李 霞,陳怡雷,熊文婷,沈玲萍,趙吉祥,沈新樂

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院本部 江蘇蘇州215000)

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型,約占我國全部腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。使用重組組織型纖溶酶原激活物(阿替普酶,rt-PA)靜脈溶栓是目前最主要恢復(fù)血流的措施[3],且其安全性及有效性已得到多個研究的證實[4]。美國卒中協(xié)會2018年發(fā)布的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》中建議患者從入院到靜脈溶栓時間(DNT)<60 min,靜脈溶栓越早實施,神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)越好[5]。然而,由于公眾對腦卒中的認(rèn)識程度較差,院前、院內(nèi)各種原因?qū)е聲r間延誤,致使溶栓率不高[6]。有研究發(fā)現(xiàn),我國AIS患者DNT 為116 min[7],與指南要求時間相差較大。近年來,各大醫(yī)院都建立了卒中中心,使DNT 達(dá)到指南標(biāo)準(zhǔn)是大家的共同目標(biāo)。我院卒中中心創(chuàng)建于2017年,在團隊緊密協(xié)作的基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化處理流程,2019年7月起,我院急診科協(xié)同其他科室一同優(yōu)化、再造了急診腦卒中流程,對患者實施專項措施,盡可能減少院內(nèi)延誤,DNT大幅縮短,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年6月30日進入卒中流程的符合靜脈溶栓指征[8]的腦卒中患者78例作為實驗組,男57例、女21例,年齡46～80(69.5±8.4)歲；發(fā)病時間0.5～7.0(3.1±1.6)h；回顧性選取2018年7月1日～2019年6月30日在我院卒中中心進行靜脈溶栓的腦卒中患者71例作為對照組,男50例、女21例,年齡52～77(67.8±6.7)歲；發(fā)病時間0.5～6.5(3.3±1.7)h。兩組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≤80歲者；③符合靜脈溶栓的條件,無禁忌證者；④患者和家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙或阿爾茨海默病者；②生命體征不穩(wěn)定者；③有溶栓禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組進入急診室后使用常規(guī)處理流程。即護士預(yù)檢分診患者后,囑其掛號并由急診科醫(yī)生診治?；颊咦襻t(yī)囑先行CT檢查、血液檢查,等待檢查結(jié)果。檢查檢驗結(jié)果出來后,如急診科醫(yī)生判斷為急性腦卒中的,呼叫神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診,再由神經(jīng)內(nèi)科進行問診、神經(jīng)功能判斷等處理。如神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)為患者發(fā)病在時間窗內(nèi)需靜脈溶栓,則護士需先寫借條交與藥房,然后取藥使用。實驗組采用優(yōu)化的腦卒中專項流程處理。我院腦卒中專項流程是在院領(lǐng)導(dǎo)支持下,將“120”救護車、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗科、藥劑科團隊緊密結(jié)合成一個有機整體,多科協(xié)作,當(dāng)腦卒中患者就診時,開啟專項救治通道,快捷高效,具體實施方法如下。①院前系統(tǒng)預(yù)警：我院急診室在蘇州市衛(wèi)生健康委員會支持下安裝了“120”救護車實時互動系統(tǒng)。