——孫 娜 楊潔梅 連 圍 曹 亮 董 軍

目視化管理也稱“看得見(jiàn)的管理”，是利用形象、直觀、色彩適宜的各種視覺(jué)感知信息，來(lái)組織現(xiàn)場(chǎng)工作或提高生產(chǎn)活動(dòng)效率的一種方法[1]?？窗骞芾硎强梢暬囊环N表現(xiàn)形式。它通過(guò)各種形式(如標(biāo)語(yǔ)、現(xiàn)狀板、圖表、電子屏等)把文件、腦?；颥F(xiàn)場(chǎng)等隱藏的信息展示出來(lái)，以便任何人都可以及時(shí)掌握管理現(xiàn)狀和必要信息，從而快速制定并實(shí)施應(yīng)對(duì)措施[2]。質(zhì)量監(jiān)督看板是看板管理的重要組成部分。本研究以泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院的實(shí)踐為例，闡述了質(zhì)量監(jiān)督看板的設(shè)計(jì)與應(yīng)用成效，以供參考。

1 質(zhì)量監(jiān)督看板設(shè)計(jì)

1.1 看板樣式

質(zhì)量監(jiān)督看板大小為90×70cm2，塑鋼板材料(材質(zhì)不限)，按照每月4周31天分為5行，每行7個(gè)格子，格子大小以插入監(jiān)督卡為宜。頂層月份制作成活動(dòng)形式，每月按實(shí)際月份插入；橫欄標(biāo)注星期一至星期日，也制作成活動(dòng)形式，每月按照實(shí)際日期與星期相對(duì)應(yīng)。見(jiàn)圖1。

圖1 質(zhì)量監(jiān)督看板

1.2 監(jiān)督卡設(shè)計(jì)

監(jiān)督卡設(shè)計(jì)為13×7cm2的卡片，分為正反兩面。正面為檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容，包括標(biāo)題、項(xiàng)目依據(jù)、觀察要點(diǎn)和判定標(biāo)準(zhǔn)；反面為觀察記錄，包括觀察者員工號(hào)、被觀察者員工號(hào)和不合格項(xiàng)目序號(hào)。將反面的過(guò)程監(jiān)督卡上下端用綠色和紅色區(qū)分，上端綠色表示達(dá)標(biāo)，下端紅色表示不達(dá)標(biāo)。監(jiān)督卡用于項(xiàng)目實(shí)施情況的檢查，一張監(jiān)督卡僅監(jiān)控一個(gè)項(xiàng)目。

2 監(jiān)督卡內(nèi)容選擇

2.1 選擇原則

監(jiān)督項(xiàng)目的選擇可來(lái)自科室質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目、新制定標(biāo)準(zhǔn)、不良事件整改措施以及科室質(zhì)控檢查不合格項(xiàng)等。選題要有依據(jù)，要明確所屬級(jí)別(國(guó)家級(jí)、市級(jí)、院級(jí))，并標(biāo)明所依據(jù)的指南、規(guī)范、要求、規(guī)章制度等。

2.2 方法與步驟

2.2.1 第一步：原始標(biāo)準(zhǔn)提煉 在原始標(biāo)準(zhǔn)中找出與檢查項(xiàng)目相關(guān)的內(nèi)容。

2.2.2 第二步：觀察要點(diǎn)提煉 歸納總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)，提煉觀察要點(diǎn)，并逐條編號(hào)，以便進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作和考評(píng)。

2.2.3 第三步：優(yōu)選4條為本周期觀察要點(diǎn) 從提煉的觀察要點(diǎn)中選擇4條作為科室本周期的觀察要點(diǎn)。如果是剛剛開(kāi)始的項(xiàng)目，應(yīng)選擇高風(fēng)險(xiǎn)條款；已經(jīng)開(kāi)展一段時(shí)間的項(xiàng)目，應(yīng)選擇不達(dá)標(biāo)條款。

3 質(zhì)量監(jiān)督看板應(yīng)用

3.1 選擇監(jiān)督指標(biāo)

以心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室某月改進(jìn)工作為例。共選擇5個(gè)監(jiān)督指標(biāo)，分別為預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)措施、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)措施、預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Central Line Associated-Bloodstream Infection，CLABSI)措施、落實(shí)壓瘡預(yù)防管理要求和規(guī)范監(jiān)護(hù)儀報(bào)警管理標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 確定檢查頻次與檢查時(shí)機(jī)

