張文娟，付 敏

（A.中國(guó)人民大學(xué) 人口與發(fā)展研究中心；B.中國(guó)人民大學(xué) 社會(huì)與人口學(xué)院，北京 100872）

一、研究背景

隨著人口老齡化的加劇，老年人的死亡率不斷上升，［1］越來(lái)越多的家庭正在體驗(yàn)或者即將面臨為老年人提供臨終照料的任務(wù)。與一般照料不同，老年人臨終健康狀況往往會(huì)快速惡化，［2］照料強(qiáng)度、照料需求和照料成本大幅度增加。［3］隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的帶病存活期不斷延長(zhǎng)，臨終時(shí)的身體更加虛弱，臨終照料的時(shí)間和強(qiáng)度持續(xù)增加。［4］對(duì)于身體虛弱的老年人而言，他們臨終經(jīng)歷痛苦的可能性大幅度上升，更為迫切地需要通過(guò)專業(yè)化的臨終照料緩解痛苦、提高生活質(zhì)量。［5］隨著社會(huì)的發(fā)展和老齡化程度的加深，未來(lái)人們對(duì)臨終照料的要求將不斷提高，家庭和社會(huì)需要承擔(dān)的臨終照料任務(wù)也將日益沉重。如何滿足老年人臨終照料需求，讓他們安詳而體面地離去成為保障其健康權(quán)的基本措施之一，［6］也是老齡社會(huì)必須要應(yīng)對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

家庭照料資源與老年人的臨終照料方式密切相關(guān)。人們傾向于將臨終地點(diǎn)選擇在家中；［7］而子女對(duì)臨終老人的支持與陪伴也有助于緩解老年人臨終痛苦，提高其臨終階段的生命質(zhì)量。［8］對(duì)中國(guó)老年人的研究發(fā)現(xiàn)配偶和子女是老年人臨終支持和照料的主要來(lái)源。［9］但是，人口轉(zhuǎn)變過(guò)程中的生育率下降和老年人余壽的增加改變了家庭的生命周期和個(gè)體的生命歷程，［10］隨著家庭規(guī)模的縮小和高齡化的加劇，家庭為老年人提供臨終照料的能力不斷下降。在子女?dāng)?shù)量減少、老年人余壽不斷延長(zhǎng)的情況下，子女和父母都處于老年期的概率大幅度增加。［11］這種家庭生命周期的改變帶來(lái)了人類歷史上前所未有的挑戰(zhàn)：當(dāng)老年人在最后的時(shí)光中迫切需要照料和陪伴時(shí)，他們的配偶和子女卻有可能因?yàn)槟昀象w弱甚至過(guò)早離世而無(wú)法給予回應(yīng)。隨著時(shí)代的變遷，老年人的臨終照料者發(fā)生了哪些變化？依據(jù)提供照料者的角色，可以將老年人的臨終照料模式劃分為社會(huì)照料和家庭照料兩種模式，其中后者又可細(xì)分為配偶照料、子女照料、孫子女照料和其他親屬照料四種模式。在傳統(tǒng)照料資源匱乏的情形下，哪些老年人會(huì)選擇配偶或子女之外的其他臨終照料模式？這種新的照料模式會(huì)對(duì)老年人的臨終生活質(zhì)量產(chǎn)生何種影響？本文將通過(guò)對(duì)1998-2018 年的中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）中死亡數(shù)據(jù)的分析回答上述問(wèn)題。

