聶軍鋒，辛玉甫

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，其主要臨床表現(xiàn)為吞咽時(shí)進(jìn)行性加重的哽噎感、異物感或吞咽困難等，對(duì)患者機(jī)體的影響非常大，預(yù)后效果不佳，綜合治療后5 a生存率約20%。目前食管癌治療主要以外科根治性手術(shù)切除為主，術(shù)后往往輔以放化療。但是食管癌術(shù)后，喉返神經(jīng)對(duì)電、熱、牽拉等刺激敏感性較高，容易出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1]。因此針對(duì)手術(shù)治療后伴有吞咽困難的患者，采取怎樣的治療手段改善吞咽困難癥狀，是提高其術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究針對(duì)食管癌術(shù)后吞咽困難的患者，采用食管球囊擴(kuò)張聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行食管癌手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)吞咽困難的患者66例，根據(jù)入院順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)入對(duì)照組，偶數(shù)號(hào)入觀察組，每組33例。對(duì)照組：男性20例，女性13例，年齡50～73(60.5±5.2)歲；觀察組：男性22例，女性11例，年齡49～75(60.4±5.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)所有入組病例均在術(shù)后確診為吞咽困難，即參照Stooler分級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)結(jié)合內(nèi)窺鏡下觀察，結(jié)果分為5級(jí)，級(jí)別越高提示患者吞咽困難越嚴(yán)重。0級(jí)：能進(jìn)普食，管腔直徑>11 mm；Ⅰ級(jí)：能進(jìn)食軟質(zhì)食物，管腔直徑9～11 mm；Ⅱ級(jí)：能進(jìn)半流質(zhì)食物，管腔直徑6～9 mm；Ⅲ級(jí)：能進(jìn)食流質(zhì)食物，管腔直徑<6 mm；Ⅳ級(jí)：進(jìn)食流質(zhì)及飲水困難，管腔直徑<1 mm。本組所有病例吞咽困難Stooler分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，智力健全、意識(shí)清楚，能夠配合完成吞咽功能訓(xùn)練，均符合食管球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥?；颊邔?duì)本試驗(yàn)研究知情且自愿參與。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除術(shù)前確診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽困難、排除合并認(rèn)知功能障礙、行氣管插管或者氣管切開、術(shù)后病情不穩(wěn)定的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組單純行食管球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行治療。

