林穎 蘇煥鈞 張霞 袁牧之

作者單位：廣西省柳州市工人醫(yī)院眼視光科 545005

飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術（Femtosecond laser in situ keratomileusis，FSLASIK）因其可預測性和穩(wěn)定性高而成為當前角膜屈光手術的主流[1，2]。FS-LASIK雖然有許多優(yōu)點，如視力恢復快，角膜上皮下混濁少，但術后干眼癥狀以及淚液不穩(wěn)定時有發(fā)生，在術后1個月的發(fā)生率約40%，術后6個月約20%～40%[3，4]。雖然準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）后干眼癥是暫時性的，但患者仍抱怨視物模糊、夜間視力下降、眩光、光暈等不適[5]。淚膜不穩(wěn)定，淚液分泌的降低等對視功能的影響比較大。傳統(tǒng)的治療方法有使用人工淚液潤滑眼表或者淚點栓塞，但有時人工淚液并不能有效地緩解患者的癥狀。有研究顯示人工淚液和皮質類固醇對LASIK術后干眼癥有效[6]。然而，長期的皮質類固醇和激素治療可能存在潛在的不良反應，例如高眼壓癥和并發(fā)性白內障。

維生素D3（Vitamin D3）是指一組脂溶性分泌激素，它能促進腸道對鈣、鐵、鎂等的吸收，嚴格來說它不是一種維生素，它在免疫調節(jié)、增值、分化、凋亡以及血管生成方面都可以發(fā)揮重要作用。維生素D3缺乏可能引起多種眼部病變，如黃斑變性、糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎等。Adorini和Penna[7]，Marctorchino等[8]的研究表明，維生素D3水平的升高能減少炎癥介質的產生，改善了抗氧化功能[9]。最近的1項研究發(fā)現，維生素D3可以預防干眼癥[10]，而且也有研究顯示血清維生素D3水平高的患者較少出現干眼癥狀[11]。眼干燥綜合征的患者中通常伴有血清維生素D3水平的降低[12]。本研究旨在探討口服維生素D3是否能改善FS-LASIK術后干眼癥，提高患者的視覺質量。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019 年1 ─12 月在柳州市工人醫(yī)院接受FS-LASIK且術后1 個月有明顯干眼以及血清維生素D3水平低于正常的患者90例（90眼）。所有患者隨機分為研究組45例（45眼）和對照組45例（45眼）。由于雙眼重復性的原因，本研究只納入了右眼的數據。本研究經柳州市工人醫(yī)院倫理委員會批準，批號：K2019072。所有患者知情同意并簽署手術知情同意書。臨床注冊號：ChiCTR1900026944。

納入標準：①自愿接受屈光手術的近視患者；②年齡20～35歲；③術前無干眼病史，參考《干眼臨床診療專家共識》[13]；④屈光度穩(wěn)定至少2年（變化≤±0.5 D）；⑤無硬性或軟性角膜接觸鏡配戴史。排除標準：①眼瞼閉合不全、結膜炎等對淚膜產生影響的疾病；②淚腺疾病及手術史；③眼瞼結構或功能異常；④白內障、青光眼、圓錐角膜、葡萄膜炎、視網膜脫離、視神經炎等眼部疾??；⑤患有糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)性疾??；⑥有使用影響角膜代謝的藥物治療者。

1.2 手術及術后干預

所有患者均行FS-LASIK，德國Wavelight FS200 飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，角膜瓣厚度為120 μm，角膜瓣直徑為8.5 mm。Wavelight EX500準分子激光器切削，切削直徑均為6.5 mm。所有手術均由同一位經驗豐富的醫(yī)師完成。

術后第1 天常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司），4次/天，使用2周；0.1%氟米龍滴眼液（日本參天公司）抗炎，4次/天，每周遞減至1次，持續(xù)使用4 周；0.3%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天公司），補充人工淚液，4次/天，持續(xù)使用3個月。

術后研究組口服補充維生素D3軟膠囊，每粒膠囊含2000 IU維生素D3（美國Confidence Inc.公司），1 次/天，每次1 粒，隨早餐服用，持續(xù)服用12 周；對照組不服用任何制劑。

1.3 臨床檢查

患者在FS-LASIK術后服藥前和服藥后1、3和6個月時進行視力、干眼各項指標、對比敏感度等檢查，所有檢查均由同一醫(yī)師完成?；颊咴诿看窝鄄繖z查前均填寫眼表疾病指數（Ocular surface disease index，OSDI）問卷，共12個問題，用于評估干眼癥癥狀。

1.4 干眼各指標的測量

采用非侵入式眼表綜合分析儀（Keratograph 5M，德國Oculus公司）測量淚河高度、非接觸性淚膜破裂時間（Tear break up time，TBUT）以及Schirmer Ⅰ試驗（Schirmer's test Ⅰ，SⅠT）。淚液檢測試紙購于天津晶明新技術開發(fā)有限公司。淚河高度測量：被檢者按照要求放置頭位，平視正前方中央圓點，檢測儀調試至淚河高度（Tear meniscus height，TMH）測量模式，囑患者瞬目后采集圖像。TBUT測量：囑患者瞬目2 次，至Placido環(huán)在角膜上投射的圓環(huán)破裂時，記錄首次TBUT、平均TBUT。SⅠT：將淚液檢測試紙置于患者下瞼中外側1/3結膜囊內，5 min后讀取濾紙濕潤的長度。