二、研究綜述

1.老年人臨終照料的主要來(lái)源

與長(zhǎng)期照護(hù)相比，臨終照料有更明顯的時(shí)間緊迫性和時(shí)長(zhǎng)濃縮性，對(duì)照料者的壓力更大。［12］絕大多數(shù)老人偏好在家中度過(guò)生命的最后時(shí)光，由配偶和子女提供臨終照料。［2］對(duì)父母的照料給子女帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致成年子女的勞動(dòng)時(shí)間和勞動(dòng)收入減少、［13］健康水平下降。［14］因此有學(xué)者認(rèn)為隨著老年人失能時(shí)間的延長(zhǎng)，子女的照料意愿不斷下降，傳統(tǒng)的家庭照料難以為繼。［15］但也有證據(jù)顯示為了完成對(duì)老人最后的照料和陪伴，家庭可能會(huì)做出有別于長(zhǎng)期照料的安排。當(dāng)老人臨終照料需求增大時(shí)，家庭會(huì)通過(guò)采取多個(gè)子女輪換的方式緩解臨終照料的負(fù)擔(dān)。［12］大多數(shù)老年人臨終前需要照料的持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，因此并沒(méi)有給子代帶來(lái)很大的壓力。［11］然而，上述結(jié)論是建立在配偶和多個(gè)子女可以作為臨終照料資源的前提之下的，隨著老年人失能存活時(shí)間的延長(zhǎng)以及家庭照料資源的萎縮，人們是否能夠維持這種樂(lè)觀判斷還有待檢驗(yàn)。

2.家庭生命周期變化對(duì)臨終照料的影響

在人口轉(zhuǎn)變和社會(huì)現(xiàn)代化過(guò)程中，生育率和死亡率的下降導(dǎo)致家庭空巢期延長(zhǎng)，［10］中國(guó)的中青子代養(yǎng)老正在向中老年子代養(yǎng)老過(guò)渡，在1990年之后，超過(guò)26%的人會(huì)面臨低齡老人照料高齡老人的困境，遠(yuǎn)高于之前。［11］在多子女生育時(shí)代，老年人喪偶之后與子女組成直系家庭或者諸子女輪養(yǎng)成為主要的生活方式，［16］但近年來(lái)與子女同住的比例呈下降態(tài)勢(shì)。［17］隨著年齡的增加，老年人喪偶的風(fēng)險(xiǎn)上升，高齡老年人成為主要的喪偶人群。［18］可見(jiàn)，預(yù)期壽命的延長(zhǎng)雖然帶來(lái)了高齡老年人口數(shù)量的擴(kuò)張，但同時(shí)也伴隨著傳統(tǒng)家庭照料資源的減少，由此可能導(dǎo)致臨終照料者的變換。有學(xué)者推測(cè)個(gè)體的長(zhǎng)壽導(dǎo)致照料者由子代向?qū)O輩推移，若兩代人均進(jìn)入老年，臨終照料的負(fù)擔(dān)將由孫子女承擔(dān)。［19］有數(shù)據(jù)表明30 歲左右年輕人群與父母同住的可能性較以前出生隊(duì)列更高，［16］他們協(xié)助或者替代父母照料祖父母的可能性隨之增加。然而，與父母相比，孫子女缺乏照料祖父母的情感和社會(huì)動(dòng)力。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老是建立在父母與子女之間的一種代際互動(dòng)，以撫育和回饋為驅(qū)動(dòng)力；［20］而祖父母則是在核心撫育單位之外的拓展親屬。［21］無(wú)論是祖父母對(duì)未成年孫子女的撫育，還是成年孫子女對(duì)祖父母的贍養(yǎng)，都是以處于核心位置的父母/子女無(wú)法履行責(zé)任為前提。盡管隨著社會(huì)的發(fā)展，家庭形態(tài)日趨多樣化，但以往對(duì)隔代照料的研究專注于祖父母對(duì)未成年孫子女的撫養(yǎng)和照顧；而隨著家庭生命周期的改變，這種子代與父代間的“你養(yǎng)我小，我養(yǎng)你老”的代際契約是否會(huì)拓展至祖代與孫代之間尚不得而知，孫子女是否能夠承擔(dān)臨終照料的重?fù)?dān)也需進(jìn)一步考證。