檢查頻次為每日檢查?？剖颐恐芤环胖妙A(yù)防CAUTI措施監(jiān)督卡，每周二放置預(yù)防VAP措施監(jiān)督卡，每周三放置預(yù)防CLABSI措施監(jiān)督卡，每周四放置落實(shí)壓瘡預(yù)防管理要求監(jiān)督卡，每周五放置規(guī)范監(jiān)護(hù)儀報(bào)警管理標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督卡，每月四周每個(gè)項(xiàng)目輪流檢查4次。周六、周日為監(jiān)督項(xiàng)目的隨機(jī)檢查，科室選取上一周未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行鞏固檢查。

檢查時(shí)機(jī)為每日患者周轉(zhuǎn)完畢后護(hù)士進(jìn)行檢查，保證檢查時(shí)間充足。

3.3 檢查人員

3.3.1 高年資護(hù)士檢查 實(shí)施前，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)高年資護(hù)士，培訓(xùn)對(duì)象包括組長(zhǎng)、教學(xué)老師和質(zhì)控護(hù)士。經(jīng)培訓(xùn)后的高年資護(hù)士，可開(kāi)展檢查工作。

3.3.2 高低年資護(hù)士共同檢查 由高年資護(hù)士培訓(xùn)并帶領(lǐng)低年資護(hù)士共同檢查。

3.3.3 不達(dá)標(biāo)護(hù)士檢查 如在以往檢查中發(fā)現(xiàn)某個(gè)護(hù)士經(jīng)常出現(xiàn)行為不規(guī)范則由其檢查，從而達(dá)到學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)習(xí)他人、重復(fù)學(xué)習(xí)的目的。

3.4 檢查方法

3.4.1 抽取監(jiān)督卡 檢查人員在看板上對(duì)應(yīng)日期抽取當(dāng)日檢查監(jiān)督卡，如2020年9月15日周二對(duì)應(yīng)監(jiān)督卡為“預(yù)防VAP措施”。

3.4.2 現(xiàn)場(chǎng)檢查 由檢查護(hù)士手持監(jiān)督卡親自到現(xiàn)場(chǎng)，與責(zé)任護(hù)士共同確認(rèn)觀察要點(diǎn)是否全部做到，發(fā)現(xiàn)偏差立即糾正。

3.4.3 檢查數(shù)量 當(dāng)日如有4位氣管插管患者則在一張監(jiān)督卡上檢查4位，每張監(jiān)督卡以檢查4人～5人為宜。

3.4.4 觀察記錄 將檢查結(jié)果記錄在監(jiān)督卡反面，首先記錄觀察者員工號(hào)，然后記錄被觀察者員工號(hào)以及不合格項(xiàng)目序號(hào)。

3.4.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 如觀察4位護(hù)士“預(yù)防VAP措施”，每位護(hù)士4條全部做到，則將綠色端監(jiān)督卡插入15日周二欄中；如其中一位護(hù)士有1條沒(méi)有做到則一票否決，將紅色端監(jiān)督卡插入15日周二欄中。

3.5 項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)與分析改進(jìn)

3.5.1 每日評(píng)價(jià) 每日晨交班后，所有護(hù)士查看監(jiān)督看板，綠色向上為全部合格，給予點(diǎn)贊；紅色向上為不合格，利用晨會(huì)公布不合格項(xiàng)目及應(yīng)對(duì)措施。

3.5.2 每月評(píng)價(jià) 每月由質(zhì)控護(hù)士在科室安全會(huì)議上發(fā)布上月質(zhì)量監(jiān)督看板的綜合結(jié)果，一個(gè)項(xiàng)目本月綠色合格幾次、紅色不合格幾次、不合格條目是哪條等，均可通過(guò)幻燈片形式展示。

3.5.3 每年評(píng)價(jià) 每年針對(duì)心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量監(jiān)督看板實(shí)施項(xiàng)目進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，通過(guò)匯總每月合格次數(shù)進(jìn)行全年綠色合格次數(shù)和紅色不合格次數(shù)統(tǒng)計(jì)，可通過(guò)顏色表格形式展示。

3.5.4 分析改進(jìn) 針對(duì)日、月、年評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的不合格問(wèn)題，分析主要原因，找出問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)，再?gòu)膯?wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)入手，提出對(duì)策。如在預(yù)防VAP措施中全年有7次不達(dá)標(biāo)，其中有6次是由于床頭抬高未到30度，則把“床頭抬高未到30度”作為問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行PDCA改進(jìn)，采取制作30度角貼線標(biāo)識(shí)以及加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)等措施，效果良好。

