隨訪管理在婦科惡性腫瘤患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果

孫嵐

癌癥是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一，既要接受長期且反復(fù)的治療，還要對多重癥狀進(jìn)行管理，出院后仍面臨著疾病復(fù)發(fā)、疾病保健及藥物管理等一系問題，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。有研究證實(shí)[2]，癌癥患者居家康復(fù)時(shí)間較長，對院后康復(fù)知識及技能的需求會直接影響其家庭康復(fù)效果。目前國內(nèi)醫(yī)療對院后管理重視力度欠缺，各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡及醫(yī)療資源相對匱乏等，導(dǎo)致院后康復(fù)管理發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床?？祻?fù)管理是指以康復(fù)需求為導(dǎo)向，全面科學(xué)評估和檢測個(gè)體的康復(fù)狀況，并采取積極干預(yù)和預(yù)防影響康復(fù)因素的過程[3]。有研究表明[4]，開展院后康復(fù)管理能夠有效降低惡性腫瘤患者遠(yuǎn)期預(yù)后和并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量。因此，建立科學(xué)康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施病情隨訪管理和跟蹤，掌握一手病情資料，滿足患者健康照護(hù)和支持性需求，對院后健康管理尤為重要。本研究通過對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理中實(shí)施康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)模式下的隨訪管理，為患者出院后提供各種健康咨詢、預(yù)防、篩查、監(jiān)護(hù)等醫(yī)療服務(wù)，對患者院后康復(fù)成效較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年8月醫(yī)院收治婦科惡性腫瘤患者86例為研究對象，按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組年齡25~70歲，平均53.09±10.25歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜癌11例，子宮頸癌16例，卵巢惡性腫瘤14例，其他2例；婚姻狀況：未婚11例，已婚32例；學(xué)歷：初中及以下14例，高中或中專17例，大專及以上12例。觀察組年齡25~69歲，平均52.87±9.94歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜癌10例，子宮頸癌15例，卵巢惡性腫瘤15例，其它3例；婚姻狀況：未婚12例，已婚31例；學(xué)歷：初中及以下15例，高中或中專16例，大專及以上12例。兩組患者年齡、疾病類型、婚姻狀況及學(xué)歷等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿參與該研究者。

1.2 納入條件和排除條件

（1）納入條件：年齡＞18歲；病理診斷為婦科惡性腫瘤者；原發(fā)癌且無轉(zhuǎn)移者；病情穩(wěn)定且意識清醒；無精神類疾病或心理障礙者；無其他嚴(yán)重的器官功能障礙者。

（2）排除條件：存在精神類或溝通障礙者；具有長期藥物依賴癥或藥物過敏史者；合并有嚴(yán)重的心、肝、肺等臟器病變疾病者；妊娠期婦女或哺乳期產(chǎn)婦；參與過類似研究者；依從性較差者；臨床資料不全者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括出院前常規(guī)健康宣教、發(fā)放健康教育手冊、定期進(jìn)行電話隨訪、家庭隨訪及建立微信交流群等相關(guān)延續(xù)性護(hù)理措施。

1.3.2 觀察組 給予康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)模式下的隨訪管理干預(yù)，具體如下：

（1）組建康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)：由婦科?？漆t(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營養(yǎng)治療師、藥劑師、婦科高年資護(hù)士、靜脈治療?？谱o(hù)士及隨訪中心護(hù)士等共同組建康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)。實(shí)施隨訪管理干預(yù)前團(tuán)隊(duì)成員需接受婦科腫瘤院后延續(xù)性護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，具體內(nèi)容包括個(gè)案工作流程、記錄及隨訪技術(shù)等方面的學(xué)習(xí)，授課方式可采取面對面講授、微信群信息推送及情景模擬考核等，要求每位成員需考核合格后方可參與隨訪管理。由隨訪中心護(hù)士負(fù)責(zé)患者電子個(gè)案督查和整理，組織協(xié)調(diào)成員入戶隨訪；?？漆t(yī)師、康復(fù)治療師及婦科高年資護(hù)士負(fù)責(zé)門診隨訪或?qū)？萍寄苤R解答；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的心理診斷、評估和咨詢；靜脈治療?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助藥劑師和?？漆t(yī)師進(jìn)行化療藥物輸注管理，并對個(gè)案進(jìn)行自我管理教育和追蹤評價(jià)。

