李曉娟，周紅桃，張繼業(yè)，馬志超，蔡俊宏，張晨，陳鑫蘋

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院中心實驗室，海南省細胞與分子遺傳轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室，?？?70311)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是新發(fā)的急性呼吸道傳染病，傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫、接觸及氣溶膠傳播[1]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(第六版)》[2]已明確，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸。本研究回顧性分析海南省人民醫(yī)院收治的67名COVID-19患者不同類型樣本核酸檢測結(jié)果，探討COVID-19患者不同病程、不同類型樣本中的SARS-CoV-2分布特點及核酸檢測的臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年1月24日—3月31日在海南省人民醫(yī)院收治的COVID-19確診和臨床診斷患者共67例，年齡28～83歲，男性40例，女性27例。

1.2資料收集 收集67例新型冠狀病毒肺炎確診病例的基本情況，包括：性別、年齡、是否有武漢及湖北旅居史、發(fā)病時間、確診時間、出入院時間、病歷記錄等資料，進行回顧分析。

1.3標本采集及檢測方法 對研究對象平均2～3 d采集咽拭子、血液、尿液樣本進行核酸檢測，對危重癥患者必要時采集痰液、胃液樣本進行核酸檢測。病毒RNA提取試劑盒、熒光定量RT-PCR試劑均為廣州達安基因股份有限公司提供，按照試劑盒說明書操作，結(jié)果判讀以試劑盒說明書為準。

2 結(jié)果

2.1病例分布 病例包括：(1)因肺部CT出現(xiàn)病變并核酸陽性確診入院57例，其中，31例在入院后多類樣本核酸檢測多次陽性，26例由疾控中心核酸檢測陽性確診后轉(zhuǎn)入院，入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測陰性，CT檢測有典型的肺部病變。(2)按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》[3]，有武漢旅居及患者接觸史并呈現(xiàn)肺部CT改變9例，其中4例入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測后咽拭子核酸陽性1次(見表1)；1例住院10 d，多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測陰性，第8天糞便核酸陽性1次，此后出院檢查、返院復(fù)診的所有標本均未出現(xiàn)陽性；4例入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測無陽性，直到出院、返院復(fù)診均未出現(xiàn)陽性，CT有改變，有武漢病例接觸史。(3)1例咽拭子核酸陽性，CT無改變。

2.2不同類型樣本核酸檢測結(jié)果 全血檢測164人次，僅1人次出現(xiàn)陽性，陽性率0.6%(1/164)；咽拭子樣本167人次，陽性率為41.91%(70/167)，7次為灰區(qū)；糞便檢測124人次，陽性率41.94%(52/124)，9次灰區(qū)，13次RNA濃度低；尿液檢測187人次，陽性檢出率為0；胸水檢測1人次，陽性檢出率為0；痰液檢測12人次，陽性2人次。

2.3不同病程核酸檢測結(jié)果 咽拭子核酸陽性大多出現(xiàn)在住院早中期，4例僅1次咽拭子陽性檢出時間見表1。糞便標本核酸陽性貫穿整個病程，尤其是病情恢復(fù)期，臨床癥狀痊愈后只有糞便核酸檢測有陽性。

表1 4例僅1次咽拭子陽性

3 討論

通過對我院67例確診住院患者的病歷分析，血液中病毒核酸檢出率極低，僅為0.6%，尿液中未檢出病毒核酸，這與W?lfel、施紹瑞等國內(nèi)外學者的研究及病例報道接近[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，咽拭子樣本出現(xiàn)7次灰區(qū)結(jié)果，可能是取樣量沒有達到試劑盒要求陽性范圍的量或病毒拷貝量未達到陽性的標準；糞便容易出現(xiàn)灰區(qū)和RNA濃度低可能是糞便成分復(fù)雜，易造成干擾。咽拭子和糞便的核酸檢出率最高，檢出率相同，但檢出時間有差異，通過病歷分析發(fā)現(xiàn)咽拭子核酸陽性大多出現(xiàn)在住院早中期，糞便核酸陽性貫穿整個病程，尤其是病情恢復(fù)期，臨床癥狀痊愈后只有糞便核酸檢測有陽性。研究發(fā)現(xiàn)，初始樣本中的病毒核酸濃度較高，隨著病程的進展，咽拭子核酸濃度逐漸降低，但糞便中病毒核酸濃度保持較高濃度[4]，咽拭子與糞便核酸不同步，糞便標本核酸檢測陽性持續(xù)較長。

26例患者疾控中心核酸檢測陽性，入院后CT檢測有典型的肺部病變，入院后多次進行咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測結(jié)果呈陰性。這可能是試劑問題，也可能是病程已經(jīng)進展到一定程度，病毒核酸濃度降低，達不到試劑檢測要求。

本研究中有9例患者按照臨床診斷病例收治，咽拭子核酸檢測陰性但有武漢旅居史并出現(xiàn)肺部CT改變而收治入院；其中4例入院后多次核酸檢測僅1次咽拭子陽性；1例糞便核酸檢測陽性。4例入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測無陽性，但CT有改變，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》有武漢病例接觸史、肺炎影像學特征者，為臨床診斷病例，這是首次將疑似病例中具有胸部影像學特征者納入臨床診斷病例。上述病例筆者認為不應(yīng)以單次初次核酸檢測是否為陽性判斷，連續(xù)多次核酸檢測陰性也不能排除COVID-19的可能性，原因可能是試劑問題，也可能是采樣原因，應(yīng)從多方面綜合分析，在實際工作中避免漏診。

1例咽拭子樣本核酸檢測結(jié)果陽性，直至出院肺部CT無改變，即無癥狀感染者。無癥狀感染者的存在可能與個體的病毒載量、免疫狀態(tài)和基因差異有關(guān)[6]。當前研究表明，無癥狀新型冠狀病毒感染者可能造成疾病傳播[7]。

本研究對患者不同病程、不同類型樣本的SARS-CoV-2核酸進行檢測，分析SARS-CoV-2在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的分布情況。結(jié)果顯示，呼吸道和消化道的SARS-CoV-2核酸檢測陽性率最高。COVID-19已成為全球性公共衛(wèi)生問題，出現(xiàn)各種不同癥狀，因此，有必要對過往病例數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，為實現(xiàn)COVID-19的精準防控提供數(shù)據(jù)支撐。