3.6 項(xiàng)目更新與替換

如經(jīng)過(guò)1年的監(jiān)督檢查，5個(gè)項(xiàng)目12個(gè)月只有落實(shí)壓瘡管理要求全部為綠色合格，可更換新項(xiàng)目為“正確執(zhí)行藥品掃碼流程”；其余4個(gè)項(xiàng)目仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)，但可以進(jìn)行條目更新。當(dāng)條目全部達(dá)標(biāo)并鞏固3個(gè)月后可以更換下一個(gè)項(xiàng)目。

4 成效與體會(huì)

4.1 成效

2019年12個(gè)月心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室5項(xiàng)檢查項(xiàng)目中每項(xiàng)各檢查了67次，根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)項(xiàng)目每條全部達(dá)標(biāo)為合格，結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可知，5個(gè)項(xiàng)目合格率存在差距，其中規(guī)范監(jiān)護(hù)儀報(bào)警管理標(biāo)準(zhǔn)不合格次數(shù)最多，分析原因?yàn)樵擁?xiàng)中報(bào)警上下限設(shè)置不合格占80%，需針對(duì)性培訓(xùn)并重復(fù)檢查。

表1 2019年心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量監(jiān)督卡結(jié)果判定

實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督看板前，有些項(xiàng)目始終不達(dá)標(biāo)，對(duì)此制定標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn)，但標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)性不強(qiáng)，落實(shí)效果不佳，需經(jīng)常提醒。實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督看板后，對(duì)難以落實(shí)的項(xiàng)目經(jīng)過(guò)每日每人的監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)，針對(duì)性增強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)得以落實(shí)，細(xì)節(jié)得以執(zhí)行，過(guò)程得以把控，真正解決了存在問(wèn)題。比如：由于預(yù)防CAUTI措施有19條，記憶困難，疏于監(jiān)管，實(shí)施看板管理后，這條檢查在1年中多次檢查合格次數(shù)較前提高。

4.2 體會(huì)

4.2.1 質(zhì)量監(jiān)督看板管理的優(yōu)勢(shì)與作用 關(guān)鍵指標(biāo)的可視化是看板管理的優(yōu)勢(shì)，可視化看板能夠高效、快捷地傳達(dá)信息[3]。精益管理的一大特點(diǎn)就是在最短時(shí)間內(nèi)以最低成本為客戶提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)[4]。質(zhì)量監(jiān)督看板管理符合精益管理理念。其落實(shí)能夠促進(jìn)形成質(zhì)量常態(tài)，在任何時(shí)候、任何崗位、任何人員保持同質(zhì)化，形成了規(guī)律性慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，最終構(gòu)建了醫(yī)院的質(zhì)量文化[5]。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督看板，對(duì)醫(yī)院而言提高了精益管理水平，對(duì)科室而言促使基層員工自下而上執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者而言可以使患者更有保障。

4.2.2 質(zhì)量監(jiān)督看板管理與其他護(hù)理質(zhì)量管理方法的區(qū)別 在質(zhì)量管理中常常監(jiān)測(cè)的是某項(xiàng)目的結(jié)果，對(duì)于過(guò)程細(xì)節(jié)的監(jiān)管存在一定困難，即使查到了問(wèn)題也是通過(guò)數(shù)字形式在一定時(shí)間告知執(zhí)行人，注重的是結(jié)果的發(fā)生率、合格率?？窗骞芾韯t注重每個(gè)項(xiàng)目的每個(gè)執(zhí)行點(diǎn)，注重全員執(zhí)行。通過(guò)每日的可視化看板管理，可以使執(zhí)行者清楚知曉該項(xiàng)目的合格水平，使大家清晰知曉哪個(gè)項(xiàng)目的哪個(gè)細(xì)節(jié)沒(méi)有做好，從而更有針對(duì)性的改進(jìn)。

4.2.3 質(zhì)量監(jiān)督看板管理是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種方法 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的精髓和核心[6]。在護(hù)理質(zhì)量管理中，恰當(dāng)選擇和應(yīng)用質(zhì)量管理的基本原理、方法和工具，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的必要手段[7]。目視化看板管理正是將眾多護(hù)理流程與標(biāo)準(zhǔn)落到了實(shí)處，落到了每個(gè)細(xì)節(jié)與每個(gè)步驟，從而避免了標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位的問(wèn)題，將精益管理變成了一種常態(tài)、一種習(xí)慣，最后形成了一種文化。精益管理對(duì)于護(hù)理質(zhì)量管理是一個(gè)全新挑戰(zhàn)，只有轉(zhuǎn)變?nèi)藛T觀念，根植于心，全員行動(dòng)，才能夠?qū)?biāo)準(zhǔn)和制度真正落地。也惟有通過(guò)精細(xì)化管理，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院從粗放式管理向科學(xué)化、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理轉(zhuǎn)變[8]，從而提高管理效能，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。