3.社會(huì)力量介入臨終照料

若老年人的臨終照料從子代延伸至孫輩，家庭照料資源的利用已達(dá)到最大化，需要更多社會(huì)力量的介入。［19］家庭照料的壓力可能會(huì)加重老人的精神負(fù)擔(dān)，因此臨終照料最好由專業(yè)護(hù)理人員提供。［22］隨著醫(yī)療和社會(huì)照料資源可及性的提高，社會(huì)服務(wù)在臨終照料中的作用受到更多重視，專業(yè)的護(hù)理服務(wù)有利于提高老年人的死亡質(zhì)量，緩解臨終痛苦。［8］在醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)中去世的老人會(huì)享受更為專業(yè)的臨終照料；［19］但老年人傾向于在家中過(guò)世的安排強(qiáng)化了他們對(duì)家人提供臨終照料的偏好。［9］老年人對(duì)家庭照料的偏好和對(duì)專業(yè)化照料的需求導(dǎo)致其臨終照料模式存在很強(qiáng)的異質(zhì)性。比如：家庭人口越多，對(duì)社會(huì)照料服務(wù)需求的可能性越低；［23］失能程度較高的老年人對(duì)照料的專業(yè)化要求更高，選擇社會(huì)照料的可能性更大；［24］而那些社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的群體也更有能力獲得專業(yè)的臨終照料資源。［25］那么，近年來(lái)，隨著醫(yī)療保障程度的提高和社會(huì)照料服務(wù)體系的發(fā)展，老年人的臨終照料是否更加社會(huì)化？對(duì)社會(huì)照料資源的使用是因?yàn)榧彝ベY源短缺抑或是尋求更好的專業(yè)服務(wù)？這些問(wèn)題的答案都有待進(jìn)一步探尋。

三、研究方法

1.研究思路

按照老年人與臨終照料者的關(guān)系，本文將臨終照料分為子女照料、孫子女照料、其他親屬照料和社會(huì)照料模式。四種模式下的主要照料者分別是子女及其配偶、孫子女及其配偶、除配偶和上述兩類人群之外的其他親屬以及包括朋友、護(hù)工和護(hù)士在內(nèi)的社會(huì)力量等。以臨終照料模式為分析目標(biāo)，研究者將探討在1998-2018 年的20 年間中國(guó)高齡老年人的臨終照料模式及其變化趨勢(shì)，揭示家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、臨終失能狀態(tài)等因素對(duì)老年人臨終照料模式的影響。鑒于絕大多數(shù)的高齡老年人群都處于喪偶狀態(tài)，健在的配偶也多年老體衰，［26］作為臨終照料者的可能性很小，本文并未將這種模式列入分析范圍。

數(shù)據(jù)分析分兩步進(jìn)行。首先，研究者基于描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)比不同壽命、家庭結(jié)構(gòu)下老年人群的臨終照料模式，初步揭示長(zhǎng)壽帶來(lái)的家庭生命周期的改變以及臨終照料模式的差異和變化。研究顯示老年人的家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征以及身體失能狀態(tài)等皆與他們的臨終照料安排密切相關(guān)。為了綜合考慮上述因素對(duì)臨終照料模式選擇的影響，研究者隨后利用Logistic模型進(jìn)行回歸分析，納入了上述相關(guān)變量來(lái)揭示其產(chǎn)生的影響，系統(tǒng)地探析壽命延長(zhǎng)和死亡時(shí)間推移帶來(lái)的照料模式改變，變量的具體設(shè)定詳見(jiàn)表1。為了更加深入地剖析老年人在不同臨終照料資源之間的取舍，回歸分析依據(jù)照料者與老年人的親疏關(guān)系分三個(gè)模型展開(kāi)：模型1用二元Logistic回歸分析不同特征老年人選擇子女或非子女照料的可能性；模型2 以采用家庭照料模式的老年人為分析對(duì)象，用多項(xiàng)Logistic 回歸對(duì)比其選擇子女、孫子女或其他親屬照料模式的概率；模型3 以采用子女照料之外的其他照料模式的老年人為分析對(duì)象，采用多項(xiàng)Logistic 回歸對(duì)比分析他們選擇孫子女、其他親屬或社會(huì)照料模式的可能性。

