楊建芬,包慧英,金 芳,李 倩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,位居全球惡性腫瘤死因第6位,在我國(guó)居惡性腫瘤病死率第 4 位,年新發(fā)病例約為全球的50%[1-3]。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足、腫瘤自身消耗及放化療等是導(dǎo)致食管癌患者容易出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。食管癌患者中有60%以上存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,22%的患者死亡原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良[4]。食管癌患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6%～23%,多數(shù)與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良不僅降低了患者的生活質(zhì)量和放化療的耐受性,嚴(yán)重者可因無(wú)法耐受而導(dǎo)致治療失敗[5-6]。單純膳食指導(dǎo)僅滿足部分輕癥患者的能量攝入和營(yíng)養(yǎng)需求,無(wú)法提供對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需要量,從而影響患者的治療進(jìn)程和療效[7]。因此,尋求快速有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式已成為腫瘤科醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題,本研究通過(guò)對(duì)食管癌患者采用腸內(nèi)和腸外兩種不同的營(yíng)養(yǎng)方式,探討不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及放療不良反應(yīng)的影響?，F(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年1月1日～2020年8月31日在我院接受放療的90例食管癌患者為研究對(duì)象,均經(jīng)食管內(nèi)鏡及病理檢查確診為Ⅱ～Ⅳa期首診接受放療的食管鱗癌患者[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②美國(guó)東部腫瘤合作組(ECOG)評(píng)分0～2分者；③拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等慢性重要臟器疾病者；②嚴(yán)重嘔吐、消化道出血、腸梗阻者；③對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑過(guò)敏或其他不能耐受的情況者；④無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良狀況或無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良高危因素者(即NRS-2002評(píng)分<3分)；⑤重度營(yíng)養(yǎng)不良,無(wú)法耐受放療者；⑥具有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移患者；⑦精神疾病、意識(shí)障礙、溝通障礙等者。采用拋硬幣的方法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例,年齡50～85歲。觀察組男23例、女22例,年齡51～85(65.37±6.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.84～21.52(19.59±3.01)；血清總蛋白(TP)(70.74±8.29)g/L,人血白蛋白(ALB)(46.06±5.15)g/L,前白蛋白(PALB)(28.74±5.73)mg/dl；患者主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(PG-SGA)評(píng)分(4.54±0.47)分；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分(2.14±0.12)分。對(duì)照組男24例、女21例,年齡50～83(63.54±6.27)歲；BMI 17.91～21.92(19.79±3.12)；TP(69.85±8.18)g/L,ALB(45.47±4.08)g/L,PALB(27.89±5.13)mg/dl；PG-SGA評(píng)分(4.39±0.45)分；NRS 2002評(píng)分(2.13±0.13)分。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有患者均知曉研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意相關(guān)協(xié)議,且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受胸部放療,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間為放療開始至放療結(jié)束后出院。對(duì)照組給予常規(guī)膳食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)素或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具體措施如下：①成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)管理小組。包括主治醫(yī)生1名、營(yíng)養(yǎng)師 1 名、責(zé)任護(hù)士2名。②建立營(yíng)養(yǎng)檔案。由責(zé)任護(hù)士登記患者一般資料、病史、飲食習(xí)慣、進(jìn)食情況等,記錄患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)如檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、PALB、ALB、轉(zhuǎn)鐵白蛋白(TRF)、BMI及生化指標(biāo)等。根據(jù)患者治療情況制訂個(gè)體化的飲食指導(dǎo)方案,遵循規(guī)律、清淡飲食原則,同時(shí)可根據(jù)患者進(jìn)食意愿選擇流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食,定期變換食物種類,保證食物營(yíng)養(yǎng)全面合理,確?；颊邤z取足夠的營(yíng)養(yǎng)。③依據(jù)營(yíng)養(yǎng)檔案。制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)膳食方案,對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行綜合檢查及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。④營(yíng)養(yǎng)教育。采用床頭講解、宣傳彩頁(yè)等形式;教育內(nèi)容包括:營(yíng)養(yǎng)篩查的方式與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持和監(jiān)測(cè)對(duì)腫瘤放化療中的重要性、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑、患者個(gè)體化膳食方案的設(shè)計(jì)、引起并發(fā)癥的不良飲食習(xí)慣的危害及術(shù)后注意事項(xiàng)等。⑤輔助藥膳。指導(dǎo)藥膳使用在基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到需求的同時(shí)可依據(jù)患者的個(gè)人喜好,搭配生血補(bǔ)氣、健脾開胃和促進(jìn)消化的藥膳,如黃芪山藥羮、銀耳粥、山楂等。 ⑥消化系統(tǒng)穴位按摩。穴位按摩主要根據(jù)人體臟器特點(diǎn),通過(guò)按摩穴位增加胃動(dòng)力,改善胃腸道反應(yīng),如陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、足三里等重要穴位,指導(dǎo)患者或家屬采取按、壓、揉等方式,在保證手法操作正確且能夠找到穴位時(shí)進(jìn)行按摩操作,按摩時(shí)間每15 min 1次,3～4次/d。⑦有氧運(yùn)動(dòng)?；颊咴谏眢w允許的情況下,根據(jù)其實(shí)際情況合理設(shè)置適當(dāng)運(yùn)動(dòng),如太極、慢走等,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)消化,增加患者進(jìn)食欲望,有助于增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。觀察組給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,置管前向患者介紹鼻飼治療的方法、流程和目的,以獲得患者的配合；留置空腸營(yíng)養(yǎng)管,營(yíng)養(yǎng)劑選用瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040722),規(guī)格：200 ml/瓶。置管后,由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生配制營(yíng)養(yǎng)液,以無(wú)渣和全流食物為主如牛奶、肉湯、豆?jié){等,并適時(shí)注入果汁與糖水,以補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽、維生素與能量。同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行除口服食物指導(dǎo)以外的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)患者病情具體實(shí)施鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案如下：①無(wú)或輕度吞咽梗阻患者,給予病前食量2/3的普通日常飲食,同時(shí)鼻飼10～15 kcal/(kg·d)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；②中度梗阻患者,給予病前食量1/3～2/3的半流質(zhì)飲食,鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑15～20 kcal/(kg·d)；③重度梗阻患者,給予病前食量1/3的流質(zhì)飲食,同時(shí)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑20～25 kcal/(kg·d)。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)并記錄體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及進(jìn)食狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)情況 采用NRS-2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估,NRS-2002總分0～7分,包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(0～3分)、年齡評(píng)分(0～1分,≥70歲為1分)3個(gè)部分,總分≥3分存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[9]。包括PG-SGA評(píng)分[10]、TP、ALB、PALB。PG-SGA包括患者自評(píng)及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成,患者自評(píng)包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能等內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員評(píng)估包含疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求及體格檢查等,總體評(píng)估結(jié)果分為定性評(píng)估和定量評(píng)估兩部分,共分為4個(gè)等級(jí),即總分≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良、4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良、2～3分為可疑營(yíng)養(yǎng)不良、0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好,總分≥4分為存在營(yíng)養(yǎng)不良 。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC-QLQC30)[11]對(duì)兩組治療后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,量表包括軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、整體生活質(zhì)量6個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)總分100分,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較兩組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制(出現(xiàn)骨髓抑制癥狀記為出現(xiàn)不良反應(yīng))、放射性食管炎(≥3級(jí))(即出現(xiàn)3級(jí)及以上的放射性食管炎癥狀記為出現(xiàn)不良反應(yīng))等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后營(yíng)養(yǎng)情況比較 見表1。

