薛 楠，黃 魯，鄭桂香，李 婷

先兆流產(chǎn)是妊娠期常見病理情況之一，多見于孕3個月內(nèi)，以停經(jīng)后腹痛伴陰道出血為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。早期確診先兆流產(chǎn)有利于篩查難免流產(chǎn)患者及給予針對性治療使妊娠繼續(xù)，但現(xiàn)臨床上準確評估先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局非常困難，相關(guān)實驗室和影像學等指標均存在敏感度和特異度較低等問題，故尋求新的指標成為臨床關(guān)注的焦點[3-4]。

有文獻報道，血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionie gonadotropin， HCG)、孕酮和雌二醇這3種激素在早期診斷先兆流產(chǎn)中發(fā)揮著重要作用[5]。另外，有研究顯示，先兆流產(chǎn)轉(zhuǎn)歸為難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的妊娠婦女中存在完整型人絨毛膜促性腺激素(intact human chorionie gonadotropin， I-HCG)/人絨毛膜促性腺激素相關(guān)蛋白(human chorionic gonadotropin related protein， HCGRP)異常，測定I-HCG/HCGRP或許對先兆流產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局有一定預(yù)測價值[6]。本研究探討先兆流產(chǎn)患者孕早期血清孕酮、雌二醇和尿I-HCG/HCGRP變化并分析其妊娠結(jié)局影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年5月首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的先兆流產(chǎn)98例的臨床資料，按照孕12周超聲檢查妊娠結(jié)局將其分為正常妊娠組(60例)和難免流產(chǎn)組(38例)兩組。正常妊娠組年齡22～40(27.85±8.63)歲；難免流產(chǎn)組年齡24～40(27.93±8.65)歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合先兆流產(chǎn)診斷標準[7]，a.存在早孕反應(yīng)且停經(jīng)42～72 d；b.臨床表現(xiàn)為陰道出血伴腰酸痛或小腹墜痛感；c.婦科檢查宮頸口未開，子宮體軟，且尿妊娠試驗陽性。②皆為自然受孕，超聲檢查均顯示宮內(nèi)單活胎。③臨床資料完整且真實。④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①外陰、陰道和宮頸病變引起的陰道出血者；②合并嚴重心臟、腎臟、肝臟及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③合并宮頸功能不全者；④多胎妊娠及通過輔助生育技術(shù)妊娠者；⑤合并卵巢腫瘤、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉等病變者。

1.3研究方法

1.3.1孕酮和雌二醇檢測：采集所有患者保胎前和保胎6、9周時空腹靜脈血3 ml，離心(1800 r/min，15 min)分離血清，于-20 ℃冰箱中儲存等待檢測。使用Cobase 411全自動免疫分析儀及配套試劑(德國羅氏公司提供)，采用化學發(fā)光法對血清孕酮和雌二醇進行檢測。孕酮正常參考值[8]：孕7周(24.52±7.61)ng/ml，孕8周(28.61±7.97)ng/ml，孕9～13周(38.02±13.04)ng/ml，孕13～17周(45.53±14.07)ng/ml，孕17～21周(24.51±7.63)ng/ml，孕21～24周(110.92±35.73)ng/ml。雌二醇正常參考值[9]：789～1578 pmol/L。

1.3.2尿I-HCG/HCGRP檢測：采集所有患者保胎前和保胎6、9周時清潔中段尿，采用InExscreen檢測試劑盒(廈門侖昌碩生物科技有限公司提供)檢測尿I-HCG/HCGRP。InExscreen檢測試劑盒有A和B 2個窗口，A窗口檢測I-HCG，捕捉特異性I-HCG抗體；B窗口檢測HCGRP，具體檢測步驟嚴格按照InExscreen檢測試劑盒說明書進行。

