基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)對急性心肌梗死心血管事件發(fā)生率的影響

張佳 郁艷梅 錢柯柯 俞劍東 趙莉華 何紅衛(wèi)

急性心肌梗死是一種病死率、致殘率較高的缺血性心臟病理性改變性心臟病，常表現(xiàn)為突發(fā)性的心臟絞痛、胸部不適癥狀呈漸進(jìn)性加重、心跳不規(guī)則加快以及呼吸道氣體交換受阻等臨床癥狀[1]。若不及時治療，隨著病情逐漸發(fā)展，還會引發(fā)患者心力衰竭、心律失常以及休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生命安全。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）因其手術(shù)創(chuàng)口小、對患者自身機(jī)體造成的損傷較小以及出血量也相對較少等優(yōu)勢，成為臨床上急性心肌梗死患者治療首選方法[2]。但由于患者年齡較大、自身抵抗力以及肢體恢復(fù)能力都相對較差，再加上以往臨床護(hù)理干預(yù)，只是對患者實施常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理，忽視了患者自身心理及生理等方面的個人需求，導(dǎo)致臨床治療效果不容樂觀。因此，實施全面、有效的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵?；谧o(hù)理個案管理的全程心理護(hù)理是現(xiàn)階段最為新穎、系統(tǒng)的護(hù)理干模式，通過對患者實際情況進(jìn)行充分徹底的掌握，將護(hù)理責(zé)任落實到每個護(hù)理人員自身，根據(jù)患者病情發(fā)展，實施及時有效、針對性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)措施，降低了患者不良事件的發(fā)生率[3]。本研究通過對急性心肌梗死患者實施基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)進(jìn)行分析，探究其對心血管事件發(fā)生概率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2019年3月—2020年10月收治的82例急性心肌梗死患者作為研究對象，按照組間匹配原則分為對照組和觀察組，每組41例。入組條件：持續(xù)性胸痛30 min以上，自行含服硝酸甘油未能緩解，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，生化檢驗發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白T和I呈陽性，心肌酶譜CK-MB超過正常值范圍上線的2倍以上，符合急性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近期未做過較為大型的開胸、盆腔臟器器官以及顱腦手術(shù)者。排除條件：患有主動脈夾層動脈瘤、血小板減少至100×109/L以下以及嚴(yán)重顱腦外傷引發(fā)腦出血者；伴隨嚴(yán)重呼吸、肝以及腎臟功能障礙者；經(jīng)檢測血壓超過180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上者。對照組男23例，女18例；平均年齡57.08±1.42歲；TC 4.62±1.32 mmol/L；HbAlc 5.63±1.47%；BMI 20.16±1.66；LDL-C 4.39±1.41 mmol/L;GRACE 95.36±3.29分。觀察組男22例，女19例；平均年齡57.11±1.39歲；總膽固醇（TC）4.59±1.30mmol/L；糖化血紅蛋白（HbAlc）5.85±1.64%；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.34±1.59；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.46±1.53 mmol/L;全球急性冠狀動脈事件注冊評分（GRACE）95.43±3.31分。兩組患者在性別、年齡、TC、HbAlc、BMI、LDL-C、GRACE等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容：

（1）病室環(huán)境：保持病室清潔，居住舒適，護(hù)理人員在開展各項操作過程中，應(yīng)始終遵循關(guān)門輕、走路輕、說話輕以及操作輕等“四輕”原則，降低護(hù)理人員所產(chǎn)生的噪聲分貝。還應(yīng)保持室內(nèi)相對濕度維持在50%~60%，溫度維持在20~24℃之間，定期對病房進(jìn)行清理消毒，每天通風(fēng)1~2次，每次應(yīng)持續(xù)30 min左右，促使病房內(nèi)的空氣能夠進(jìn)行充分地流通，維持室內(nèi)小環(huán)境內(nèi)部空氣的新鮮程度。

（2）休息舒適：在相鄰患者床單位中懸掛一個可用來遮擋的隔簾，為患者提供一個較為私密的休息空間。此外，為很好地將患者與具有一定刺激性的外部因素進(jìn)行隔離，應(yīng)將患者床旁儀器聲音、房間內(nèi)部光線強(qiáng)度等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[4]。在對患者安插或?qū)嵤└黜棻O(jiān)護(hù)項目時，應(yīng)盡量避免因儀器設(shè)備等線路或?qū)Ч艿睦p繞，為患者營造較為舒適的睡眠空間與環(huán)境。

（3）在患者床旁放置心電監(jiān)護(hù)儀、協(xié)助患者進(jìn)行排便、氧氣吸入等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)，具體內(nèi)容：

