鄭運周，侯天文，張會峰，高 鵬，米明強(qiáng)，李亞娟，宋靜靜

流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺部感染在所有死亡原因中排名第3位，且因肺部感染導(dǎo)致的死亡患者中60歲以上老年人占50%以上[1]。近年，臨床上老年患者逐漸增多，且老年患者多有基礎(chǔ)疾病，而侵入性操作和慢性阻塞性肺疾病等均是誘發(fā)老年人肺部感染的重要因素[2-3]。隨著廣譜抗菌藥物的使用增多，老年肺部感染的病原菌種類出現(xiàn)變化，耐藥菌逐漸增多，甚至出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，造成老年肺部感染患者出現(xiàn)住院時間延長、預(yù)后不良[4-5]。有研究報道老年肺部感染患者易出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常[6]。本研究對在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫(yī)院住院的老年肺部感染410例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解其病原菌分布、耐藥性及凝血、纖維溶解指標(biāo)變化，以期為老年肺部感染臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年10月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫(yī)院住院符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年肺部感染410例，男219例，女191例；年齡60～103歲，中位年齡78歲。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果將老年肺部感染410例中細(xì)菌感染35例作為細(xì)菌組，真菌感染14例作為真菌組。細(xì)菌組男18例，女17例；年齡60～97歲，中位年齡77歲。真菌組男7例，女7例；年齡60～96歲，中位年齡78歲。另選取同期在該院進(jìn)行體檢的老年健康體檢者40例作為對照組，男20例，女20例；年齡60～100歲，中位年齡77歲。3組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲；②符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝和腎功能異常者；②惡性腫瘤者；③自身免疫性疾病者。

1.3研究方法 收集入選者臨床資料，包括性別、年齡、痰培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗結(jié)果及凝血、纖維溶解指標(biāo)，凝血和纖維溶解指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、血小板(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板數(shù)量(PLC)和大血小板比率(P-LCR)。分析老年肺部感染患者病原菌分布、構(gòu)成比及耐藥性，比較細(xì)菌組、真菌組和對照組凝血和纖維溶解指標(biāo)。

1.4檢測方法 痰標(biāo)本的采集、接種、分離和培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[8]中的相應(yīng)方法進(jìn)行,檢測儀器為珠海美華醫(yī)療科技有限公司MA120微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)，質(zhì)量控制菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心，藥敏試驗結(jié)果參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2017年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[9]。細(xì)菌組和真菌組住院后第2天清晨采集痰標(biāo)本和空腹靜脈血4 ml，對照組體檢當(dāng)日采集空腹靜脈血4 ml。使用沃芬TOP-700全自動血凝分析儀凝血專用管靜脈采血后分離血漿檢測PT、APTT、FIB、TT、ATⅢ、D-D和FDP；使用Sysmex XN-1000全自動血液分析儀乙二胺四乙酸二鉀抗凝測定靜脈血PLT、PCT、MPV、PDW、PLC和P-LCR。所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序文件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1老年肺部感染患者病原菌分布和構(gòu)成比 老年肺部感染410例中267例檢出病原菌，檢出率65.12%；共檢出病原菌428株，其中革蘭陰性菌321株(75.00%，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黏質(zhì)沙雷菌為主)，革蘭陽性菌24株(5.61%，以金黃色葡萄球菌為主)，真菌83株(19.39%，以白色念珠菌為主)，見表1。

表1 老年肺部感染410例病原菌分布和構(gòu)成比

2.2老年肺部感染患者革蘭陰性菌耐藥率 老年肺部感染患者肺炎克雷伯菌耐藥率從高到低依次是阿莫西林-克拉維酸鉀(60.00%)、氨芐西林鈉-舒巴坦鈉(52.86%)和頭孢唑啉鈉(51.43%)等，銅綠假單胞菌耐藥率從高到低依次是替卡西林鈉-克拉維酸鉀(29.82%)、哌拉西林鈉(28.07%)和慶大霉素(24.56%)等,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌耐藥率從高到低依次是頭孢他啶(81.40%)、氯霉素(39.53%)和左氧氟沙星(32.56%)等，黏質(zhì)沙雷菌耐藥率從高到低依次是頭孢噻肟(76.19%)、莫西沙星(73.81%)和慶大霉素(71.43%)等，見表2。

表2 老年肺部感染410例主要感染革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥情況

2.3老年肺部感染患者革蘭陽性菌和真菌耐藥率 老年肺部感染患者金黃色葡萄球菌耐藥率從高到低依次是青霉素(100.00%)、紅霉素(60.00%)、克拉霉素(60.00%)和阿奇霉素(60.00%)等，白色念珠菌耐藥率從高到低依次是卡泊芬凈(21.82%)、伊曲康唑(16.36%)和氟康唑(9.09%)，見表3和表4。