1.5 維生素D3的測量

體內維生素D3的含量通過血清25-羥基維生素D3[25（OH）D3]分級進行評估。分別于用藥前及用藥后1、3 和6 個月采集患者空腹血清標本，分析血清25（OH）D3水平。對血清樣品進行預處理并儲存在-80°C的環(huán)境中直至下一步研究。使用放射免疫分析試劑盒（Shimadzu API 3200，AppliedBiosystem，Waltham，MA，USA）測定血清25（OH）D3水平。血清25（OH）D3水平<20 ng/mL被診斷為維生素D3缺乏。

1.6 統(tǒng)計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。使用Kolmogorov-Smirnov評估數據的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數據以均數±標準差表示，選用重復測量的方差分析進行數據分析。不符合正態(tài)性的數據選用Mann-WhitneyU非參數檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析。維生素D3水平與各觀察指標的相關性使用相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

入組的90例患者隨機分為2組：研究組45例（45眼），對照組45例（45眼）。研究組患者的年齡22～35（27.4±4.4）歲，對照組23～36（26.9±5.1）歲。用藥前球鏡度、散光度以及最佳矯正視力（BCVA）情況見表1。研究組和對照組患者血清維生素D3情況分別為（23.80±3.26）ng/ml和（23.76±3.11）ng/ml，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.50，P=0.331）。

表1.用藥前研究組和對照組患者的基本情況Table 1.Premedication general data between experimental group and control group

2.2 視力

服藥后1個月，研究組LogMAR裸眼視力（UCVA）為-0.11±0.15，對照組為0.01±0.14，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.14，P=0.030）。服藥后3個月，研究組UCVA為-0.12±0.13，優(yōu)于對照組的-0.03±0.11，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.36，P=0.042）。服藥后6個月，研究組UCVA優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[（-0.12±0.09）vs.（-0.05±0.15），t=2.01，P=0.045]。

2.3 眼表疾病指數

2 組服藥前眼表疾病指數（Ocular surface disease index，OSDI）評分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.21，P=0.054）；服藥后1 個月，研究組OSDI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.32，P=0.007）；服藥后6個月，研究組OSDI評分明顯低于服藥前（t=6.32，P=0.003），對照組略低于服藥前，但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.89，P=0.36），見表2。研究組患者在服藥后1、3、6個月無眼部刺痛。對照組患者中有5眼出現眼部刺痛。

2.4 TBUT

服藥1個月時，研究組TBUT明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.02，P=0.027）；服藥后3個月及6 個月，研究組的TBUT接近正常水平，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.32，P=0.031；t=2.30，P=0.039），見表2。對照組在6個月的隨訪期間沒有恢復到正常水平，見圖1。

2.5 SⅠT

服藥后1 個月，研究組的SⅠT值高于對照組（t=2.78，P=0.030）；服藥后3個月，研究組的SIT值增加明顯，并高于對照組（t=3.25，P=0.026），到6 個月時，2 組差距變小，但差異仍有統(tǒng)計學意義（t=3.03，P=0.028）。見表2和圖2。

2.6 TMH

服藥后1個月時，研究組TMH較服藥前明顯提高（t=2.37，P=0.038）；研究組服藥后3個月與對照組相比差異有統(tǒng)計學意（t=2.61，P=0.030），見表2。

表2.對照組和研究組患者淚液相關指數Table 2.Tear related index between control group and experimental group

圖1.對照組和研究組術后TBUT的變化情況Figure 1.Tear break up time changes between the two groups.

圖2.對照組和研究組患者SIT的變化情況Figure 2.Schirmer's test I changes between the two groups.

2.7 研究組血清維生素D3情況

研究組術前血清25（OH）D3為（12.80±5.24）ng/ml（9.57～18.89 ng/ml），用藥后1 個月和3 個月升高到（46.83±8.52）ng/ml（38.41～58.12 ng/ml）和（56.51±10.36）ng/ml（44.78～69.14 ng/ml）。研究組患者血清維生素D3水平與OSDI評分呈負相關（r=-0.90，P<0.001），與SⅠT值（r=0.88，P<0.001）、TBUT（r=0.89，P<0.001）和TMH（r=0.80，P<0.001）呈正相關，見圖3。

圖3.血清維生素D3水平和淚液相關指數的相關性Figure 3.Correlation between serum vitamin D3 level and tear related index.