（1）組建個案管理小組：對醫(yī)院心內(nèi)科室全部醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行層層考核篩選，挑選組建一支護(hù)理實踐能力水平及專業(yè)知識了解掌握全面的個案管理隊伍，小組成員主要是由心內(nèi)科主治醫(yī)生2名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師4名，初級護(hù)士5名以及營養(yǎng)健康管理師1名等。在開展此次試驗護(hù)理研究前，應(yīng)對個案管理小組人員進(jìn)行急性心肌梗死相關(guān)專業(yè)護(hù)理知識及注意事項等方面的培訓(xùn)[5]。并根據(jù)個案管理理念，在營養(yǎng)師的參與指導(dǎo)下，制定一對一跟蹤式責(zé)任制護(hù)理干預(yù)服務(wù)，將每個患者分配到各個護(hù)理人員身上，強(qiáng)化護(hù)理人員自身責(zé)任感、對患者自身實際病程情況進(jìn)行評估、挖掘患者可能或潛在的危險因素并給予相應(yīng)的針對措施。護(hù)理人員在初次與患者見面時，應(yīng)將自身的基礎(chǔ)信息與自身所管轄職能范圍對患者進(jìn)行敘述，消除患者對護(hù)理人員陌生與抗拒等心理，建立較為良好、和諧的護(hù)患合作與溝通關(guān)系。

（2）排便及排尿護(hù)理：患者因長期臥床，自身胃腸蠕動以及消化功能呈逐漸衰退趨勢，容易造成便秘及排尿障礙等。護(hù)理人員應(yīng)對患者出入量進(jìn)行密切觀察及詳細(xì)記錄，若發(fā)現(xiàn)患者膀胱較為充盈，但無尿量排出，可對其實施導(dǎo)尿術(shù)，引導(dǎo)患者膀胱內(nèi)部存貯的尿液排出體外，并將尿液帶懸掛在患者床旁低于膀胱水平位置處，留置導(dǎo)尿3~7 d。同時，若發(fā)現(xiàn)患者糞便干硬無法自行排出，排便次數(shù)減少或每周排便少于3次，提示有便秘時，可通過穴位按摩法對其癥狀進(jìn)行治療緩解。護(hù)理人員可協(xié)助患者置于平臥位，選取天樞穴，應(yīng)用雙拇指左右各旋轉(zhuǎn)30次的輕柔手法，以患者自覺麻、脹、酸、重的適宜力度進(jìn)行按揉，然后再循經(jīng)按揉大腸俞、關(guān)元、脾俞及胃俞等穴位各1 min，隨后在對患者足三里進(jìn)行5 min以上的按摩，最后對患者腹部應(yīng)用掌摩法，從右下腹開始順著結(jié)腸流通運行的方向，上、左、下方向循環(huán)的方式進(jìn)行周而復(fù)始的反復(fù)按摩15次，每天1次，連續(xù)治療10 d[6]。同時，應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)食一些粗纖維素含量較高的水果及蔬菜，少量多次飲水，還可在每天清晨給予患者飲用適量溫開水稀釋20 ml的蜂蜜水。

（3）共情式心理疏導(dǎo)：患者在急性心肌梗死發(fā)病后的前3天是抑郁、焦躁等不良情緒發(fā)生最為嚴(yán)重的時期。護(hù)理人員在對患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的同時，應(yīng)用內(nèi)心臆想法，引導(dǎo)患者自行暢想一些較為美好的事物，促使患者能夠保持愉快的心理狀態(tài)。護(hù)理人員可在一旁以旁白的形式，引導(dǎo)患者展開自身的想象力，從而促使患者與護(hù)理人員的精神思想能夠達(dá)成一致。有助于患者自我創(chuàng)建出相對較為美好的虛擬精神世界，將自身心理情緒進(jìn)行很好管理調(diào)整的同時，以正確的眼光及角度去剖析美好的事物，推動本我與真我在情志方面達(dá)成共鳴。

（4）24 h康復(fù)護(hù)理：護(hù)理人員根據(jù)患者實際病程情況，為其制訂針對性較強(qiáng)的24 h康復(fù)護(hù)理方案。護(hù)理人員協(xié)助處于平臥位的患者床頭抬高15°，此角度維持2 min后，再將床頭抬高至30°，保持此狀態(tài)4 min后，床頭抬至45°，這個角度維持30 min后，再緩緩將患者床頭恢復(fù)至開始平臥位狀態(tài)，每天實施2~3次此種逐步半臥位法。同時，在患者臥床期間，護(hù)理人員再對患者受壓皮膚顏色及狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，定時對患者進(jìn)行皮膚清理。24 h后，鼓勵患者主動起床，在處于半臥位狀態(tài)下，對患者四肢及肢體進(jìn)行活動按摩，再開始床上進(jìn)食。48 h后，指導(dǎo)患者開展床上康復(fù)鍛煉每次持續(xù)30 min，每天堅持3次或3次以上，運動強(qiáng)度呈逐漸加強(qiáng)的趨勢，直到患者自覺疲憊乏累為止。72 h后，可輔助患者下床站立或在床邊進(jìn)行活動，每次5 min，每天下床活動3次，96 h后，可鼓勵患者進(jìn)行主動行走，在病房走廊或病室內(nèi)部進(jìn)行慢走，慢走的次數(shù)及步數(shù)可根據(jù)患者自身心臟功能恢復(fù)狀態(tài)，而逐漸增加。此外，對于出院患者告知其復(fù)診時間，在復(fù)診的前1 d采用電話及短信等雙重提醒的方式，通知患者按時來院復(fù)查，每年門診復(fù)查次數(shù)不應(yīng)少于8次。