表3 老年肺部感染410例感染金黃色葡萄球菌15株對抗菌藥物耐藥情況

表4 老年肺部感染410例感染白色念珠菌55株對抗菌藥物耐藥情況

2.4細(xì)菌組、真菌組和對照組凝血及纖維溶解指標(biāo)比較 3組PT、APTT、FIB、ATⅢ、D-D、FDP、PLT和PCT總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。細(xì)菌組和真菌組PT、APTT、FIB、D-D和FDP長于或高于對照組，ATⅢ低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；細(xì)菌組和真菌組PT、APTT、FIB、ATⅢ、D-D和FDP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。細(xì)菌組PLT和PCT高于真菌組和對照組，真菌組PLT和PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 不同病原菌老年肺部感染患者和老年健康體檢者3組凝血和纖維溶解指標(biāo)比較

3 討論

肺部感染在老年患者中屬于常見疾病，也是導(dǎo)致老年人死亡的常見原因。有文獻(xiàn)報道，肺部感染患者隨著年齡增長各器官功能衰退日益嚴(yán)重，病死率呈上升趨勢[10-12]。老年肺部感染癥狀常不明顯，增加了臨床診斷難度[13]，故實驗室檢查對老年肺部感染的診斷和治療具有重要意義。廣譜抗菌藥物的大量不規(guī)范使用可引起嚴(yán)重細(xì)菌耐藥，增加老年肺部感染臨床治療難度，降低治愈率。對老年肺部感染患者進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗可指導(dǎo)抗菌藥物使用，減少耐藥菌產(chǎn)生，提高治愈率。老年肺部感染易導(dǎo)致自身凝血功能紊亂，進(jìn)而形成血栓，故定期檢測凝血和纖維溶解指標(biāo)可早期進(jìn)行藥物干預(yù)，防止病情惡化。

本研究結(jié)果顯示，老年肺部感染的主要病原菌是革蘭陰性菌，占全部感染病原菌的75.00%，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黏質(zhì)沙雷菌為主，革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌為主,真菌感染以白色念珠菌為主，與以往研究報道結(jié)果[14]相一致。

本研究結(jié)果顯示，老年肺部感染患者感染肺炎克雷伯菌耐藥率較高的藥物是阿莫西林-克拉維酸鉀、氨芐西林鈉-舒巴坦鈉和頭孢唑啉鈉，敏感的藥物是亞胺培南、美羅培南、厄他培南和替加環(huán)素，對其余抗菌藥物也具有一定耐藥性；銅綠假單胞菌耐藥率較高的藥物是替卡西林鈉-克拉維酸鉀、哌拉西林鈉和慶大霉素，敏感的藥物是阿米卡星、多黏菌素E和多黏菌素B，對其余抗菌藥物均具有一定耐藥性；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌耐藥率較高的藥物是頭孢他啶、氯霉素和左氧氟沙星，敏感的藥物是復(fù)方磺胺甲口惡唑和米諾環(huán)素，黏質(zhì)沙雷菌耐藥率較高的藥物是頭孢噻肟、莫西沙星和慶大霉素，敏感的藥物是哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉和頭孢他啶等。金黃色葡萄球菌耐藥率較高的藥物是青霉素、紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，敏感的藥物是多西環(huán)素和萬古霉素等；白色念珠菌耐藥率從高到低的藥物依次是卡泊芬凈、伊曲康唑和氟康唑，對氟胞嘧啶、兩性霉素B和伏立康唑較敏感。對老年肺部感染患者臨床治療中選擇抗菌藥物時應(yīng)關(guān)注藥敏試驗結(jié)果，及時調(diào)整用藥。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌組和真菌組PT、APTT、FIB、D-D和FDP長于或高于對照組，ATⅢ低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。D-D是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，機(jī)體高凝狀態(tài)或有血栓形成時升高[15-17]；FDP為纖維蛋白水解后的產(chǎn)物，其升高提示纖維溶解激活[18-20]。老年肺部感染患者PT、APTT、FIB、D-D和FDP延長或升高，ATⅢ降低提示機(jī)體有凝血功能紊亂，故臨床上對此類患者應(yīng)注意凝血和纖維溶解指標(biāo)變化，防止機(jī)體血栓形成。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌組PLT和PCT高于真菌組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能與細(xì)菌感染早期活化PLT，使PLT參與免疫反應(yīng)有關(guān)，是機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果顯示，真菌組PLT和PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因如下：①真菌感染可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生PLT抗體，減少PLT數(shù)量[22]；②骨髓巨核細(xì)胞胞體在真菌感染時增大、有空泡且產(chǎn)PLT功能降低等,影響PLT生成[23]。老年肺部感染時如患者PLT和PCT高于同年齡段健康人，提示細(xì)菌感染可能性大；如患者PLT和PCT低于同年齡段健康人，提示真菌感染可能性大。因此，臨床上對老年肺部感染患者當(dāng)無法行痰培養(yǎng)時，可通過PLT和PCT對感染病原菌進(jìn)行初步判斷，以指導(dǎo)用藥。

綜上所述，老年肺部感染患者主要病原菌為革蘭陰性菌，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黏質(zhì)沙雷菌居多，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，真菌中以白色念珠菌為主，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果合理選用抗生素。老年肺部感染患者若出現(xiàn)凝血和纖維溶解指標(biāo)異常，應(yīng)早期采取干預(yù)措施。