賀方橋

（松桃苗族自治縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 銅仁 554100）

膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨和髕骨構(gòu)成，是人體最大的關(guān)節(jié)，也是全身發(fā)病率最高的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)病變是一類常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形、活動(dòng)受限等是膝關(guān)節(jié)病變患者的典型癥狀，部分病情嚴(yán)重者可完全喪失行走能力[1]。臨床上治療膝關(guān)節(jié)病變的原則是緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩其病情的發(fā)展，改善其膝關(guān)節(jié)的功能，提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床上治療膝關(guān)節(jié)病變的方法有運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、藥物療法及手術(shù)療法等[2]。本文主要是探討用人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)病變的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年6月期間我院收治的150例膝關(guān)節(jié)病變患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合膝關(guān)節(jié)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；單膝患病且初次進(jìn)行手術(shù)治療；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在認(rèn)知功能障礙或凝血功能障礙；合并有糖尿病，且血糖水平長(zhǎng)期控制不佳；存在其他不適合納入本研究的因素。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有75例患者。在觀察組中，有男35例，女40例；其年齡為43～78歲，平均年齡為（60.34±7.82）歲；其中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及其他膝關(guān)節(jié)病變患者分別有45例、10例、11例和9例。在對(duì)照組中，有男38例，女37例；其年齡為42～77歲，平均年齡為（60.25±7.40）歲；其中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及其他膝關(guān)節(jié)病變患者分別有50例、8例、6例和11例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，在其患膝的髕骨內(nèi)側(cè)做一個(gè)小切口，置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查。在膝關(guān)節(jié)鏡下將部分增生的滑膜切除，清理骨贅，對(duì)撕裂的半月板進(jìn)行縫合，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整，并盡量保留髕上囊深處的脂肪墊和髕下脂肪墊。最后沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合手術(shù)切口。對(duì)觀察組患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，方法是：用充氣止血帶對(duì)患者的患肢進(jìn)行捆綁止血，在其患膝的正中部位做一個(gè)手術(shù)切口，在內(nèi)側(cè)髕骨旁切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露膝關(guān)節(jié)。切除增生的滑膜和骨贅，切除半月板前角及前交叉韌帶，松解周圍的軟組織。在髓內(nèi)定位下實(shí)施股骨遠(yuǎn)端截骨，在髓外定位下實(shí)施脛骨平臺(tái)截骨，切除半月板后角及后交叉韌帶。測(cè)試假體的大小，采用前定位法安裝股骨遠(yuǎn)端截骨模板，實(shí)施股骨前后髁及斜行截骨。待膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙張力均等、力線良好后，實(shí)施脛骨平臺(tái)成形術(shù)并沖洗手術(shù)視野。采用“雞尾酒療法”對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行局部封閉，分別安裝大小合適的脛骨及股骨假體（用骨水泥固定），并安裝脛骨平臺(tái)聚乙烯墊片。待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、力線良好后，再次沖洗手術(shù)視野，放置負(fù)壓引流管，縫合膝關(guān)節(jié)支持帶及手術(shù)切口。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后4周，比較兩組患者的下肢功能評(píng)分及美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital forSpecial Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分的總分為100分，患者的評(píng)分越高表示其膝關(guān)節(jié)的功能越好。采用自制的“膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”（總分為30分）評(píng)估患者下肢的功能，患者的評(píng)分越高表示其下肢的功能越好。比較兩組患者的臨床療效。依據(jù)術(shù)后患者的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分將其療效分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：術(shù)后患者的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分≥85分。有效：術(shù)后患者的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為65～84分。無(wú)效：術(shù)后患者的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分≤64分[3]。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%=總有效率。術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后4周，比較兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）的評(píng)分。VAS的分值為0～10分，患者的評(píng)分越高表示其膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者的臨床療效

2.2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的下肢功能評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的下肢功能評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4周，觀察組患者的下肢功能評(píng)分和HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的下肢功能評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分（分，± s）

表2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的下肢功能評(píng)分及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分（分，± s）

組別 下肢功能評(píng)分 HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對(duì)照組（n=75）11.37±2.53 21.18±0.93 48.23±5.31 82.63±5.27觀察組（n=75）11.25±2.55 28.72±1.23 48.59±5.76 95.96±4.02 t值 1.341 15.127 1.996 15.258 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的VAS評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周及術(shù)后4周，觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的VAS評(píng)分（分，± s）

表3 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的VAS評(píng)分（分，± s）

組別 VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周對(duì)照組（n=75） 7.10±1.72 4.24±0.92 2.36±0.95觀察組（n=75） 7.34±1.65 3.70±1.35 1.21±0.64 t值 1.057 20.391 22.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對(duì)膝關(guān)節(jié)病變患者進(jìn)行保守治療雖然能在一定程度上減輕其臨床癥狀，但療效有效，其病情易反復(fù)發(fā)作。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展及人工假體材料的改進(jìn)，接受人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)病變患者越來(lái)越多[5]。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的適應(yīng)證包括膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重且經(jīng)保守治療無(wú)效、膝關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重伴畸形等[6]。進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)時(shí)所用的人工假體是依據(jù)生物力學(xué)設(shè)計(jì)的，由下肢骨股中線、膝關(guān)節(jié)中心及踝關(guān)節(jié)中心三者構(gòu)成解剖軸線，能夠起到良好的關(guān)節(jié)承重作用[7]。另外，人工假體的設(shè)計(jì)符合運(yùn)動(dòng)力學(xué)，在置入后具有良好的外展、內(nèi)收及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等功能，且其生物契合度和穩(wěn)定性較好。馮賓等[8]研究指出，對(duì)患者進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后放置引流管能預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，減少術(shù)后切口的滲血量，避免形成有利于細(xì)菌繁殖的環(huán)境，進(jìn)而可降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率。臨床研究表明，進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的療效與術(shù)中截骨及周圍軟組織松解情況存在密切的聯(lián)系。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)需切除半月板和半月板脛骨韌帶，深層分離關(guān)節(jié)面下1 cm的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，清理脛骨及股骨邊緣的骨贅生物，維持周圍軟組織的平衡，避免脛骨假體偏離負(fù)重曲線，以防術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)的情況[9]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)病變的效果顯著，能有效地緩解患者的病情，改善其患膝的功能，減輕其臨床癥狀。