韓景超，王琳琳，馬玉新，樊明儒，崔 婧

（山東省濟南市口腔醫(yī)院①醫(yī)學影像科，②頜面外科，山東 濟南 250001）

目前，國內(nèi)外對近中阻生第三磨牙分類主要參考Pell-Gregory 與Winter 2 種分類方法［1］，但這2 種方法主要是基于傳統(tǒng)二維影像進行的分類，未能全面反映下頜第三磨牙阻生的狀態(tài)，如根尖與下頜神經(jīng)管接觸關系、根尖與頰舌側(cè)骨板位置關系等，對指導臨床合理選擇術式和評估風險有一定限制。近年來，隨著CBCT在口腔醫(yī)學中的廣泛應用，其借助于強大的三維后處理功能，對下頜近中阻生第三磨牙的臨床分類更加精確、細致，對臨床拔出第三磨牙風險的評估也更加準確［2］?；诖耍狙芯窟x擇山東省青少年為研究對象，應用CBCT 技術對下頜近中阻生第三磨牙阻生狀態(tài)進行研究，以期為臨床采取合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月至2019 年6 月在我院行CBCT 檢查的400例下頜近中阻生第三磨牙患者的臨床及影像資料，其中男226例，女174例；年齡18～30歲，平均（25.16±4.37）歲；左側(cè)294 顆，右側(cè)291 顆，共585 顆。納入標準：①下頜骨發(fā)育正常；②根尖基本形成；③18～30歲；④CBCT 圖像質(zhì)量清晰，滿足測量要求。排除標準：①合并下頜骨占位性病變；②有下頜骨手術史；③既往行口腔正畸治療；④既往牙列缺損。本研究經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會、倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 應用NEW-TOM 5G-XL型CBCT進行檢查?；颊呷⊙雠P位，頭先進，上下頜自然咬合，仰頭盡量達到患者法蘭克福線（外眥-外耳道上緣）與水平線垂直。采用矢狀位、冠狀位及軸位激光燈進行定位。掃描范圍：左右包括雙側(cè)顳下頜關節(jié)，前后包括鼻翼至雙側(cè)外耳孔；上自眼眶下緣，下至下頜體下緣。掃描參數(shù)：110 kV，11～16 mA。首先獲取正側(cè)位定位像，根據(jù)定位像調(diào)整患者位置至最佳狀態(tài)，然后行360°旋轉(zhuǎn)掃描，26 s/圈，獲得圖像。

1.3 圖像處理 由2 位具有主治醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)師應用CBCT 專用NNT 軟件進行測量分析。首先應用MPR 功能調(diào)整至最佳層面，獲得冠狀位、矢狀位及水平位圖像，分析下頜第三磨牙與牙槽骨、第二磨牙的三維立體關系，包括下頜近中阻生第三磨牙位置、近遠中向走行特點、與第二磨牙的關系，以及與下頜神經(jīng)管、頰舌側(cè)骨板的關系。2 位測量醫(yī)師于不同時間段對所有患者測量2 次，測量結(jié)果不一致時，進行科室集體討論得出結(jié)果。

1.4 分類標準 參照許朗等［1］報道的相關標準對下頜第三磨牙進行分類：①按照下頜近中阻生第三磨牙長軸與下頜第二磨牙長軸的位置關系，分為前傾、水平、倒逆、復合阻生4 種類型。②前傾阻生及水平阻生按照第三磨牙牙冠與第二磨牙牙冠遠中最高點、髓室底的位置關系分為高位、中位、低位阻生（圖1）。其中，高位指近中阻生第三磨牙牙冠最高點高于第二磨牙牙冠遠中最高點；中位指近中阻生第三磨牙最高點低于第二磨牙牙冠遠中最高點，但高于第二磨牙髓室底水平；低位指近中阻生第三磨牙最高點低于第二磨牙髓室底水平。③根據(jù)根尖與神經(jīng)管接觸方式，分為不接觸、上壁接觸、頰側(cè)接觸、舌側(cè)接觸、嵌入［3］（圖2）。其中，不接觸指根尖與下頜神經(jīng)管分界清晰；上壁接觸指根尖與下頜神經(jīng)管上壁接觸；頰側(cè)接觸指根尖位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)并相互接觸，分界不清；舌側(cè)接觸指下頜神經(jīng)管位于根尖舌側(cè)并相互接觸，分界不清；嵌入指根尖嵌入下頜神經(jīng)管內(nèi)或神經(jīng)管穿根尖間隙走行。④根據(jù)根尖與頰舌側(cè)骨板的關系，分為臨舌側(cè)骨板型與非臨舌側(cè)骨板型（圖3）。其中，臨舌側(cè)骨板型為根尖位于舌側(cè)骨板下或突出舌側(cè)古板，舌側(cè)骨板厚度≤1.0 mm；非臨舌側(cè)骨板型為根尖舌側(cè)骨板厚度>1.0 mm。

