)血常規(guī)等實驗室檢查及腦血管影像學檢查并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》中有關ASAH的臨床診斷[9]；(2)無嚴重心、肝及肺等嚴重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；(3)精神正常，依從性良好；(4)ASAH發(fā)病至接受治療≤72 h。排除標準：(1)外傷性SAH或腦血管造影未見動脈瘤；(2)顱內(nèi)感染或生命體征不穩(wěn)定；(3)難以接受腦血管造影等影像學檢查；(4)感染性動脈瘤、外傷性或夾層動脈瘤的患者。

1.2 分析指標 收集患者的臨床資料及并發(fā)心肌損傷詳細記錄。分析的相關指標主要包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASAH疾病嚴重程度、動脈壓、心率、動脈瘤分級(根據(jù)美國動脈瘤協(xié)作研究組分級)、高血脂、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、甘油三酯、膽固醇、Fisher分級、Hunt-Hess分級。

2 結(jié) 果

2.1 心肌損傷與非損傷患者的相關指標比較 本組患者中，并發(fā)心肌損傷的患者18例(損傷組)，占14.3%；未并發(fā)心肌損傷的患者108例(非損傷組)，占85.7%。損傷組與非損傷組患者的性別、BMI、動脈壓、心率、高血脂、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、甘油三酯、膽固醇含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。而兩組患者的年齡、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤分級Ⅲ-Ⅴ級、Fisher分級Ⅲ-Ⅳ級、Hunt-Hess分級Ⅲ-Ⅴ級比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.001)。見表1。

2.2 ASAH并發(fā)心肌損傷的危險因素 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標(年齡、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級、Fisher Ⅲ-Ⅳ級、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級)進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡>60歲、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級、Fisher Ⅲ-Ⅳ級及Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級是ASAH患者并發(fā)心肌損傷的獨立危險因素。見表2。

表1 心肌損傷組與非損傷組患者的相關指標比較(例，

表2 ASAH并發(fā)心肌損傷的多因素Logistic分析

2.3 預測ASAH患者并發(fā)心肌損傷的列線圖模型 基于年齡、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級、Fisher Ⅲ-Ⅳ級、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級5項ASAH并發(fā)心肌損傷的獨立危險因素，構(gòu)建ASAH患者并發(fā)心肌損傷的風險預測模型(圖1)。并驗證該模型，預測值比較接近于實際值，表明該模型預測精準性較好(圖2)。并行Bootstrap 內(nèi)部驗證法驗證ASAH并發(fā)心肌損傷的風險預測模型，C-index指數(shù)高達0.821(95%CI：0.799～0.844)(圖3)；表明本列線圖模型具有良好的精準度和區(qū)分度。