“120”急救中心接到急救電話后要快速了解患者病情,對疑似腦卒中患者,救護人員到達(dá)現(xiàn)場后對患者的病情、發(fā)病情況、臨床癥狀、病史等情況進行全面了解,正確評估患者的肢體活動、生命體征,并使用預(yù)警系統(tǒng)向我院急診室發(fā)布患者情況,必要時可聯(lián)通視頻電話進行溝通。我院急診科護士接到預(yù)警后,可根據(jù)患者情況預(yù)先做好各項接診準(zhǔn)備工作。②分診及預(yù)掛號：急性腦卒中患者到達(dá)急診室后,由具有資質(zhì)的分診護士根據(jù)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)[9]和面臂語言評分量表(FAST)[10]進行快速分診。對疑似腦卒中患者常規(guī)測量末梢快速血糖,以排除低血糖引起的類似腦卒中癥狀。急診分診室電腦安裝預(yù)檢分診系統(tǒng),護士根據(jù)患者主訴和癥狀,結(jié)合電腦系統(tǒng)上標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢模塊,對患者病情進行分級。如果患者疑似急性腦卒中,護士直接在預(yù)檢系統(tǒng)進行預(yù)掛號,產(chǎn)生就診序號隊列,打印出帶二維碼的就診憑單。醫(yī)生電腦系統(tǒng)可直接進行診療,無須先掛號再就診。分診護士經(jīng)過快速分析判斷,將疑似卒中患者送入搶救室卒中單元,并通知急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。③神經(jīng)內(nèi)科處置:急診科設(shè)立獨立神經(jīng)內(nèi)科診室,?？漆t(yī)生24 h坐診。有疑似卒中患者就診,神內(nèi)醫(yī)生立即開始詢問病情,神經(jīng)系統(tǒng)評估并開具CT、相關(guān)血液檢查。④先診療后付費：我院急診搶救室全部使用“先診療后付費”系統(tǒng)。醫(yī)生開具的檢驗、檢查項目及藥物治療醫(yī)囑,經(jīng)護士通過該系統(tǒng)一鍵審核,即完成虛擬收費,護士手持急診就診憑單可直接護送患者進行相關(guān)檢查。如需使用藥物,只需電話通知急診藥房,即由物流系統(tǒng)發(fā)送藥物,不需先排隊繳費檢查,再排隊繳費拿藥,極大方便患者檢查,有效縮短患者多次排隊等候的時間。⑤檢驗、檢查優(yōu)先：經(jīng)前期與信息科溝通后,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生開具的血液檢查,打印出的采血管標(biāo)簽會加粗顯示“卒中組套”,檢驗科收到此類標(biāo)本會優(yōu)先進行檢查。急診影像科與急診搶救室緊鄰,相隔僅10 m,腦卒中患者行CT檢查由醫(yī)護陪同,出示急診就診憑條優(yōu)先進行。⑥移動溶栓箱的使用：急診藥房備有急診溶栓箱,內(nèi)有愛通立50 mg和20 mg各1支,各類輸液用具若干。每種物品設(shè)有基數(shù),每周有專職護士核查數(shù)量、有效期。當(dāng)醫(yī)生啟動靜脈溶栓醫(yī)囑時,護士即可快速取用藥物,進行靜脈溶栓。醫(yī)生陪同CT檢查過程中,可根據(jù)患者情況決定在CT室直接開始靜脈溶栓,護士使用移動溶栓箱,方便、快捷,盡可能早期用藥。⑦有效的質(zhì)量控制：醫(yī)、護、技通力協(xié)作,大家齊心合作,爭分奪秒,力爭在最短的時間內(nèi)開通堵塞血管。急診科成立腦卒中?？瀑|(zhì)控小組,每月由成員對觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進行匯總分析。及時發(fā)現(xiàn)排查存在的問題,針對具體問題討論解決方案,并動態(tài)評估措施的有效性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組DNT。②比較兩組DNT達(dá)標(biāo)率,DNT達(dá)標(biāo)時間以指南建議的<60 min為標(biāo)準(zhǔn)。③比較兩組入院到CT完成時間、入院到檢驗完成時間。所有數(shù)據(jù)記錄均使用電腦系統(tǒng)時間結(jié)點抓取,每個月由專職質(zhì)控小組成員統(tǒng)計后雙人核對,確保無誤。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院到血液檢驗完成時間、入院到CT完成時間及DNT比較 見表1。