2.數(shù)據(jù)來(lái)源

文章分析使用的數(shù)據(jù)源自中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查（CLHLS）中在1998-2018年中死亡的樣本。排除年齡可信度較低的104 歲及以上的長(zhǎng)壽老年人，共獲得25 159名在65-104 歲之間去世的樣本，其中包含23 659 位高齡老年人。隨后，進(jìn)一步剔除臨終由配偶照料、無(wú)人照料、無(wú)須照料和關(guān)鍵照料信息缺失的樣本，最后獲得19 979個(gè)在80-104 歲間死亡的樣本作為回歸分析的目標(biāo)人群。這部分老年人的相關(guān)特征變量取值及其分布情況詳見(jiàn)表1。

表1 不同臨終照料模式下的80-104歲去世的老年人群的特征變量取值及分布

四、長(zhǎng)壽人群的臨終照料模式

1.不同壽命的老年人群的臨終照料者

絕大多數(shù)老年人臨終前主要由子女和孫子女提供照料（見(jiàn)圖1），這與中國(guó)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式密不可分。但是當(dāng)進(jìn)一步探究照料提供者時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)不同特征的老年群體間存在顯著差異。在65-79 歲中低年齡段過(guò)世的老年人中，臨終采用子女照料模式的人占比最高，而在80 歲及以上的高齡段過(guò)世的老年人中，以孫子女提供臨終照料的模式最為普遍。主要由其他親屬照料的老人以及接受社會(huì)照料的老年人在高齡老年人中所占的比重均超過(guò)中低齡人群。由此可見(jiàn)，隨著年齡的增加，老年人的臨終照料模式更加多樣化，有別于以往由子女提供臨終照料的主流模式。［9］

圖1 各種臨終照料模式下的中低齡和高齡老年人的分布

2.中高齡老年人臨終居住安排和存活子女?dāng)?shù)量

獨(dú)居和多代同堂是目前中國(guó)老年人最主要的居住安排模式，［27］而圖2 中低齡老年人臨終居住安排驗(yàn)證了這一結(jié)論。但是，對(duì)高齡老年人而言，主干家庭和隔代家庭成為其臨終最主要的居住模式。

圖2 不同臨終居住方式下的中低齡和高齡老年人的分布

中低齡老年人和高齡老年人在臨終居住安排上的差異實(shí)際上反映了長(zhǎng)壽對(duì)家庭生命周期的影響。對(duì)于高齡老年人而言，他們的子女步入老年期甚至離世的概率也大幅度上升（見(jiàn)圖3和圖4），導(dǎo)致由子女提供臨終照料的可能性降低。盡管同住或就近居住的子女是老年人臨終照料的最主要來(lái)源，［9］但長(zhǎng)壽帶來(lái)的家庭生命周期改變卻削弱了子女在高齡和超高齡老年人臨終照料中的作用。一方面，成年孫子女在提供高強(qiáng)度臨終照料方面比其老年父母更有優(yōu)勢(shì)；另一方面，子女的陸續(xù)離世會(huì)迫使高齡老人轉(zhuǎn)而接受孫子女的照料。因此，與孫子女同住的主干家庭或隔代家庭成為高齡老年人獲得臨終照料的最主要居住模式。

圖3 高齡老人臨終前無(wú)子女者的比重

圖4 高齡老年人臨終前存活的最小子女年齡

3.高齡老年人臨終照料模式的時(shí)代變遷

隨著時(shí)間的推移，老年人的臨終照料模式也發(fā)生了改變。一方面，由子女提供臨終照料的老年人比重不斷下降，而由孫子女提供照料的現(xiàn)象日益增多，這一變化在90歲及以上的超高齡老年人中表現(xiàn)尤為突出（見(jiàn)圖5）。另一方面，近年來(lái)由其他親屬提供臨終照料的情況在超高齡老年人群中更為普遍，他們逐漸成為繼子女和孫子女之外的第三類臨終照料者。對(duì)于80-89歲年齡段的老年人而言，朋友/護(hù)工/護(hù)士等家庭以外的社會(huì)力量在其臨終照料中扮演了重要角色，是僅次于子女和孫子女之外的第三類重要臨終照料資源。社會(huì)服務(wù)在臨終照料中發(fā)揮的作用與老年人的居住地點(diǎn)有關(guān)，如果他們?nèi)胱○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院，則護(hù)工、護(hù)士會(huì)在其臨終照料中發(fā)揮重要作用。而與90歲及以上的超高齡老年人相比，80-89歲的老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可能性更高（見(jiàn)圖2）。

