張 珂 楊一新 張 波

1.江蘇省無錫市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214000；2.江蘇省無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214000

重度子癇前期是妊娠期常見的特發(fā)性疾病，對于早發(fā)型重度子癇前期分型的劃分目前仍存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為32 周前稱為早發(fā)型重度子癇前期，但更多學(xué)者從早產(chǎn)兒預(yù)后與存活等方面考慮更認(rèn)同于34 周前[1]。終止妊娠是臨床治療子癇時期的有效方法，但過早終止妊娠會由于胎兒不成熟，增加新生兒死亡率的風(fēng)險，而延長孕齡又導(dǎo)致患者孕期并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，選擇合理的終止妊娠時機(jī)改善母嬰結(jié)局在產(chǎn)科臨床診療中十分棘手，并成為產(chǎn)科研究的熱點[2]。鑒于此，本研究將探討早發(fā)型重度子癇前期患者不同終止妊娠時機(jī)、分娩方式對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月至2020 年6 月江蘇省無錫市婦幼保健院收治86 例早發(fā)型重度子癇前期患者的臨床資料，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中27 例患者終止妊娠時間＜32 周分為A 組、31 例患者終止妊娠時間為32～34 周分為B 組、28 例患者終止妊娠時間＞34 周分為C 組。A 組年齡23～32 歲，平均（28.34±2.57）歲；孕次1～2 次，平均（1.96±0.68）次。B 組年齡22～31 歲，平均（28.78±2.72）歲；孕次1～3 次，平均（2.03±0.74）次。C 組年齡24～31 歲，平均（27.87±2.50）歲；孕次1～2 次，平均（1.75±0.77）次。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生早發(fā)型重度子癇前期的妊娠期為34 周前；②伴有頭痛、上腹不適，或其他腦神經(jīng)障礙等癥狀；③收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥110 mmHg；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有慢性高血壓、慢性腎炎、腎病等基礎(chǔ)疾?。虎诤喜⑵渌麌?yán)重妊娠期合并癥。

1.2 治療方法

①入院后每天檢測所有患者的血壓、血糖等常規(guī)檢查。②終止妊娠指征包括患者孕齡＞34 周，經(jīng)保守治療1～2 d 無好轉(zhuǎn)；孕齡＜34 周但胎兒已成熟；孕齡＜34 周，胎兒未成熟可用地塞米松促胎肺成熟；患者在治療期間病情呈持續(xù)性進(jìn)展，出現(xiàn)子癇癥狀（頭痛、實現(xiàn)模糊等）、腎功能不全、HELLP 綜合征、胎兒體重近2 周內(nèi)無增長、進(jìn)行性羊水減少等可終止妊娠。86 例早發(fā)型重度子癇前期患者中有35 例陰道分娩分為陰道分娩組，51 例剖宮產(chǎn)分為剖宮產(chǎn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄三組患者入院24 h 尿蛋白定量，發(fā)病孕齡，保守治療時間，終止妊娠孕齡，孕期并發(fā)癥，分娩方式，分娩時機(jī)，圍生兒結(jié)局（包括圍生兒死亡、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及新生兒窒息），出生體重以及新生兒出生后1 min Apgar 評分（包括心率、呼吸節(jié)律、肌張力、喉反射和皮膚顏色5 個方面，總分為10 分）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組入院24 h 尿蛋白及臨床情況比較

三組入院24 h 尿蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；三組發(fā)病孕齡及保守治療時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。B、C 組發(fā)病孕齡大于A 組，C 組發(fā)病孕齡大于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；C 組保守治療時間短于B 組，B 組保守治療時間長于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組入院24 h 尿蛋白及臨床情況比較（）

表1 三組入院24 h 尿蛋白及臨床情況比較（）

注：與A 組比較，aP ＜0.05；與B 組比較，bP ＜0.05

2.2 三組孕期并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組孕期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 三組孕期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 三組圍生兒結(jié)局、出生體重及Apgar 評分比較

三組胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；三組圍生兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率及出生體重、Apgar 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。B、C 組圍生兒死亡率、新生兒窒息率低于A 組，Apgar 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；C 組出生體重高于A、B 組，B 組出生體重高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組圍生兒結(jié)局、出生體重及Apgar 比較

2.4 不同分娩方式圍生兒結(jié)局及Apgar 評分比較

兩組胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。剖宮產(chǎn)組圍生兒死亡、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率低于陰道分娩組，Apgar評分高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 不同分娩方式圍生兒結(jié)局以及Apgar 評分比較

3 討論

有文獻(xiàn)報道[4-6]，早發(fā)型重度子癇前期患者再次妊娠時其疾病發(fā)生率高，程度加重，故把握本次妊娠十分重要，應(yīng)在確保母體生命安全的前提下實施保守治療。保守治療可盡量延長孕婦妊娠時間，有利于提高圍生兒生存率。關(guān)于早發(fā)型重度子癇前期保守治療時限，有研究認(rèn)為延長10～15 d 可明顯改善圍生兒結(jié)局，且孕婦并發(fā)癥發(fā)生率未明顯增多[7-8]，本研究證實了這一點。本研究結(jié)果顯示，三組孕期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示早發(fā)型重度子癇前期患者經(jīng)對癥處理、積極保守治療、密切觀察病情變化不增加孕產(chǎn)婦孕期并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，B、C 組圍生兒死亡率、新生兒窒息率低于A 組（P ＜0.05），提示在充分考慮孕產(chǎn)婦生命安全的前提下，合理評估胎兒情況，延長妊娠終止時間可有效降低圍生兒死亡風(fēng)險以及新生兒窒息的發(fā)生率，與目前研究報道一致[12-13]，即在早發(fā)型重度子癇前期患者孕齡達(dá)到34 周左右，建議終止妊娠。

目前，臨床認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期患者終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦病情、孕齡以及胎兒大小等情況綜合評估，并采取合理的分娩方式[14-19]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組圍生兒死亡、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率低于陰道分娩組（P ＜0.05）。提示早發(fā)型重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)安全性較高，該結(jié)果與文獻(xiàn)[20-22]報道結(jié)論一致。此外，本研究結(jié)果顯示，A 組Apgar 評分最低，提示早發(fā)型重度子癇前期患者胎兒肺部、腦部以及重要器官發(fā)育尚不完整，成熟度較差，使終止妊娠＜32 周圍生兒呼吸、心率、肌張力、喉反射以及皮膚顏色的評分降低；剖宮產(chǎn)組Apgar 評分高于陰道分娩組，提示陰道分娩會導(dǎo)致胎兒在產(chǎn)道中因停留時間過長而發(fā)生窘迫現(xiàn)象，降低Apgar 評分；剖宮產(chǎn)迅速、快捷，可有效降低胎兒窘迫、窒息發(fā)生率，提高Apgar 評分，進(jìn)而提高新生兒生存質(zhì)量[23-25]。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇患者應(yīng)盡量延長妊娠時間至34 周以上母嬰結(jié)局較好，新生兒生存質(zhì)量高。另外合理采取剖宮產(chǎn)方式可有效降低圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率。