觀察A窗口和B窗口2條測試線的強度，并記錄結(jié)果，強度用0～10表示。尿I-HCG/HCGRP檢測結(jié)果判斷：當A窗口和B窗口無顯色(A=B=0)時為尿I-HCG/HCGRP陰性;當A窗口顏色與B窗口相當或者較B窗口淺(A≤B)時為尿I-HCG/HCGRP陽性1;當A窗口顏色較B窗口深(A>B)時為尿I-HCG/HCGRP陽性2[6]。采用半定量法核對I-HCG濃度:A窗口測試線強度為0～3(尿I-HCG濃度<200 U/L)為1級；A窗口測試線強度為3～6(尿I-HCG濃度200～1000 U/L)為2級；A窗口測試線強度為6～8(尿I-HCG濃度1000～5000 U/L)為3級；A窗口測試線強度為8～10(尿I-HCG濃度5000～10 000 U/L)為4級；A窗口測試線強度為10(尿I-HCG濃度≥10 000 U/L)為5級[6]。A窗口和B窗口均出現(xiàn)控制線C，無測試線T出現(xiàn)為未懷孕，陽性1為正常懷孕，陽性2為流產(chǎn)、異位妊娠或高危妊娠[6]。

1.3.3妊娠結(jié)局判定標準[10]：①保胎成功：患者陰道出血停止，腰酸痛或小腹墜痛感消失，持續(xù)妊娠，復(fù)查B超可見正常胎心搏動且胎兒成長狀態(tài)好。②保胎失?。夯颊哧幍莱鲅黾樱嵬椿蛐「箟嬐锤屑又?，復(fù)查B 超顯示胎心搏動消失,發(fā)展為不完全流產(chǎn)或完全流產(chǎn)。

1.4觀察指標 觀察比較兩組保胎前和保胎6、9周時血清孕酮、雌二醇水平和尿I-HCG/HCGRP，采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局影響因素。

2 結(jié)果

2.1血清孕酮和雌二醇比較 保胎前，兩組血清孕酮和雌二醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。保胎6和9周時，血清孕酮和雌二醇水平兩組均較保胎前升高，且正常妊娠組高于難免流產(chǎn)組；保胎9周時，血清孕酮和雌二醇水平兩組均較保胎6周時升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同妊娠結(jié)局先兆流產(chǎn)兩組不同時間血清孕酮和雌二醇水平比較

2.2尿I-HCG/HCGRP比較 保胎前，兩組尿I-HCG/HCGRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。保胎6和9周時，尿I-HCG/HCGRP陽性2所占比例兩組均較保胎前降低，正常妊娠組低于難免流產(chǎn)組；保胎9周時，尿I-HCG/HCGRP陽性2所占比例兩組均較保胎6周時降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 不同妊娠結(jié)局先兆流產(chǎn)兩組不同時間尿I-HCG/HCGRP比較[例(%)]

2.3先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，高齡妊娠、流產(chǎn)史、早期陰道出血、宮內(nèi)大血腫(B超檢查血腫液體聚集量>30 ml)、黃體功能不全、合并陰道炎及血清孕酮異常、血清雌二醇異常、尿I-HCG/HCGRP陽性2表達為先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的影響因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局影響因素單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.4先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局影響因素多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，宮內(nèi)大血腫、黃體功能不全及血清孕酮異常、血清雌二醇異常、尿I-HCG/HCGRP陽性2表達為影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

先兆流產(chǎn)是妊娠期女性常見病和多發(fā)病。臨床上先兆流產(chǎn)的病因較多，母體因素如感染、嚴重內(nèi)科疾病、內(nèi)分泌異常、代謝異常、外傷、子宮畸形、子宮腫瘤、附件腫瘤和精神因素等；胎兒因素如染色體異常和受精卵種植異常等；外界因素如有毒物質(zhì)接觸和免疫因素等。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，黃體功能不全為影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨立危險因素。分析其原因為正常的黃體功能是胚胎著床及妊娠維持必不可少的條件，妊娠期黃體分泌的孕酮可支持子宮內(nèi)膜生長，增加子宮血流和氧供應(yīng)，使免疫系統(tǒng)轉(zhuǎn)向產(chǎn)生輔助反應(yīng)細胞而維持胚胎生存，故黃體功能異常勢必會導(dǎo)致異常妊娠發(fā)生[11-12]。