圖5 不同死亡時(shí)間的高齡老年人的臨終照料者

五、高齡老年人的臨終照料者

對(duì)于高齡老年人而言，子女、孫子女、其他親屬以及社會(huì)服務(wù)是其主要的臨終照料資源。將老年人的家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征以及身體失能狀況等與臨終照料安排密切相關(guān)的因素納入表2中的回歸模型，發(fā)現(xiàn)老年人在臨終照料者選擇方面確實(shí)存在顯著差異。雖然子女是在配偶之外的主要臨終照料資源，但大多數(shù)高齡老年人卻無(wú)法獲得子女提供的臨終照料（見(jiàn)表1）。

1.隨時(shí)間變化的臨終照料模式

表2 中的回歸結(jié)果揭示了各類老年人群采用不同臨終照料模式的相對(duì)概率。模型1 的結(jié)果顯示隨著時(shí)間的推移，由子女提供臨終照料的可能性持續(xù)降低。與在2013-2018年期間去世的老年人相比，在1998-2002年間死亡的老年人臨終由子女照料的概率是前者的47.7倍，在2003-2007年間過(guò)世的人群同一指標(biāo)是前者的8.5倍。而模型2的回歸結(jié)果表明家庭中由孫子女和其他親屬為老年人提供臨終照料的概率隨著時(shí)間的推移在顯著上升。模型1 與模型2 的結(jié)果相互印證共同說(shuō)明：中國(guó)高齡老年人的臨終照料模式在近20 年來(lái)發(fā)生了明顯改變，子女為高齡父母提供臨終照料的可能性減少，而孫子女和其他親屬在臨終照料中的作用日益凸顯。

表2 對(duì)高齡老年人臨終照料者的Logistic回歸分析結(jié)果

盡管長(zhǎng)壽改變了家庭的生命周期，降低了子女為老年人提供臨終照料的可能性，但是模型3 的回歸結(jié)果顯示高齡老年人由社會(huì)機(jī)構(gòu)提供臨終照料的可能性隨著時(shí)間的推移持續(xù)下降。這一事實(shí)表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等社會(huì)力量作為臨終照料的另一種選擇并未隨著時(shí)代變遷發(fā)揮更大的作用；高齡老年人臨終照料的社會(huì)化程度近20年來(lái)并未出現(xiàn)明顯增強(qiáng)。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)和照料資源的改善，社會(huì)服務(wù)通常會(huì)在老年人的臨終照料中發(fā)揮主要作用，［28］但近年來(lái)中國(guó)醫(yī)療和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展并未惠及高齡老年人的臨終照料。

2.長(zhǎng)壽對(duì)高齡老年人臨終照料模式的影響

高齡老年人的壽命長(zhǎng)短與子女的數(shù)量和年齡密切相關(guān)（見(jiàn)圖3），這兩個(gè)因素很大程度上決定了子女一輩為高齡父母提供照料的能力。比較各年齡段的人群可以發(fā)現(xiàn)在80-89 歲之間離世的高齡老年人臨終前由子女照料的可能性最高，是100-104 歲去世的老年人的1.6 倍（見(jiàn)模型1），這應(yīng)該與前者有更多的年輕存活子女有關(guān)；在90-99 歲去世的老年人由孫子女提供臨終照料的概率最高（見(jiàn)模型2）；而100-104歲的老年人接受子女和孫子女之外的其他親屬照顧的可能性明顯超過(guò)其他年齡組人群（見(jiàn)模型3）。綜合上述結(jié)果，在89 歲之前去世的老人主要由子女照料；在90-99 歲去世的老人由孫子女接替子女完成臨終照料；而對(duì)于超過(guò)100 歲的長(zhǎng)壽老年人，他們置身四世甚至五世同堂的大家族的可能性大幅度上升，盡管可以提供照料的子女和孫子女減少，但是有更多的其他親屬可以選擇。雖然高齡老人由其他親屬或社會(huì)資源提供臨終照料的概率明顯低于孫子女，但隨著壽命延長(zhǎng)，這兩種臨終照料資源的作用持續(xù)增強(qiáng)（見(jiàn)模型3）。據(jù)此可以推斷出高齡老人的臨終照料模式：隨著年齡的增加，臨終照料依照子女→孫子女→其他家人→社會(huì)資源的順序逐步向外拓展。通過(guò)多元化的照料模式能獲得更加豐富的照料資源，以此來(lái)彌補(bǔ)傳統(tǒng)的子女照料資源的不足。

