楊明 楊琳 樊哲 張穎毅 潘吉勇

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)為一種常見消化系統(tǒng)危重癥,起病急,發(fā)展快,變化復雜,且易造成多器官功能衰竭,病死率達30%～50%［1-3］。雜合式血液凈化治療法能融合血液灌流(HP)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的優(yōu)勢,有效清除體內各種毒素,減輕患者臨床癥狀。同時,參麥注射液為一種中藥復方制劑,可起到強心、抗炎、免疫調節(jié)等作用,有助于促進患者疾病康復［4］。本研究首次將雜合式血液凈化序貫聯(lián)合參麥注射液治療方案應用于急性重癥胰腺炎患者,旨在探究其應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年2 月本院SAP 患者92 例,以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各46 例。觀察組男29 例,女17 例；年齡24～76 歲,平均年齡(46.27±9.76)歲；體質量43～86 kg,平均體質量(62.15±11.20)kg；病因：膽源性26 例,高脂血癥12 例,酗酒或暴飲暴食8 例。對照組男30 例,女16 例；年齡23～77 歲,平均年齡(47.13±10.05)歲；體質量44～87 kg,平均體質量(62.94±11.09)kg；病因：膽源性28 例,高脂血癥11 例,酗酒或暴飲暴食7 例。兩組患者年齡、體質量、病因、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均符合《中國急性胰腺炎診治指南》［5］中關于SAP 的臨床診斷標準；發(fā)病時間處于24～72 h；急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥8 分；知曉本研究,簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 具有胰腺膿腫、胃腸瘺、腹腔間室綜合征等外科手術指征者；合并慢性心肺疾病、終末期腎臟疾病、甲狀腺疾病者；伴有消化道出血或者近期存在出血病史者；妊娠期、哺乳期婦女；對參麥注射液過敏者。

1.3 方法 兩組均采取常規(guī)集束化治療：包括維持胃腸減壓、止痛、禁食、吸氧、維持水電解質平衡、抗感染、重癥監(jiān)護、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、臟器功能保護等。

1.3.1 對照組 采取雜合式血液凈化序貫治療［血液灌流(HP)+連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)］：于液體復蘇后采取HP 治療,將雙腔管置于右側頸內靜脈形成通路,應用樹脂灌流器(珠海健帆,HA-330)施行治療,溫度設定為40℃左右,血流量200 ml/min,HP 時間2.0～2.5 h/次,于灌流后實時監(jiān)測降鈣素原(PCT)值,若PCT 水平降至5 μg/L 以下,則停止灌流,若PCT 水平無明顯下降,則間隔3 h 左右后再次進行HP,一般灌流2 次左右即可,抗凝劑選用肝素,于灌流前后嚴格監(jiān)測凝血功能,必要時行魚精蛋白拮抗。HP 治療后進行CVVH 治療,采用德國金寶血液凈化機(德國金寶,Prismaflex-113080)、濾器膜材(德國金寶,AN69ST)施行治療,溫度設定為41℃左右,血流量120～150 ml/min,以100～180 ml/h 速度輸入碳酸氫鈉,采取前后各稀釋50%方法,采用成都青山利康提供的4000 ml/袋無鉀置換液,依照血鉀對氯化鉀加入量進行調整,置換液總劑量1.5～2.5 L/h,依靠中心靜脈壓數(shù)據(jù)進行超濾量的調整,每12 h 更換1 次濾器,若發(fā)生凝血現(xiàn)象,馬上更換,應用枸櫞酸與葡萄糖酸鈣聯(lián)合給予局部抗凝,同時每12 h 實施1 次綜合評估并實時監(jiān)測PCT 值。CVVH 停止條件：患者腹痛緩解、一般情況好轉、APACHEⅡ評分<8 分、PCT 水平<2 μg/L 時則停止CVVH 治療。

1.3.2 觀察組 采取雜合式血液凈化序貫聯(lián)合參麥注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司,國藥準字：Z33020021)治療：①參麥注射液：予以40 ml 參麥注射液+250 ml生理鹽水,靜脈滴注,1 次/d,持續(xù)治療10 d。②雜合式血液凈化序貫治療方法與對照組一致。

1.4 觀察指標及判定標準 ①對比兩組臨床效果；②對比兩組時間指標,包括腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常水平時間、住院時間；③對比兩組治療前后APACHEⅡ評分,總分0～70 分,分值越高病情嚴重程度越高［6］。療效判定標準：治療結束后患者急性腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀消失,血淀粉酶、血氣、血常規(guī)等實驗室指標水平降至正常,CT 示胰腺正常為治愈；臨床癥狀基本消失,實驗室指標水平顯著降低,APACHEⅡ評分下降>50%為顯效；臨床癥狀有所減輕,實驗室指標水平有所降低,APACHEⅡ評分下降30%～50%為有效；臨床癥狀未見減輕,實驗室指標水平未降低,APACHEⅡ評分下降<30%為無效。總有效率=(有效+顯效+治愈)/總例數(shù)×100%［7］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果對比 觀察組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果對比［n(%)］

2.2 兩組時間指標對比 觀察組住院時間、腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常水平時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組時間指標對比(,d)

表2 兩組時間指標對比(,d)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比 治療前,兩組APACHEⅡ評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組APACHEⅡ評分均低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比(,分)

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP<0.05；與對照組治療后對比,bP<0.05

3 討論

SAP 發(fā)病機制較為復雜,可能與疾病早期胰酶被大量激活導致機體出現(xiàn)細胞免疫反應,引發(fā)胰腺與胰外器官缺血及壞死有關；另外,SAP 的發(fā)展伴隨組織損傷持續(xù)性加重,尤其當內毒素侵襲腸道組織后,可誘導該組織細胞釋放大量炎性因子,促使疾病很快發(fā)生、發(fā)展［8］。

雜合式血液凈化可融合HP、CVVH 的優(yōu)勢,有利于在SAP 疾病早期最大限度清除體內炎癥因子,其中CVVH 可經由對流清除體內小分子物質與部分中分子炎癥物質,且濾過膜可利用吸附作用清除一部分大中分子炎癥因子,而對分子量更大的蛋白結合毒素、中分子毒素、大分子毒素等清除效果有限；HP 可將血液由體內引流至體外循環(huán)系統(tǒng),利用灌流器內吸附劑有效吸附毒素及炎癥因子,對抗原抗體復合物、氧自由基、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等大中分子物質清除效果較好,能彌補CVVH 治療不足,兩者聯(lián)合可有效清除機體中各種毒素及炎癥因子,緩解全身炎癥反應,重建免疫穩(wěn)態(tài),緩解患者臨床癥狀［9］。本研究采用雜合式血液凈化序貫治療后總有效率為76.09%。提示采用該方案,療效尚可,但有待進一步提升。

參麥注射液含有麥冬皂甙、麥冬黃酮、麥冬多糖、人參皂甙、人參多糖等多種活性成分,能發(fā)揮抗休克、強心、抗炎、免疫調節(jié)、等多種作用,有效提高機體免疫功能,減輕炎癥反應［10］。本研究采用雜合式血液凈化序貫聯(lián)合參麥注射液治療,結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,住院時間、腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常時間短于對照組,且APACHE-Ⅱ評分低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明雜合式血液凈化序貫、參麥注射液雖然治療SAP 機制不同,然聯(lián)合使用可起到協(xié)同效應,提升臨床效果。

綜上所述,SAP 患者予以雜合式血液凈化序貫聯(lián)合參麥注射液治療可顯著降低機體炎癥反應,增強療效,促進恢復。