（2）隨訪管理：①建立專項(xiàng)檔案。通過醫(yī)院集成平臺系統(tǒng)通過引擎患者手機(jī)號碼或關(guān)注微信企業(yè)號等形式進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，根據(jù)科室每例患者不同疾病狀況設(shè)置規(guī)范的個(gè)性化專項(xiàng)健康信息檔案，包括疾病疾病信息、既往病史、過敏史、婚育史、疾病診療情況、住院診療信息、體檢記錄，實(shí)習(xí)基本信息和診療數(shù)據(jù)的一體化管理。②隨訪跟蹤。針對隨訪對象制定科學(xué)的隨訪路徑，確保其獲得專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理跟蹤過程，具體內(nèi)容包括院后隨訪、門診隨訪、用藥指導(dǎo)、健康宣教及復(fù)診提示等，并在執(zhí)行記錄過程中進(jìn)行反饋和調(diào)整，建立隨訪大數(shù)據(jù)以便于臨床科研分析。隨訪整個(gè)過程可通過APP和、微信公眾號、門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪及團(tuán)隊(duì)隨訪等形式，詢問和記錄隨訪數(shù)據(jù)，對未完成的隨訪患者可直接將隨訪問卷發(fā)送到微信、鏈接短信或APP移動端，并結(jié)合電話人工隨訪干預(yù)形式，實(shí)現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪過程。隨訪過程主要以布置作業(yè)形式鼓勵(lì)患者或家屬正確研習(xí)觀察、改變行為和思考，注重每個(gè)個(gè)案和家庭的差異化和個(gè)性化，注重疏導(dǎo)和及時(shí)了解患者負(fù)性情緒，引導(dǎo)其如何正確理解和分析問題。③健康宣教。以專業(yè)化知識庫為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)多場景健康宣教形式，將健康宣教模塊推送至患者微信、APP移動端，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化宣教，并將預(yù)先設(shè)置的規(guī)則結(jié)合患者疾病條件實(shí)現(xiàn)批量自動化宣教推送。④康復(fù)監(jiān)測。通過移動端APP和藍(lán)牙連接技術(shù)，可直接采取患者的血壓、血糖、心電等健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳和共享，可醫(yī)護(hù)端隨時(shí)監(jiān)測和記錄，實(shí)現(xiàn)院外數(shù)據(jù)和院內(nèi)數(shù)據(jù)連接共享，確保院后康復(fù)進(jìn)程和效果。⑤醫(yī)患互動。針對長期需進(jìn)行院后管理的患者可開通醫(yī)患互動渠道，通過系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)患溝通系統(tǒng)，患者可通過移動端APP發(fā)起咨詢請求，醫(yī)護(hù)人員可通過PC端或醫(yī)護(hù)移動APP端進(jìn)行醫(yī)患溝通。咨詢形式可采取文字、圖片、視頻及語音等方式，加強(qiáng)醫(yī)患溝通頻率和關(guān)系，提高康復(fù)治療依從性。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

（1）簡易疲乏量表(Brief fatigue inventory)[5]：采用本量表對兩組患者干預(yù)前后的癌因性疲乏現(xiàn)狀進(jìn)行評分比較，該量表總分值為0~10分。其中0分表示無疲乏癥，1~3分表示有輕度癌因性疲乏癥狀，4~6分表示有中度癌因性疲乏癥狀，7~10分表示有重度癌因性疲乏癥狀。

（2）自我護(hù)理能力量表(SASE)[6]：采用本量表對兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力進(jìn)行評分比較，該量表包括健康知識水平、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能及自我概念4個(gè)維度，總分為0~100分，得分越高則表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

（3）生存質(zhì)量評估量表(WHOQOL-BREF)[7]：采用本量表對兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量進(jìn)行評分比較，該量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、自身健康狀況、自身生存感受、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域6個(gè)維度，共計(jì)24個(gè)條目，采取1~5分5級評分制，總分為24~120分，得分越高則表明生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者癌因性疲乏得分比較

干預(yù)前兩組患者癌因性疲乏得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 干預(yù)后，觀察組癌因性疲乏程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者癌因性疲乏得分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力得分情況

干預(yù)前兩組患者自我護(hù)理能力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組自我護(hù)理能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，兩組患者生存質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組生存質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量得分情況比較

3 討論

由于疾病的特殊性，惡性腫瘤患者需接受手術(shù)切除治療，方可延長其生存周期，但手術(shù)治療會直接影響到患者的性器官或生殖器官，使得其遭受生理和心理上的雙重創(chuàng)傷。有研究表明[8]，外科手術(shù)在一定程度上給患者造成內(nèi)心巨大創(chuàng)傷，最終出現(xiàn)顯著的應(yīng)激反應(yīng)，對其循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)學(xué)形式的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)也不斷提高，常規(guī)的護(hù)理手段已無法滿足當(dāng)前日益增長的護(hù)理需求，尤其是針對患者院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求。研究顯示[9]，醫(yī)療保健專業(yè)人員在評估自我保健應(yīng)對和支持方式，對提高患者生存質(zhì)量中起著極為重要的作用，但多數(shù)醫(yī)護(hù)人員僅注重疾病相關(guān)癥狀，缺乏對疾病的連續(xù)性和整體性關(guān)注，使得疾病康復(fù)治療效果不明顯。