表1 兩組入院到血液檢驗完成時間、入院到CT完成時間及DNT比較

2.2 兩組DNT達(dá)標(biāo)率比較 見表2。

表2 兩組DNT達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

3.1 建立優(yōu)化的專項流程有益于縮短腦卒中患者的DNT 腦卒中發(fā)病率逐年上升,已成為世界范圍內(nèi)主要的致殘致死性疾病[11]。卒中的治療與時間的關(guān)系非常密切,國內(nèi)外研究及指南均認(rèn)為,靜脈溶栓越早,效果越好[5,7,12]。近年來,隨著“時間就是大腦”觀念的廣泛普及,各級醫(yī)院對縮短DNT都實施了相應(yīng)的對策。然而,有研究發(fā)現(xiàn),即便是醫(yī)療發(fā)達(dá)地,DNT達(dá)標(biāo)率也并不高,僅36.7%[13]。我院實施的腦卒中專項通道流程DNT達(dá)標(biāo)率為74.4%,DNT為(52.9±20.8)min,其中最短1例僅14 min。專家認(rèn)為,醫(yī)院建立自己專有的流程對提高腦卒中的應(yīng)對、縮短DNT有積極影響[14]。國內(nèi)上海長海模式[15]、臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院卒中代碼模式[16],國外美國價值流分析模式等[17]都有自己獨特設(shè)置的腦卒中流程,且DNT均達(dá)標(biāo)。可見,醫(yī)院制訂的有效流程能發(fā)揮足夠的主觀能動性,因地制宜,減少院內(nèi)延誤,縮短DNT。

3.2 行之有效的措施是優(yōu)化流程的關(guān)鍵 神經(jīng)內(nèi)科在急診科設(shè)置診室、多學(xué)科團隊合作、有效的綠色通道制度、急診科直接溶栓及配備溶栓箱等措施被認(rèn)為對縮短DNT有積極作用[13]。我院流程綜合了以上所有措施,并結(jié)合自己“先診療后付費”的系統(tǒng)優(yōu)勢,有效縮短患者、家屬排隊繳費時間。神經(jīng)內(nèi)科在急診科設(shè)立24 h診室,可第一時間處理患者,并在患者進行CT檢查時即可于電腦系統(tǒng)中讀片,了解患者病情,并根據(jù)情況決定是否需要在CT室即開始溶栓治療。腦卒中專項通道流程中的每個節(jié)點都需要團隊協(xié)作的力量,才能保證其通暢和高效,這與參與者的通力配合及管理者的積極協(xié)調(diào)是分不開的。

3.3 不足與展望 雖然目前我院的流程取得了階段性的成績,但與國內(nèi)外先進醫(yī)院相比,DNT還是略長,還有繼續(xù)改進的空間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組血液檢驗完成時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),即便我們使用了標(biāo)記,使腦卒中患者的標(biāo)本優(yōu)先檢測,結(jié)果并沒有縮短多少時間,這可能與護士采血送檢不及時、檢驗科對標(biāo)記識別不清有關(guān)系。分析數(shù)據(jù),我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)時間不達(dá)標(biāo)的病例,都是由于家屬考慮時間過長導(dǎo)致的,對提升公眾健康教育這方面,我們還有很多工作要做；院內(nèi)與院前急救的溝通還有待加強,如果能實現(xiàn)國外救護車轉(zhuǎn)運中已明確腦卒中的患者可繞行急診處理,DNT應(yīng)該會大幅降低。2018年新指南提出,DNT主要目標(biāo)是<60 min,而次要目標(biāo)是<45 min,也就是說如果在4～5 min內(nèi)開始靜脈溶栓效果會更好,這也是我們未來努力的方向。

總之,急性缺血性腦卒中會影響患者的肢體功能和神經(jīng)系統(tǒng),會在短時間內(nèi)造成患者腦部組織發(fā)生不可逆損傷,再加上病情進展迅速,如果搶救不及時,嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致患者永久功能喪失甚至死亡。因此,在急診科中搶救時間的長短與搶救成功率和治療效果有著緊密的聯(lián)系[18]。一般護理干預(yù)雖然也強調(diào)、重視多部門協(xié)助,但需要按照常規(guī)流程來進行登記、掛號、繳費、分診、檢查,進而會延長患者的診治時間；我院結(jié)合自身特點優(yōu)化再造的專項急診腦卒中處理流程在很大程度上發(fā)揮了多學(xué)科合作的優(yōu)勢,效果顯著,對比前期的處理方式,縮短了靜脈溶栓時間,為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)爭取了更多的時間。我們也會在此基礎(chǔ)上,不斷加強合作,優(yōu)化流程,爭取將DNT繼續(xù)縮短。