先兆流產(chǎn)患者早期確定妊娠結(jié)局對臨床治療具有指導(dǎo)意義。然而，近年來大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，臨床上常采用的超聲檢查觀察卵黃囊、孕囊、胚胎出現(xiàn)時間及其發(fā)育速度的方法存在一定局限性[13]。有研究指出，孕酮和雌二醇等指標可反映胎兒生長發(fā)育和流產(chǎn)情況,是判斷先兆流產(chǎn)患者妊娠是否繼續(xù)的重要指標[14]。因此，本研究對先兆流產(chǎn)患者孕早期血清孕酮、雌二醇和尿I-HCG/HCGRP變化進行分析，探討此3項指標對先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。

孕酮是卵巢分泌的生物活性明顯的孕激素，可維持細胞內(nèi)離子濃度及子宮平滑肌細胞膜通透性，并可通過抑制平滑肌興奮性促使胚胎正常生長發(fā)育[15]。血清孕酮在孕7～12周時可隨妊娠周數(shù)增加而穩(wěn)步增長，妊娠黃體分泌孕酮減少可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)。雌二醇由卵泡和黃體分泌，一般情況下女性妊娠后胎盤亦會分泌部分雌二醇。雌二醇是保證生殖系統(tǒng)正常發(fā)育和展現(xiàn)女性第二性征的重要激素，不僅可反映孕早期黃體功能及卵泡質(zhì)量，還可拮抗雄激素，促進骨骼鈣鹽沉積[16]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠周數(shù)增加，滋養(yǎng)細胞分裂增生旺盛，雌二醇水平可逐漸升高以滿足胚胎正常發(fā)育需要[17]，故妊娠期雌二醇水平能夠直接反映胎盤單位功能是否良好和胎兒發(fā)育情況。本研究結(jié)果顯示，保胎前，兩組血清孕酮和雌二醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義。保胎6和9周時，血清孕酮和雌二醇水平兩組均較保胎前升高，且正常妊娠組高于難免流產(chǎn)組；保胎9周時，血清孕酮和雌二醇水平兩組均較保胎6周時升高，差異有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清孕酮和雌二醇異常為影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨立危險因素。提示血清孕酮和雌二醇水平直接影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局。

HCG是主要由合體滋養(yǎng)層細胞合成的一種糖蛋白激素，在妊娠過程中HCG的作用包括：①具有卵泡刺激素和黃體生成素的功能，可維持月經(jīng)黃體的壽命，并使其增大成為妊娠黃體；②可吸附于滋養(yǎng)細胞表面，以激素屏障保護胚胎滋養(yǎng)層細胞不被母體淋巴細胞攻擊；③可通過舒張子宮血管和刺激新生血管形成，增加妊娠期子宮血液供應(yīng)；④抑制子宮平滑肌收縮；⑤促進妊娠期滋養(yǎng)層細胞向合體滋養(yǎng)層細胞分化；⑥促進胎兒器官生長[18]。在妊娠期女性血清和尿液中存在多種HCG相關(guān)分子，除了I-HCG外，還存在5種HCGRP[19]。本研究結(jié)果顯示，保胎前，兩組尿I-HCG/HCGRP比較差異無統(tǒng)計學意義。保胎6和9周時，尿I-HCG/HCGRP陽性2所占比例兩組均較保胎前降低，正常妊娠組低于難免流產(chǎn)組；保胎9周時，尿I-HCG/HCGRP陽性2所占比例兩組均較保胎6周時降低，差異有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，尿I-HCG/HCGRP陽性2表達為影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨立危險因素。提示尿I-HCG/HCGRP陽性2的先兆流產(chǎn)患者有較高的流產(chǎn)率，尿I-HCG/HCGRP 檢測對先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局有一定預(yù)測價值，與以往文獻報道相符[20]。

綜上所述，孕早期血清孕酮、雌二醇異常和尿I-HCG/HCGRP陽性2是影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨立危險因素。臨床可通過監(jiān)測孕早期血清孕酮、雌二醇和尿I-HCG/HCGRP動態(tài)變化預(yù)測先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局，以判斷是否繼續(xù)妊娠。