近年來隨著以電子病歷信息系統(tǒng)的普及和運(yùn)用，患者院后康復(fù)管理系統(tǒng)需要更為全面的與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行連接，以便醫(yī)患能夠快速調(diào)閱病例資料，實(shí)現(xiàn)信息互動查詢[10]。婦科惡性腫瘤患者康復(fù)團(tuán)隊(duì)管理模式是由婦科?？漆t(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營養(yǎng)治療師、藥劑師、婦科高年資護(hù)士、靜脈治療專科護(hù)士及隨訪中心護(hù)士等共同組建，在提出問題、分析問題及解決問題過程中，始終貫穿互助自助理念，強(qiáng)調(diào)以人為本的個(gè)性化評估、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)，利用專業(yè)資源改善患者的認(rèn)知和行為，以滿足其角色、認(rèn)知、情緒及社會等方面的需求。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院后康復(fù)管理是通過電話隨訪、社區(qū)上門及來院復(fù)診等途徑實(shí)現(xiàn)，不僅收效甚微，同時(shí)也耗費(fèi)大量時(shí)間、人力、物力，大多僅流于形式，存在諸多弊端[11]。同時(shí)醫(yī)患溝通渠道較少，預(yù)約時(shí)間較長，無法及時(shí)、動態(tài)和直觀持續(xù)監(jiān)測院后康復(fù)情況，導(dǎo)致患者院后康復(fù)管理滯后，影響康復(fù)效果。

本研究通過醫(yī)院集成平臺系統(tǒng)通過引擎患者手機(jī)號碼或關(guān)注微信企業(yè)號等形式進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，根據(jù)科室每例患者不同疾病狀況設(shè)置規(guī)范的個(gè)性化專項(xiàng)健康信息檔案；隨訪整個(gè)過程通過APP和、微信公眾號、門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪及團(tuán)隊(duì)隨訪等形式，詢問和記錄隨訪數(shù)據(jù)，對未完成的隨訪患者可直接將隨訪問卷發(fā)送到微信、鏈接短信或APP移動端，并結(jié)合電話人工隨訪干預(yù)形式，實(shí)現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪過程[12]；通過線上溝通平臺能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)溝通、咨詢和求助，從而獲取專業(yè)化的指導(dǎo)和幫助，改善傳統(tǒng)醫(yī)患溝通方式，提供院后康復(fù)管理效率；線上平臺能夠根據(jù)自行設(shè)置的預(yù)約時(shí)間，進(jìn)行自我調(diào)配，避免候診時(shí)間過長，節(jié)約不必要的等候時(shí)間[13]；康復(fù)管理是由專人負(fù)責(zé)對患者康復(fù)狀況、康復(fù)行為、居家狀態(tài)、飲食運(yùn)動及生活作息等方面進(jìn)行全程、全面、系統(tǒng)和動態(tài)的管理，促進(jìn)了患者康復(fù)信心和歸屬感。有研究表明[14]，影響患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素主要包括，需求關(guān)注度、診療等待時(shí)間、專人負(fù)責(zé)制、健康宣教知識、服務(wù)態(tài)度及技能知識等。

本研究以患者康復(fù)需求為目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行設(shè)計(jì)，以患者感興趣的知識模塊嵌入其中，以圖文、視頻等形式呈現(xiàn)，提高患者主動參與的積極性和主動性；通過線上無限制互動，既節(jié)約了大量人力、物力，還能隨時(shí)進(jìn)行咨詢、指導(dǎo)，使得患者樂于參與其中；開展一對一、點(diǎn)對點(diǎn)服務(wù)管理策略，既保證了患者個(gè)人隱私安全問題，也能得到專業(yè)人員全程指導(dǎo)，為患者帶來便捷、職能且個(gè)性化的院后康復(fù)管理延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組癌因性疲乏程度低于對照組(P<0.05)，觀察組自我護(hù)理能力得分高于對照組(P<0.05)，觀察組生存質(zhì)量得分高于對照組(P<0.05)，與既往研究結(jié)果相符[16]。此結(jié)果表明基于康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)模式下的隨訪管理能夠有效減輕惡性腫瘤患者癌因性疲乏程度，提高患者的自我護(hù)理能力和生存質(zhì)量。

綜上所述，院后康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)模式下的隨訪管理能夠以最高效、最簡化和最智能化的方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患之間的無障礙溝通，有利于提高患者參與和康復(fù)管理的主動性和積極性，提高康復(fù)管理效率。