3.居住安排對(duì)臨終照料模式的影響

居住安排對(duì)老年人的臨終照料存在顯著影響，生活在純老年人或主干型家庭戶中的老年人更有可能由子女提供照料（見(jiàn)模型1）；居住在隔代家庭中的老年人臨終由子女照料的概率最低（見(jiàn)模型1），他們由孫子女提供照料的可能性最大（見(jiàn)模型2）。上述結(jié)果符合已有研究對(duì)老年人主要依靠同住者提供照料的判斷。［9］但是在核心家庭中與子女同住的高齡老年人采用子女照料模式的可能性卻低于獨(dú)居、空巢和主干家庭中的老年人（見(jiàn)模型1），作者推測(cè)這應(yīng)該與同住的子女有關(guān)，他們因?yàn)槭Щ榛蛭椿槎c父母組成核心家庭，往往身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況較差，無(wú)法勝任照料任務(wù)。導(dǎo)致對(duì)老年人的家庭照料轉(zhuǎn)變?yōu)榧译H照料，照料者的范圍擴(kuò)大，照料形式更加多樣化，比如輪轉(zhuǎn)照料等。［12］因此，核心家庭中的老人由其他親屬照料的概率更大（見(jiàn)模型2）。

在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老方式下，兒子擔(dān)負(fù)父母養(yǎng)老的主要責(zé)任，有存活兒子的老年人臨終由子女照料的概率顯著增加（見(jiàn)模型1）。雖然有存活的兒子并不會(huì)降低孫子女提供臨終照料的概率（見(jiàn)模型2），但會(huì)顯著減少父母臨終由其他親屬或社會(huì)力量照料的可能性（見(jiàn)模型3）。由此推斷兒子的存在是老年人獲得子女和孫子女等直系血親臨終照料的重要前提，他們是照料老年人的首要責(zé)任人，也是獲得孫子女照料援助的重要媒介；而子女的離世模糊了老年人照料責(zé)任的指向，增加了臨終照料者的不確定性。

4.社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)臨終照料模式的影響

模型1 的回歸結(jié)果顯示老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與其臨終照料模式顯著相關(guān)。以勞動(dòng)收入或配偶支持為主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源的老年人臨終由子女照料的可能性最大，而以養(yǎng)老金或政府補(bǔ)貼為主要收入來(lái)源的老年人采用子女照料模式的概率最低；醫(yī)療費(fèi)用主要由自己或家人承擔(dān)的老年人臨終依靠子女照料的概率最高，而以醫(yī)療保險(xiǎn)、政府補(bǔ)助支付醫(yī)療費(fèi)用的老年人由子女照料的概率顯著低于由家庭承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的人群。上述事實(shí)說(shuō)明能夠在家庭之外獲得穩(wěn)定收入來(lái)源和醫(yī)療保障的老年人采用子女照料之外的其他臨終照料模式的概率更高；而在經(jīng)濟(jì)上依賴家人贍養(yǎng)的老年人在臨終時(shí)也更有可能依靠子女提供照料。模型2的結(jié)果進(jìn)一步印證了上述結(jié)論，主要依靠家人供養(yǎng)的老年人由孫子女照料的可能性最大。而模型3 的結(jié)果也表明以養(yǎng)老金或政府補(bǔ)助作為主要收入來(lái)源的老年人由機(jī)構(gòu)提供臨終照料的可能性較高，這應(yīng)該源于其更高的醫(yī)療和社會(huì)照料服務(wù)的購(gòu)買能力。［25］［29］獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)收入和穩(wěn)定的醫(yī)療保障拓展了老年人對(duì)于臨終照料者的選擇范圍，在這一背景下他們更傾向于接受社會(huì)照料，表明這種模式更加符合老人的臨終照料意愿。