1.3 觀察及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：通過應(yīng)用焦慮評估量表（SAS）、抑郁評估量表（SDS）對患者心理狀況進(jìn)行評估，SAS：重度焦慮：>71分以上；中度焦慮：60~70分；輕度或無焦慮：50~59分或49分以下，分?jǐn)?shù)越低說明焦慮程度越低；SDS：重度抑郁，綜合測評得分在72分以上；中度抑郁，綜合測評得分63~71分；輕度抑郁，綜合測評得分53~62分，分?jǐn)?shù)越少，說明抑郁程度越低；對兩組患者自身腦鈉肽（NTproBNP）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等臨床指標(biāo)情況，進(jìn)行監(jiān)測并詳細(xì)記錄[7]。

（2）心血管事件：密切觀察兩組患者血運再次重建、室性心律失常、心肌梗死后心絞痛、死亡、支架再次狹窄等事件的發(fā)生情況，臨床癥狀越少，說明發(fā)生率越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS、NTproBNP以及LVEF等臨床指標(biāo)，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

觀察組患者在血運再次重建、室性心律失常、心肌梗死后心絞痛、死亡以及支架再次狹窄等心血管事件的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

3 討論

近年來，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)手段以及醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識在人們的生產(chǎn)生活中得到了普及，人們對于自身健康安全以及看病就醫(yī)的意識也呈逐漸增加趨勢，急性心肌梗死作為老年群體中起病較急、病死率較高的心血管系統(tǒng)性疾病，引起了人們的廣泛關(guān)注[8-9]。我國急性心肌梗死的發(fā)病率為45/10萬~55/10萬[10]。雖然同屬一個國家，但各個地區(qū)急性心肌梗死的發(fā)病率也存在差異性[11]。從流行病學(xué)來看發(fā)達(dá)國家急性心肌梗死的發(fā)病率也較高。主要是由于患者機(jī)體內(nèi)部形成的斑塊或血栓堵塞了冠狀動脈，造成其發(fā)生絞窄，血液不能進(jìn)行正常的流通與循環(huán)，回心血量銳減，導(dǎo)致患者心肌發(fā)生持續(xù)性缺血缺氧。常通過PCI微創(chuàng)介入法，對患者堵塞心血管進(jìn)行疏通再灌注，可有效改善患者心肌缺血狀態(tài)，是臨床最為常見的治療手段。但由于患者年齡較大、自我護(hù)理能力及肢功能都處于逐漸衰退狀態(tài)，造成術(shù)后心血管不良事件頻發(fā)，不僅降低了患者術(shù)后恢復(fù)效果，嚴(yán)重時還會影響患者的生命健康[12-13]。因此，實施及時、有效的護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。

基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)在常規(guī)的護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，進(jìn)行完善與升級，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中存在的不足。為緩解患者自身因疾病而產(chǎn)生的焦慮及抑郁等負(fù)性心理情緒，可借助共情式心理疏導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施，引導(dǎo)患者進(jìn)行思維上的冥想，協(xié)助患者建立較為樂觀、積極的內(nèi)心世界，以正確的眼光看待疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者SAS、SDS、NT-proBNP以及LVEF等臨床指標(biāo)不是很理想，但實施基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)的患者臨床指標(biāo)上有明顯好轉(zhuǎn)，可見通過對患者實施針對性較強(qiáng)的心理臆想干預(yù)疏導(dǎo)法，可有效緩解患者因疾病而產(chǎn)生的抑郁及焦慮等不良心理情緒，可有效提高患者臨床治療效果[14]。同時，本研究表明，觀察組患者在血運再次重建、室性心律失常以及支架再次狹窄占總發(fā)生率2.44%，心肌梗死后心絞痛以及死亡無發(fā)生等總發(fā)生率7.32%、室性心血管事件的發(fā)生率低于對照組心血管事件的發(fā)生率與尚清爽的結(jié)果相符[15]。主要是由于對患者自身實際情況進(jìn)行密切觀察，通過對患者實施按摩緩解便秘、導(dǎo)尿接觸排尿困難以及營造良好的居住和睡眠環(huán)境等措施，及時發(fā)現(xiàn)可能會危及患者潛在的不良外界因素，并采取相應(yīng)的針對措施，將其清除，在一定程度上有助于降低不良事件的發(fā)生概率。

綜上所述，對急性心肌梗死患者實施基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)，可達(dá)到緩解患者自身心室射血、改善心理狀態(tài)、降低血運再次重建、室性心律失常以及支架再次狹窄等心血管等不良事件發(fā)生概率的效果，對于提升急性心肌梗死患者術(shù)后恢復(fù)、促進(jìn)護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。