2.8 明暗視對比敏感度

服藥前的研究組和對照組患者雙眼對比敏感度在各空間頻率均低于術前水平（3 cpd：t=4.15，P=0.02；6 cpd：t=2.58，P=0.04；12 cpd：t=3.72，P=0.02；18 cpd：t=4.25，P=0.03）。服藥后研究組患者的對比敏感度緩慢恢復至正常水平。服藥后第3個月，研究組患者的明視對比敏感度和暗視對比敏感度均較對照組明顯改善（3 cpd：t=3.10，P=0.03；6 cpd：t=2.84，P=0.03；12 cpd：t=2.63，P=0.04；18 cpd：t=2.96，P=0.03）。至服藥后第6 個月，研究組與對照組明暗對比敏感度的差異減小（3 cpd：t=2.40，P=0.04；6 cpd：t=2.16，P=0.04；12 cpd：t=2.23，P=0.04；18 cpd：t=2.37，P=0.04），見表3。

表3. 服藥前與服藥后1、3、6個月對比敏感度變化Table 3.Changes of contrast sensitivity before and 1,3,6 months after medication

3 討論

角膜屈光術后患者會出現暫時性的干眼癥。干眼癥患者通常會出現沙礫、疼痛、眼睛疲勞、發(fā)紅或灼燒等癥狀。研究表明角膜屈光手術后干眼癥的發(fā)生與術前眼表狀況、手術方式、術中角膜神經的損傷等因素密切相關。LASIK術后干眼癥會影響功能性視力[14]。既往的研究顯示LASIK術后會出現TBUT減少，SⅠT值明顯降低，而且TBUT和SⅠT值的減少會持續(xù)到手術后幾個月[15]。

本研究中患者在LASIK術后1個月有明顯干眼癥，2組患者TBUT和SⅠT值均較術前減少，同時我們還發(fā)現血清維生素D3水平均低于正常，這些患者術后干眼的癥狀較其他患者嚴重。通過給患者口服維生素D3，觀察患者服藥后眼部的變化，我們發(fā)現在服藥后1個月時，研究組的TBUT、SⅠT值和TMH均明顯高于對照組，與以往的研究結果[3，4]一致。角膜瓣制作的過程切斷了角膜上皮下神經叢，導致反射性淚液分泌顯著減少[16]。角膜上皮下神經叢的切斷會損害角膜知覺，并破壞自主神經和淚腺之間的相互作用[17，18]。本研究中研究組在LASIK術后UCVA、明視對比敏感度和暗視對比敏感度均有明顯改善，而對照組無明顯變化。這表明，口服維生素D3對于治療LASIK術后干眼的發(fā)生可能比僅使用傳統(tǒng)滴眼液有效。有研究發(fā)現淚液分泌量與血清維生素D3水平相關[19，20]。血清維生素D3水平較低的患者SⅠT值較低。Lu等[21]的研究表明，維生素D3存在于淚液中，維生素D3轉運體在淚腺和副腺中表達。本研究也證實服用了維生素D3的患者具有更好的淚膜穩(wěn)定性。

Yang等[22]證實OSDI和維生素D3之間存在相關性。本研究也發(fā)現研究組在補充維生素D3后1 個月OSDI評分明顯降低，并且隨著血清維生素D3水平的升高而降低。研究組患者血清維生素D3水平與OSDI評分呈負相關，與SⅠT值、TBUT評分以及TMH呈正相關。這表明維生素D3能夠改善FS-LASIK術后的干眼癥狀、淚液質量以及眼表的狀況。我們知道LASIK術后神經纖維密度與術前相比仍然較低，有些患者甚至在術后5年仍未恢復至術前水平，這導致干眼癥的持續(xù)存在[14]。Cruzat等[23]的研究發(fā)現角膜免疫細胞可以影響角膜神經的密度。而維生素D3正是通過降低炎癥因子水平促進角膜神經再生[24]。因此，維生素D3可以改善LASIK術后干眼的癥狀，降低OSDI評分。

本研究中對照組的患者術后有疼痛的癥狀，而研究組患者則沒有。我們推測炎癥介質可降低眼表的感覺神經閾值，從而導致患者對疼痛的閾值降低[25]。研究表明維生素D3可調節(jié)包括角膜上皮細胞在內的各種細胞中各種炎性細胞因子的表達[26]。因此，Wei和Christakos[24]指出維生素D3在免疫系統(tǒng)中起著重要的免疫調節(jié)作用。有研究顯示在患者服用維生素D3后，IL-17、IL-21、IL-22水平下降明顯[27]。而IL-17在炎癥性疾病中起著調節(jié)病理反應的重要作用。接下來我們將進一步研究維生素D3在FS-LASIK干眼癥中的作用機制，并探討IL-17在FS-LASIK干眼癥中的作用及與維生素D3的關系。

綜上所述，對于單純使用人工淚液無效的患者而言，人工淚液聯合口服維生素D3的治療方法可以延長LASIK術后TBUT、增加淚液分泌量及TMH，減輕干眼不適癥狀，但維生素D3改善LASIK術后干眼癥的機制尚不清楚。將來更多的研究將投入確定維生素D3在降低LASIK術后干眼癥發(fā)生率和嚴重程度方面的作用及其相關機制。維生素D3可以改善LASIK術后干眼癥狀、淚液質量及眼表狀況，且提升FS-LASIK術后的視覺質量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明林穎：課題設計，收集數據，資料分析及解釋，撰寫論文，根據編輯部的修改意見進行修改。蘇煥鈞：參與收集數據，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。張霞、袁牧之：參與收集數據，參與修改論文中關鍵性結果、結論