陳 洋，李林坤，陳升陽(yáng)

(河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)為一種由動(dòng)脈瘤破裂引起的出血性腦血管疾病，以手術(shù)治療為主，但術(shù)后部分患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，醫(yī)院感染則為aSAH患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，包括肺部感染、尿路感染、血流感染等，死亡率極高[1～3]。如何預(yù)防和控制aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究對(duì)我院2019年9月至2020年3月收治的180例aSAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型，為減少aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年3月我院收治的180例aSAH患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡45～80歲；③均進(jìn)行手術(shù)治療；④臨床資料真實(shí)、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②入院時(shí)已發(fā)生感染；③合并全身性感染者；④僅為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血非動(dòng)脈瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 資料收集方法收集aSAH患者資料，包括性別、年齡、術(shù)前BMI(體重指數(shù))、入住ICU、住院時(shí)間、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、冠心病史、肺部疾病史、吸煙史、Hunt和Hess分級(jí)、意識(shí)障礙、侵入性操作情況(留置胃管、留置尿管、靜脈置管、腰穿/腦室穿刺、氣管插管/氣管切開(kāi))、呼吸機(jī)使用情況、術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染、動(dòng)脈瘤多發(fā)、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)時(shí)間、肢體偏癱、腦積水、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素；采用ROC曲線分析模型的預(yù)測(cè)效果。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與未感染組臨床資料比較兩組患者的年齡、住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、Hunt和Hess分級(jí)、侵入性操作、意識(shí)障礙、使用呼吸機(jī)、入住ICU、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較 [n(%)]

因素類型感染組(n=57)未感染組(n=123)統(tǒng)計(jì)量P無(wú)20(35.09)75(60.98)低蛋白血癥有31(54.39)43(34.96)χ2=6.0720.014無(wú)26(45.61)80(65.04)

2.2 aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的多因素分析多因素分析結(jié)果顯示年齡、糖尿病、侵入性操作、意識(shí)障礙、入住ICU、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥為aSAH術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 aSAH術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的多因素Logistic分析

2.3 aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建根據(jù)表3中的危險(xiǎn)因素構(gòu)建aSAH術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)模型為L(zhǎng)ogit(P)=15.348+1.406×年齡+0.964×糖尿病+1.654×侵入性操作+1.083×意識(shí)障礙+1.384×入住ICU+1.273×營(yíng)養(yǎng)不良+1.535×低蛋白血癥。采用ROC曲線分析aSAH術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度，該模型對(duì)應(yīng)的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.935(95%CI：0.872～0.999)，根據(jù)最大約登指數(shù)(0.716)得出該模型閾值為0.475，對(duì)應(yīng)的靈敏度為86.50%，特異度為93.60%，表示模型有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(見(jiàn)圖1)。同時(shí)采用Hosmer-Leme-show Test評(píng)價(jià)該預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度，得到χ2=5.562(P>0.05)，表示擬合方程與真實(shí)方程間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型擬合度較好(見(jiàn)圖2)。

圖1 預(yù)測(cè)ASAH術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染預(yù)測(cè)模型的ROC曲線分析

圖2 aSAH術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

3 討論

aSAH患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此尋找可預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的因素對(duì)于醫(yī)療方案的制定尤為關(guān)鍵。本研究中年齡、糖尿病、侵入性操作、意識(shí)障礙、入住ICU、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥為aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.935，靈敏度為86.50%，特異度為93.60%；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：χ2=5.562。提示該模型的區(qū)分度好、校準(zhǔn)度高，預(yù)測(cè)效果佳。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲時(shí)，患者并發(fā)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)提高[5]。老年患者機(jī)體各項(xiàng)器官功能減退，多伴有基礎(chǔ)疾病，免疫功能較差，術(shù)后恢復(fù)緩慢；aSAH導(dǎo)致氣管纖毛保護(hù)運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射能力減弱，體內(nèi)定植菌增多，呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)高；全身麻醉后，麻醉藥在體內(nèi)的代謝緩慢，神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)增強(qiáng)，容易誤吸致肺部感染。

高血糖可抑制免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子釋放增多，細(xì)胞免疫的趨化功能、黏附功能、吞噬功能、殺菌功能減退，患者的抗感染能力下降，機(jī)體的易感性增強(qiáng)[6，7]。

大部分aSAH患者術(shù)后需要長(zhǎng)期給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管切開(kāi)，呼吸系統(tǒng)暴露，呼吸道黏膜屏障發(fā)生機(jī)械損傷，纖毛運(yùn)動(dòng)受損，口咽定植細(xì)菌大量移位，可促使感染。患者鼻胃管供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，食管下段括約肌功能障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大，胃腸功能障礙或胃潴留時(shí)，胃內(nèi)容物反流而感染[8～10]。

aSAH術(shù)后，患者體內(nèi)代謝增強(qiáng)，全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng)被激活，機(jī)體負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)不良，免疫應(yīng)答受損，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染。研究表明，aSAH術(shù)后7d內(nèi)，患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入<20 kcal/(kg·d)，感染風(fēng)險(xiǎn)高[11]。而本研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良為aSAH術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)果一致[12]。

白蛋白有免疫調(diào)節(jié)的功能，循環(huán)白蛋白可與各種氨化介質(zhì)相互作用，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞脫顆粒，吞噬能力增強(qiáng)，故低白蛋白血癥會(huì)干擾免疫調(diào)節(jié)，使感染發(fā)生率提高[13]。低蛋白血癥可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，液體外滲，引發(fā)支氣管黏膜水腫和肺水腫，影響肺通氣和換氣功能，肺部抗感染能力下降，感染可能性高[14，15]。

多數(shù)意識(shí)障礙者顱內(nèi)壓升高，吞咽、咳嗽功能衰退，消化道食物反流、呼吸道分泌物堆積，呼吸道感染率高[16]；患者長(zhǎng)期臥床，機(jī)體無(wú)法及時(shí)清除代謝物，容易蓄積感染。意識(shí)障礙的患者，病情嚴(yán)重，多需要通過(guò)留置鼻胃管、呼吸機(jī)輔助等維持生命，外部環(huán)境或體表的微生物極易通過(guò)這類途徑侵入，且患者抵抗力低，殺滅和清除病原菌能力較弱[17]。

ICU入住患者，通常執(zhí)行侵入性操作，如留置胃管、靜脈置管、氣管插管/氣管切開(kāi)等。定植菌可隨操作轉(zhuǎn)移至下呼吸道，引發(fā)內(nèi)源性感染。外源微生物可通過(guò)這類途徑進(jìn)入患者體內(nèi)，導(dǎo)致外源性感染。ICU病房是危重患者聚集的地方，空氣不夠流通，病原菌較多，屬于易感環(huán)境，院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)提高[18]。

綜上所述，年齡、糖尿病、侵入性操作、意識(shí)障礙、入住ICU、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥為aSAH患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果佳。