表1 兩組治療后營(yíng)養(yǎng)情況比較

2.2 兩組EORTC-QLQC30評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組EORTC-QLQC30評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他系統(tǒng)惡性腫瘤,就診時(shí)有60%～85%的患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[12]。腫瘤可引起吞咽困難,常伴食管壁水腫、痙攣,進(jìn)一步加重吞咽困難,因而患者多數(shù)以流食或半流食為主,降低了蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等各種營(yíng)養(yǎng)成分的攝入,造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)的缺失致患者營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備減少,機(jī)體組織修復(fù)能力減弱,進(jìn)而促使腫瘤的進(jìn)展[13]。營(yíng)養(yǎng)不良與疾病的分期進(jìn)展相關(guān),分期越晚,病情越重,放射治療對(duì)食管造成的胃腸道反應(yīng)、放射性食管炎不良反應(yīng)越嚴(yán)重,極易使患者出現(xiàn)進(jìn)食困難,進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)的攝入不足,增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,延緩治療進(jìn)程和預(yù)后[14]。因此,在食管癌治療的過(guò)程中如何選擇安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式成了亟待解決的問(wèn)題。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)根據(jù)“食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)”,建議營(yíng)養(yǎng)狀況差的食管癌患者應(yīng)在放療早期進(jìn)行適度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。本研究通過(guò)比較鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和常規(guī)膳食營(yíng)養(yǎng)支持在放療患者中的應(yīng)用效果,來(lái)尋求一種最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式。本研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑選擇瑞能腫瘤特異性腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑,與普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比,配方中含有豐富的精氨酸免疫增強(qiáng)劑、ω-3PUFA、抗氧化維生素A、維生素C、維生素E等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),具有蛋白質(zhì)高(占熱量的18%)、能量高(1.3 kcal/ml)、脂肪高(占熱量的50%)、碳水化合物低(占熱量的32%)的特點(diǎn),符合癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝需求。本研究結(jié)果顯示,觀察組TP、ALB、PALB低于對(duì)照組(P<0.01)。有研究認(rèn)為,由于食管癌患者在放療的過(guò)程中受到放射線的刺激,引發(fā)食管黏膜急性水腫、管壁彈性消失、平滑肌收縮功能喪失,管壁狹窄加重,從而導(dǎo)致患者吞咽困難,甚至出現(xiàn)完全性梗阻,影響患者進(jìn)食,進(jìn)而加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況[15]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組PG-SGA評(píng)分治療前相似,治療后,觀察組PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),提示鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持方式在一定程度上能夠降低放療因素對(duì)患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝取影響。金輝等[16]認(rèn)為,腸內(nèi)強(qiáng)化免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善食管癌放化療患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)降低患者血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎(≥3級(jí))發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)。與程國(guó)威等[17]報(bào)道相似,認(rèn)為鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠避免食物與食管破潰面接觸以及糜爛處長(zhǎng)期食物顆粒殘留對(duì)組織創(chuàng)面愈合的影響,減少食管炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。現(xiàn)階段人們?cè)谝笾委熃档褪彻馨┗颊卟∷缆实耐瑫r(shí),更注重預(yù)后的生活質(zhì)量。

相關(guān)研究顯示,食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與機(jī)體功能呈負(fù)相關(guān),營(yíng)養(yǎng)狀況能提升患者的生活質(zhì)量,營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞能反映機(jī)體功能(軀體、情緒、社會(huì)等功能)的恢復(fù)水平[18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組EORTC-QLQC30中軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、整體生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組(P<0.01),提示鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠提高食管癌患者機(jī)體功能的恢復(fù),與唐曉輝等[19]研究一致。

綜上所述,對(duì)放療食管癌患者進(jìn)行早期鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,能減少患者在放療過(guò)程中不良癥狀的發(fā)生,降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生率,保證患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)水平,提高患者的生活質(zhì)量。