圖1 下頜近中阻生第三磨牙牙冠與第二磨牙遠中冠頸根的位置關系 圖1a 高位水平阻生 圖1b 中位水平阻生 圖1c 低位水平阻生圖2 下頜近中阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管位置關系 圖2a 根尖與下頜神經(jīng)管不接觸 圖2b 根尖與下頜神經(jīng)管上壁接觸 圖2c根尖與下頜神經(jīng)管頰側(cè)接觸 圖2d 根尖與下頜神經(jīng)管舌側(cè)接觸 圖2e 根尖嵌入神經(jīng)管內(nèi)圖3 根尖與頰舌側(cè)骨板的關系 圖3a 臨舌側(cè)骨板 圖3b 非臨舌側(cè)骨板（A：前；P：后）

1.5 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)輸入Excel 表格，應用SPSS 17.0 軟件進行分析，計數(shù)資料行χ2/Fisher 檢驗，檢驗值α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜高、中、低位近中阻生第三磨牙分布特征（表1）下頜近中阻生第三磨牙585 顆中前傾、水平、倒逆、復合阻生分別為295、286、2、2 顆，構成比分別為50.43%、48.89%、0.34%、0.34%。前傾阻生與水平阻生的阻生位置分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.829，P＜0.05），其中高位前傾阻生構成比高于高位水平阻生，低位前傾阻生構成比低于低位水平阻生。

表1 下頜高、中、低位近中阻生第三磨牙分布特征 %（顆/顆）

2.2 下頜近中阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸方式分布特征（表2）585 顆下頜近中阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率為31.79%（186/585），其中上壁接觸、舌側(cè)接觸、頰側(cè)接觸、嵌入接觸構成比分別為7.18%（42/585）、12.14%（71/585）、11.45%（67/585）、1.02%（6/585）。下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率為31.53%（93/295），其中高、中、低位接觸率分別為21.83%（31/142）、39.46%（58/147）、66.67%（4/6）；水平阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率為31.82%（91/286），其中高、中、低位接觸率分別為12.63%（12/95）、40.00%（62/155）、47.22%（17/36）；下頜前傾阻生與水平阻生接觸率比較，差異無統(tǒng) 計學意義（χ2=0.006，P>0.05）；中、低位前傾及水平阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率顯著高于高位前傾、水平阻生，差異均有統(tǒng)計學意義（F=13.584，48.048；均P＜0.05）。

表2 下頜近中阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸方式分布特征 顆

2.3 下頜近中阻生第三磨牙根尖與舌側(cè)骨板的關系分布特征（表3）前傾阻生、水平阻生下頜第三磨牙根尖臨舌側(cè)骨板構成比分別為18.31%（54/295）、21.68%（62/286），兩者差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.950，P>0.05）；中位水平阻生下頜第三磨牙根尖臨舌側(cè)骨板發(fā)生率高于高位及低位阻生（F=8.421，P＜0.05）。

表3 下頜近中阻生第三磨牙根尖與舌側(cè)骨板的關系分布 顆

2.4 下頜近中阻生第三磨牙根尖位置與下頜神經(jīng)管位置的相關性（表4）各種接觸方式組間臨舌側(cè)骨板發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（F=113.364，P＜0.05）。

表4 根尖位置與下頜神經(jīng)管接觸方式的相關性 顆

3 討論

下頜近中阻生第三磨牙具有較高的危害性，是臨床中最常見的阻生牙類型，可導致冠周炎、鄰牙齲壞、牙列擁擠不齊等，拔除時也常遇到一定風險，如下頜神經(jīng)損傷、骨折、斷根，以及殘根游走等［4-5］。近年來，國內(nèi)外大量文獻報道，術前詳細了解下頜第三磨牙阻生狀態(tài)及分類對臨床合理選擇手術拔除方式具有重要意義［5-8］。

常規(guī)二維影像，如根尖片、口腔全景片對反映下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管毗鄰狀況，以及根尖與頰舌側(cè)骨壁關系存在顯著局限性。隨著CBCT在口腔臨床中應用的普及，其依靠強大的三維顯像功能，可從不同角度、不同層面進行多方位重建，為實現(xiàn)下頜第三磨牙精細化臨床分類提供依據(jù)［9-10］，有助于臨床準確定位、制訂手術方案及預防并發(fā)癥。