1.2.1 食管球囊擴(kuò)張術(shù)所有患者在食管球囊擴(kuò)張術(shù)前均口服碘制劑(碘海醇)行透視檢查，食管球囊擴(kuò)張使用長度80 mm、直徑18～20 mm的一次性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，常規(guī)對(duì)患者咽后壁實(shí)施表面麻醉，輔助患者左前斜45°位平躺于X光機(jī)檢查床上，囑患者用牙齒咬住開口器(若有義齒將其取下)，通過X線透視對(duì)患者咽后壁進(jìn)行觀察，找準(zhǔn)引起患者吞咽困難的病變部位，經(jīng)口腔將導(dǎo)絲置入，通過食管狹窄段進(jìn)入胃腔，注入造影劑確保導(dǎo)絲頭部位于胃腔中，然后沿著導(dǎo)絲將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置入，在狹窄段的下方、中心以及上方均勻地進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)患者的耐受程度給予持續(xù)延遲加壓擴(kuò)張，若患者感覺疼痛時(shí)在狹窄段注入稀釋后的利多卡因，經(jīng)透視觀察獲得滿意的擴(kuò)張效果后，將導(dǎo)絲和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管一起拔出，觀察30 min，治療完畢。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練①頭頸控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者身體朝前正坐，從頭部正中開始慢慢地朝前后、左右不同方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5 s后恢復(fù)正中位。②口唇運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行單音單字訓(xùn)練，囑患者盡量將嘴巴張開發(fā)“a-u-i”的聲音，也可以指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇、吹口哨、吹蠟燭、微笑等面部運(yùn)動(dòng)。針對(duì)口唇肌群無力的患者，可以通過冰塊或者指尖叩擊唇周、按摩或牽拉口唇周圍肌群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。下唇閉合訓(xùn)練，將一舌壓板放置在患者閉合的兩唇中間，雙手手指在舌壓板的兩端往下壓，囑其盡可能保持口唇閉合，也可以在口內(nèi)放置系線的紐扣，讓患者閉合唇部，然后將線向外牽拉，提醒患者盡量唇部用力使紐扣不被拉出。在訓(xùn)練過程中，要確?；颊叩目诖绞冀K處于正中位置。③用冰凍后的棉簽沾水刺激患者的舌根、軟腭、咽后壁、腭弓等部位，指導(dǎo)其進(jìn)行空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，每日進(jìn)行4次，每次持續(xù)時(shí)間5 min。④指導(dǎo)患者進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)的開閉運(yùn)動(dòng)，每次練習(xí)5～10次，同時(shí)練習(xí)空咀嚼、空吞咽、磕牙、鼓腮等動(dòng)作，每次3次，每組動(dòng)作重復(fù)訓(xùn)練2次為1組，每日訓(xùn)練2組。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)食后口腔清潔，包含自助刷牙、漱口、牙齦按摩等，每日進(jìn)行2次。⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行口面肌群的功能訓(xùn)練，即練習(xí)大笑、咧嘴、吹氣等動(dòng)作，重復(fù)練習(xí)3次為1組，每日練習(xí)2組。⑦結(jié)合病情指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，具體方法如下：用舌將硬腭抵住并屏住呼吸，將喉部抬升，保持5 s后再吞咽，深吸氣并用力咳嗽，盡可能將分泌物經(jīng)口咳出，上述動(dòng)作重復(fù)練習(xí)2次為1組，每日練習(xí)2組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前與治療后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分析洼田飲水試驗(yàn)方法如下：患者端坐位，指導(dǎo)其飲用30 mL溫開水，記錄并觀察飲完所需時(shí)間以及嗆咳發(fā)生情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)(優(yōu))：患者能夠順利地一次將水咽下；2級(jí)(良)：患者分兩次以上將水咽下，但是未發(fā)生嗆咳；3級(jí)(中)：患者能一次性咽下，但是伴有嗆咳；4級(jí)(可)：患者可分兩次以上咽下，但是有嗆咳；5級(jí)(差)：患者頻繁嗆咳，且無法完全咽下[2]。

1.3.2 1周后臨床總有效率分析關(guān)于食管癌術(shù)后吞咽困難的療效判定標(biāo)準(zhǔn)需要采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定，治愈：吞咽困難消失，洼田飲水試驗(yàn)為1級(jí)；有效：吞咽困難的癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為2級(jí)；無效：吞咽困難的癥狀無明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為3級(jí)及以上[3]?？傆行蕿橹斡逝c有效率的總和。

1.3.3 比較兩組患者治療前后的吞咽功能關(guān)于吞咽功能的評(píng)定主要應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standardized swallowing assessment，SSA)進(jìn)行評(píng)定，該量表主要由3個(gè)部分組成，第一部分：臨床檢查，涵蓋了患者頭部控制、意識(shí)水平、身體控制、呼吸功能、喉功能、雙唇閉合程度、軟腭運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、主動(dòng)咳嗽、咽反射功能等，分值為8～23分；第二部分：觀察患者吞咽5 mL水的情況，重復(fù)進(jìn)行3次，評(píng)價(jià)患者吞咽后喉功能、吞咽時(shí)喘鳴、喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、口角流水等，分值為5～11分；第三部分：若上述檢查內(nèi)容未見異常情況時(shí)，需要將吞咽水量增加至60 mL，觀察患者是否能夠飲完，所需的時(shí)間、是否發(fā)生誤吸、吞咽時(shí)是否發(fā)生咳嗽或喘鳴，吞咽后的喉功能等，分值為5～12分。SSA量表的總分為46分，分值與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，以n或者百分?jǐn)?shù)表示患者的例數(shù)或計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)指標(biāo)選擇χ2，以均數(shù)表示計(jì)量資料，檢驗(yàn)指標(biāo)用t表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療后的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分析治療前，對(duì)照組與觀察組洼田飲水差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在經(jīng)過不同的方法治療后，觀察組患者1級(jí)與2級(jí)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分析(n=33) 例(%)

2.2 兩組患者臨床總有效率對(duì)比在經(jīng)過不同的方法治療1周后，觀察組的總有效率(90.91%)明顯高于對(duì)照組(72.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床總有效率對(duì)比(n=33) 例(%)

2.3 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較在治療前，對(duì)照組與觀察組的SSA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在經(jīng)過不同方法治療后，兩組患者的SSA評(píng)分均有所降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是觀察組的SSA明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較 分