其他親屬以及養(yǎng)老院、醫(yī)院等社會(huì)機(jī)構(gòu)是老年人在孫子女之外的另一種臨終照料選擇。主要由家人之外的其他資源支付醫(yī)療費(fèi)的老年人由子女照料的概率明顯低于其他人群（見(jiàn)模型1），他們更可能由其他親屬特別是醫(yī)院、養(yǎng)老院等社會(huì)力量提供臨終照料（見(jiàn)模型3）?？赡苡勺优?、孫子女以外的其他人支付醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)昭示了老年人缺乏源自直系血親的家庭照料資源，不得不尋求其他親屬、朋友甚至養(yǎng)老院、醫(yī)院等社會(huì)力量的支持。依靠其他途徑作為主要收入來(lái)源或醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源的老年人，其選擇社會(huì)照料而非孫子女照料的可能性顯著高于其他人群（見(jiàn)模型3），這一事實(shí)也從另一側(cè)面印證了上述推斷。這種源于家庭照料資源缺乏而進(jìn)行的被動(dòng)選擇可能會(huì)偏離老年人預(yù)期的臨終照料模式，與享有社會(huì)保障的老年人相比，其獲得的照料服務(wù)也會(huì)存在差異。

此外，回歸模型在控制了老年人的其他特征后發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人更有可能選擇子女照料，而城市老年人采用社會(huì)照料的概率較高，這與城市醫(yī)療服務(wù)和機(jī)構(gòu)照料的可及性較高密切相關(guān)，也反映了社區(qū)照料資源對(duì)老年人臨終照料選擇的限制。因此，可以預(yù)期在優(yōu)質(zhì)和便捷醫(yī)療服務(wù)的保證下，老年人臨終入住醫(yī)療或者護(hù)理機(jī)構(gòu)的可能性會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)。

5.不同失能狀態(tài)下的臨終照料模式

失能老年人需要接受高強(qiáng)度的綜合照料，而長(zhǎng)時(shí)間的失能照料需要提供者具備充沛的時(shí)間和足夠的耐力。作為養(yǎng)老的第一責(zé)任主體，在親情與義務(wù)的雙重約束下，子女為長(zhǎng)期失能的老年人提供臨終照料的可能性更大；但是他們無(wú)法應(yīng)對(duì)父母重度失能后對(duì)高強(qiáng)度、專業(yè)化照料的需求。因此，嚴(yán)重失能的老年人由子女之外的其他人照料的概率更高（見(jiàn)模型1）。模型3的結(jié)果進(jìn)一步印證了上述結(jié)論：當(dāng)老年人處于長(zhǎng)期失能或重度失能狀態(tài)時(shí)，他們使用社會(huì)照料的概率會(huì)增加。孫子女和其他親屬也是重度失能老年人在子女之外的另一選擇，他們?yōu)橹囟仁苷咛峁┡R終照料的可能性超過(guò)子女（見(jiàn)模型2）。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因是重度失能導(dǎo)致臨終照料的強(qiáng)度增加，老年子女不得不尋求孫子女及其他親屬替代或分擔(dān)臨終照料責(zé)任。但與子女照料的老年人相比，由孫子女特別是其他親屬照料的高齡老年人的失能存活期相對(duì)較短，究竟是重度失能縮短了老年人的存活時(shí)間，還是因?yàn)閷O子女或其他親屬代替子女提供照料加速了老年人的失能進(jìn)程，這有待進(jìn)一步探討。