圖1 預測ASAH并發(fā)心肌損傷的列線圖風險模型圖2 列線圖模型預測ASAH并發(fā)心肌損傷風險的驗證

圖3 列線圖模型預測ASAH并發(fā)心肌損傷的ROC曲線

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是臨床比較常見的腦血管疾病，其破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的比率較高，而ASAH主要并發(fā)癥是腦水腫及腦血管痙攣；但是近年來研究發(fā)現(xiàn)心肌損傷是其又一常見并發(fā)癥，且在ASAH患者中的發(fā)生率和病死率較高[10]。目前，臨床對于分析心肌損傷的誘因主要為心源性因素，但ASAH與心肌損傷的關系尚未進一步分析[11]。有研究表明，ASAH患者一旦誘發(fā)心肌損傷，會導致患者心臟功能受損，腦組織進一步缺血缺氧損傷，嚴重影響患者的生存質(zhì)量；ASAH患者并發(fā)心肌損傷極易造成心肌結(jié)構(gòu)改變及功能退化，且難以逆轉(zhuǎn)，是造成患者死亡率及致殘率增高的嚴重并發(fā)癥[12]。因此，進一步分析心肌損傷的病理機制，有利于改善ASAH患者心肌損傷及病情的治療；另外，分析ASAH并發(fā)心肌損傷的危險因素，有利于提高ASAH患者的預后[13]。近年來，關于ASAH并發(fā)心肌損傷的研究雖有一些報道，但對于影響ASAH并發(fā)心肌損傷的危險因素尚未有進一步的分析報道[14]。本研究納入126例ASAH患者，分析ASAH并發(fā)心肌損傷的獨立危險因素，并建立個體化預測ASAH并發(fā)心肌損傷風險的列線圖模型，綜合評估ASAH患者并發(fā)心肌損傷的風險程度，為降低ASAH患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預后提供參考。列線圖最大的優(yōu)點之處在于，可以將復雜的多因素回歸方程轉(zhuǎn)化為可視化易理解的圖形，方便理解及閱讀預測模型的結(jié)果，極大簡化了單個危險因素影響的評估過程。本研究結(jié)果顯示，ASAH患者并發(fā)心肌損傷的發(fā)生率為14.3%，比較接近吳治偉[15]研究結(jié)果。本研究參考已有研究報道的ASAH患者并發(fā)心肌損傷的危險因素，并通過統(tǒng)計分析ASAH患者的相關臨床指標，結(jié)果顯示年齡>60歲、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級、Fisher Ⅲ-Ⅳ級、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級是ASAH患者并發(fā)心肌損傷的獨立危險因素(P<0.05)。

年齡作為ASAH患者并發(fā)心肌損傷的危險因素，可能是由于老年患者一般會合并較多的基礎疾病，尤其是心腦血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化，造成心肌損傷并影響心臟結(jié)構(gòu)與功能，進一步加重患者腦血管缺血缺氧及ASAH病情[16]。另外，老年患者心臟結(jié)構(gòu)及功能退化，損傷后功能恢復及預后較差，極易誘發(fā)心肌損傷。本研究表明ASAH病情嚴重會增加心肌損傷的風險，可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮形成并釋放較多的兒茶酚胺，改變血流動力學，影響心臟射血功能，并改變心肌收縮舒張能力，誘發(fā)心肌損傷[17]。ASAH患者并發(fā)心肌損傷與動脈瘤分級密切相關，動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級并發(fā)心肌損傷的風險性明顯高于動脈瘤Ⅰ-Ⅱ級患者(P<0.05)；其病理原因可能為動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級極易并發(fā)腦血管痙攣，造成腦血管缺血缺氧，加之多數(shù)ASAH患者為昏迷狀態(tài)，心排血量隨之降低，易誘發(fā)心肌損傷[18]。此外，心肌損傷患者會影響左室射血分數(shù)，降低ASAH患者的心臟功能。蛛網(wǎng)膜下腔出血Fisher分級分為5級，而Ⅲ-Ⅳ級患者均有彌散性出血，且積血較厚，血流動力學改變較大，極易增高顱內(nèi)壓，不僅增加昏迷的風險性，而且極易誘發(fā)腦血管痙攣，改變心臟結(jié)構(gòu)及功能，增加心肌損傷的風險性[19]。Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級是ASAH患者并發(fā)心肌損傷另一項獨立危險因素，可能是由于Hunt-Hess分級越高，患者ASAH病情就越嚴重，對血流動力學和心肌功能影響越大，其心肌損傷風險性則隨之增加[20]。

綜上所述，年齡>60歲、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤Ⅲ-Ⅴ級、Fisher Ⅲ-Ⅳ級、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級是ASAH并發(fā)心肌損傷的獨立危險因素；對ASAH患者的年齡、ASAH疾病嚴重程度、動脈瘤分級、Fisher分級和Hunt-Hess分級等因素采用風險預測模型綜合評估發(fā)生心肌損傷風險性，具有較高的臨床價值。但本研究的樣本數(shù)量較少且來自單中心，分析得出的危險因素可能存在一定的偏頗。因此，應進一步擴大研究范圍全面分析ASAH并發(fā)心肌損傷的危險因素。