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，每年病死率高于其他國家[5]。由于食管癌患者早期無明顯癥狀，很多患者就診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。當(dāng)前，手術(shù)仍然為治療食管癌的主要手段，但是手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療手段，容易引起各類并發(fā)癥。其中，吞咽困難為食管癌術(shù)后比較常見的一大類并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為吞咽費(fèi)力、進(jìn)食速度緩慢、咳嗽、喘鳴、鼻腔反流、食物通過受阻、哽噎等，因此容易發(fā)生誤吸、誤咽、窒息等情況，嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，威脅患者身心健康[6]，降低生活質(zhì)量。如何改善食管癌術(shù)后吞咽困難已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)。

食管球囊擴(kuò)張術(shù)是采用球囊擴(kuò)張來達(dá)到食管狹窄處瘢痕組織的松解，從而達(dá)到顯著的擴(kuò)張效果，這類手術(shù)具有重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在食管狹窄的臨床治療中[7]。食管球囊擴(kuò)張是在透視或內(nèi)鏡輔助下開展的橫向擴(kuò)張，其通過對(duì)環(huán)咽肌進(jìn)行反復(fù)機(jī)械性的擴(kuò)張和牽拉，促進(jìn)環(huán)咽肌的開閉和咽縮肌的收縮，增加吞咽順應(yīng)性，能夠根據(jù)患者食管狹窄的程度控制球囊擴(kuò)張的壓力，準(zhǔn)確地定位擴(kuò)張的位置，具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8]。球囊擴(kuò)張應(yīng)用在食管癌術(shù)后吞咽困難中的研究甚少，但是根據(jù)其在治療食管狹窄中的作用機(jī)制，認(rèn)為該操作具有較高的可行性。而吞咽功能訓(xùn)練主要指的是一類針對(duì)吞咽功能障礙開展的康復(fù)手段，現(xiàn)有的研究顯示高效的吞咽功能訓(xùn)練在改善術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者的吞咽功能方面具有顯著效果[9-11]。

本文探討了將食管球囊擴(kuò)張與吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用在食管癌術(shù)后吞咽困難患者中的臨床效果，結(jié)果顯示：觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)的1級(jí)與2級(jí)人數(shù)明顯高于對(duì)照組，而洼田飲水試驗(yàn)作為當(dāng)前臨床上評(píng)定食管癌患者術(shù)后康復(fù)期吞咽功能的重要手段[12]，能夠準(zhǔn)確地測試出患者是否伴有吞咽困難，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)并降低因?yàn)閱芸纫鸬南嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者SSA評(píng)分低于對(duì)照組、臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針對(duì)食管癌術(shù)后吞咽困難患者，利用食管球囊對(duì)環(huán)咽肌和食管平滑肌進(jìn)行擴(kuò)張和牽拉，可降低食管癌術(shù)后吻合口破裂、食管-氣管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。并且通過擴(kuò)張球囊的直徑變化及患者主動(dòng)吞咽擴(kuò)張的球囊向大腦輸入環(huán)咽肌功能信息，可以有效促進(jìn)延髓與大腦皮質(zhì)間的傳導(dǎo)通路重塑，進(jìn)而重建腦干吞咽中樞的調(diào)節(jié)作用，改善環(huán)咽肌功能。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，例如：用冷水浸濕棉棒刺激軟腭、咽部等誘發(fā)吞咽動(dòng)作；開閉顳頜關(guān)節(jié)、鼓腮、磕牙等動(dòng)作強(qiáng)化口面部肌群力量；有意識(shí)的咳嗽訓(xùn)練幫助自行咳出痰液及誤吸入氣道的食物，對(duì)吞咽的各個(gè)部位和肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，減少了飲水嗆咳、胃食管反流的發(fā)生[13-14]。將食管球囊擴(kuò)張與吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用在食管癌術(shù)后吞咽困難的患者中，進(jìn)一步鞏固食管球囊擴(kuò)張療效，延緩了術(shù)后吻合口發(fā)生再狹窄時(shí)間[15 ]，改善了患者進(jìn)食功能，從而保障營養(yǎng)供給，提高了食管癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，針對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)吞咽困難的患者，食管球囊擴(kuò)張聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療效果顯著，改善患者吞咽困難的療效明確，可以在臨床工作中加以推廣應(yīng)用。