六、結(jié)論

本文的分析結(jié)果表明中國(guó)高齡老年人的臨終照料模式近20 年來(lái)發(fā)生了顯著的改變，雖然家庭照料仍占據(jù)主導(dǎo)地位，但是照料人選卻由子女逐漸轉(zhuǎn)換為孫子女和其他親屬。作者推測(cè)主要有兩個(gè)原因造成了上述改變：第一，老年人壽命的增加改變了家庭生命周期，子女死亡和年老體衰的可能性增加，傳統(tǒng)的子女照料資源更加匱乏；第二，醫(yī)療資源和生存條件的改善延長(zhǎng)了老年人帶殘存活時(shí)間，也提高了對(duì)照料服務(wù)的要求，高強(qiáng)度、專業(yè)化的臨終照料逐漸超出中老年子女的能力范圍。伴隨長(zhǎng)壽而來(lái)的傳統(tǒng)子女照料資源的匱乏和照料能力的不足迫使老年人尋求其他力量的支持?；蛟S是出于緩解父母照料壓力的考慮，孫子女為長(zhǎng)壽的祖父母提供臨終照料的現(xiàn)象日漸普遍。然而，在子女缺位后，養(yǎng)老第一責(zé)任人的缺失導(dǎo)致老年人臨終照料責(zé)任歸屬更加模糊，其他親屬也加入臨終照料者行列。但孫子女和其他家屬作為臨終照料者為長(zhǎng)期失能老年人提供照料的可能性較低，而且這種替代可能會(huì)導(dǎo)致被照料的老年人面臨更大的健康惡化甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。綜合上述結(jié)論，我們可以判斷長(zhǎng)壽帶來(lái)的子女照料資源減少會(huì)對(duì)老年人的臨終照料產(chǎn)生不利的影響，傳統(tǒng)養(yǎng)老責(zé)任人的缺位增加了高齡老年人臨終照料模式的不確定性，甚至可能會(huì)削弱臨終照料的質(zhì)量，增加被照料者的健康風(fēng)險(xiǎn)。隨著長(zhǎng)壽時(shí)代的到來(lái)，低生育率人口也將陸續(xù)進(jìn)入高齡期，不僅老年父母與子女之間的年齡差距縮小，越來(lái)越多的高齡者會(huì)面臨無(wú)子可依的局面，傳統(tǒng)的子女照料模式難以維系，隔代照料將會(huì)發(fā)揮更加重要的作用。當(dāng)下社會(huì)中人們對(duì)隔代家庭的關(guān)注集中于祖父母對(duì)未成年孫子女的撫育，而未來(lái)的隔代家庭也將成為成年孫子女替代老年父母照料高齡祖父母的重要渠道，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式下子代與父代間的代際反饋或?qū)⑦M(jìn)一步拓展為孫代與祖代之間的代際互惠。

社會(huì)照料是老年人在家庭照料之外的另一種選擇，也是臨終照料的發(fā)展趨勢(shì)，但近20年來(lái)中國(guó)高齡老年人的臨終照料并未出現(xiàn)明顯的社會(huì)化趨勢(shì)。在資源有限的情況下，有兩類人群更加傾向于使用社會(huì)照料模式：一類是享有養(yǎng)老和醫(yī)療保障的老年人群，穩(wěn)定和獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)狀況可以滿足他們對(duì)專業(yè)臨終照料服務(wù)的需求；另一類是無(wú)法獲得子女、孫子女等直系家庭成員養(yǎng)老支持的老年人，家庭照料資源的匱乏迫使他們尋求外部的照料服務(wù)。在第一種情況下，社會(huì)臨終照料資源的匱乏和當(dāng)前老年人對(duì)照料服務(wù)購(gòu)買力的欠缺將成為限制社會(huì)照料模式拓展的重要因素。第二種情況更有可能是老人的一種被動(dòng)選擇，而評(píng)價(jià)老年人死亡質(zhì)量的一個(gè)重要維度是他們的意愿是否得到尊重，在主動(dòng)和被動(dòng)兩種情況下獲得的臨終照料服務(wù)質(zhì)量顯然存在明顯差距。因此，增強(qiáng)老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老保障，提高社會(huì)臨終照料服務(wù)的可及性成為改善老年人臨終生活質(zhì)量的重要途徑，而缺乏家庭照料資源的弱勢(shì)老年人群未來(lái)應(yīng)該受到政府和社會(huì)更多的關(guān)注。