本研究根據(jù)CBCT 影像上下頜近中阻生第三磨牙與第二磨牙的位置關系，將其分為4 個大類，包括前傾、水平、倒逆、復合阻生，結(jié)合高、中、低位阻生，分為9 個亞類，其中倒逆阻生僅發(fā)現(xiàn)低位阻生，復合阻生僅發(fā)現(xiàn)高位和低位阻生，結(jié)合與下頜神經(jīng)管及頰舌側(cè)骨板的關系可分為60 余個2 級亞類。下頜近中阻生第三磨牙的精細化分類有助于判斷拔除術的難度，本研究顯示，前傾、水平阻生依舊是第三磨牙近中阻生的主要類型，倒逆阻生與復合阻生發(fā)生率極低，與許朗等［1，11］研究結(jié)果基本一致。以往判斷阻生牙位置關系多以第二磨牙遠中牙頸為參照，但長期臨床研究發(fā)現(xiàn)不同研究人員對牙頸位置的判斷存在較大差異，因此近年來部分學者開始采用第二磨牙遠中最高點與髓室底水平為基準區(qū)分高、中、低位阻生，客觀反映第三磨牙阻生狀態(tài)，顯示拔除難度的不同［12］。高位阻生器械操作空間較大，鄰牙及后間隙影響對其較小，多數(shù)無需分牙拔除，難度最低。中位阻生在下頜近中阻生第三磨牙中構成比最高，該類阻生牙部分被骨組織覆蓋，且大部分被軟組織覆蓋，操作空間狹小，移牙受限［13］；為了不損傷第二磨牙及毗鄰結(jié)構，多需分牙拔除，手術難度及風險相應增大。低位阻生第三磨牙大部分被骨組織覆蓋，位置較深，甚至嵌入第二磨牙遠中根內(nèi)，拔除難度最大［14］。因此，第二磨牙牙冠遠中高點和髓室底可作為判斷下頜近中阻生第三磨牙拔除難度的參考標志。

觀察根尖與下頜神經(jīng)管及根尖與頰舌側(cè)骨壁位置關系有助于預防手術風險。本研究顯示585 顆下頜近中阻生第三磨牙中根尖與下頜神經(jīng)管接觸率為31.79%（186/385），上壁接觸、舌側(cè)接觸、頰側(cè)接觸、嵌入構成比分別為7.18%（42/585）、12.14%（71/585）、11.45%（67/585）、1.02%（6/585），其中下頜前傾阻生及水平阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率分別為31.53%（93/295）、31.82%（91/286），提示近中阻生第三磨牙拔除術具有極高的下頜神經(jīng)管損傷風險。因此，應用CBCT 詳細了解根尖與下頜神經(jīng)管接觸方式，術前將可能發(fā)生的并發(fā)癥詳細告知患者并簽署手術知情同意書，術中避免牙挺在頰側(cè)或舌側(cè)牙槽骨與牙間過度用力，防止根尖向神經(jīng)管方向移動方向［15-16］。采用分牙拔除術的患者，中、低位阻生下頜第三磨牙易出現(xiàn)殘根滯留或移位，尤其是舌側(cè)黏膜下移位［17］。因此，觀察下頜近中阻生第三磨牙根尖與頰舌側(cè)骨板的關系有重要臨床意義，本研究發(fā)現(xiàn)下頜近中阻生第三磨牙根尖臨舌側(cè)骨板構成比為21.68%（62/286），未發(fā)現(xiàn)臨頰側(cè)骨板患者，其原因尚未見報道，可能與下頜牙槽骨發(fā)育形態(tài)有關。根尖臨舌側(cè)骨板以中位阻生第三磨牙發(fā)生率最高，且與下頜神經(jīng)管舌側(cè)接觸的根尖易臨舌側(cè)骨板，針對該類患者不僅需避免根尖向舌側(cè)移位損傷下頜神經(jīng)，同時需盡量操作輕柔，避免分牙后向舌側(cè)挺入，預防殘根進入舌側(cè)黏膜。

綜上所述，CBCT 有助于對下頜近中阻生第三磨牙進行精細化分類，山東地區(qū)青少年下頜近中阻生第三磨牙可分為4 個大類、9 個亞類、60 余個2 級亞類，根尖與下頜神經(jīng)管舌側(cè)接觸、頰側(cè)接觸率較高，與下頜神經(jīng)管舌側(cè)接觸的根尖易臨舌側(cè)骨板。