趙樂聰 易燕桃 潘敏 覃惠怡

終止妊娠的方法主要有藥物流產(chǎn)和負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)兩種，其中藥物流產(chǎn)作為非手術(shù)方式終止妊娠的一種避孕失敗的補(bǔ)救措施，與人工流產(chǎn)術(shù)相比更加方便，可減少感染的機(jī)會，對患者身體損害相對較小。常用終止妊娠藥物主要有米非司酮片、米索前列醇片及乳酸依沙吖啶注射液。按國家《禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需健全終止妊娠用藥檔案，我院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)本類藥物管理與監(jiān)督。為更好地了解我院終止妊娠藥物的用藥情況，評價(jià)其合理性，本研究對我院2020年上半年使用終止妊娠藥物的處方及醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對用藥適應(yīng)證、用法用量及聯(lián)合用藥等進(jìn)行合理性評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源隨機(jī)抽取2020年1～6月我院婦產(chǎn)科應(yīng)用終止妊娠藥物的處方及醫(yī)囑，共300 份。

1.2 研究方法采用回顧性調(diào)查方法，對應(yīng)用終止妊娠藥物的情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括患者的一般情況、終止妊娠藥物的使用情況（適應(yīng)證、用法用量、療程和聯(lián)合用藥）以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。以《臨床用藥須知》（中國藥典）、相關(guān)指南[1]以及藥品說明書作為藥物合理性評價(jià)的參考。

2 結(jié)果

2.1 用藥診斷以患者出院的第一診斷作為主要統(tǒng)計(jì)分類，300 例患者診斷中計(jì)劃外妊娠112 例（37.33%），稽留流產(chǎn)97 例（32.33%），異位妊娠41例（13.67%），胎兒發(fā)育異常37 例（12.33%），其他用藥診斷13 例（4.33%），其中子宮內(nèi)膜息肉5 例，胎物殘留4 例，子宮多發(fā)性平滑肌瘤1 例，陰道出血1例，右側(cè)輸卵管堵塞1 例，急性盆腔炎1 例。

2.2 孕期用藥分布按孕周適用范圍[1～5]，將孕周分為≤7 周、8～12 周、13～16 周、17～26 周和>26 周。其 中，在孕12 周內(nèi)應(yīng)用終止妊娠藥物的患者226 例，占75.34%，以早期妊娠應(yīng)用為主；13～16 周和17～ 26 周應(yīng)用所占比例分別為7.00%、13.33%，合計(jì)占20.33%；>26 周應(yīng)用的患者13 例，占4.33%，均使用乳酸依沙吖啶注射液。見表1。

表1 患者孕期用藥分布情況（n）

2.3 用法用量

2.3.1 米非司酮片用法用量 米非司酮片有6 種給藥方案，以75mg bid 或q12h 給藥方案應(yīng)用最多，占76.39%；其次為50mg bid 或q12h 用藥方案，占17.60%；其余用藥方案所占比例較小。其中，50mg tid 的用法僅見于單用本品，75mg qd 的用法僅用于與米索前列醇聯(lián)合使用。見表2。

表2 米非司酮片單次用量及給藥頻次

2.3.2 米索前列醇片用法用量 米索前列醇片有3種給藥方案，其中600μg qd 給藥方案應(yīng)用最多，占88.99%，600μg bid 或q12h 及400μg qd 給藥方案應(yīng)用較少。見表3。

表3 米索前列醇片單次用量及給藥頻次

2.3.3 乳酸依沙吖啶注射液用法用量 乳酸依沙吖啶注射液共使用49 例次，其中給藥方案多為100mg qd（48 例次，占97.96%），僅1 例（2.04%）患者減量至75mg qd 使用。

2.4 給藥途徑米非司酮片、乳酸依沙吖啶注射液的給藥途徑分別為口服和羊膜腔內(nèi)注射。米索前列醇片除184 例口服給藥外，其余34 例為陰道給藥。

2.5 聯(lián)合用藥情況300 例患者中單獨(dú)使用一種終止妊娠藥物者100 例，其余200 例聯(lián)合使用終止妊娠藥物中均為米非司酮片與米索前列醇片聯(lián)用，未發(fā)現(xiàn)米非司酮片與乳酸依沙吖啶注射液、米索前列醇片與乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)用。

3 討論

3.1 用藥適應(yīng)證評價(jià)調(diào)查結(jié)果顯示，終止妊娠藥物以計(jì)劃外妊娠和稽留流產(chǎn)患者使用最多，符合說明書適應(yīng)證，但也發(fā)現(xiàn)存在超說明書用藥的病例，如應(yīng)用于子宮肌瘤、反復(fù)陰道流血等[6～10]。在使用本類藥物時(shí)需注意用藥孕周范圍。米非司酮片、米索前列醇片說明書是用于停經(jīng)49 天以內(nèi)的早孕婦女，但事實(shí)上應(yīng)用于終止孕8 周以上的妊娠較多。兩者聯(lián)合應(yīng)用于孕8～16 周由相應(yīng)的指南推薦[1]，并在《廣東省超說明書用藥備案》中收錄，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可完善這一方面的超說明書備案，以規(guī)范用藥，保障醫(yī)療用藥安全。乳酸依沙吖啶通過作用于子宮蛻膜以及胎盤組織，使之變性、壞死，同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，主要用于孕16 周之后的引產(chǎn)，本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，嚴(yán)格按適應(yīng)證用藥。

3.2 用法用量合理性評價(jià)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院米非司酮片主要用法為每日2次，總量150mg，與說明書、指南推薦給藥方法不一致。因米非司酮片的用法是空腹或進(jìn)食2h 后服用，每次服藥后禁食2h，服藥時(shí)間復(fù)雜，患者依從性差，不利于藥物吸收，可能無法達(dá)到預(yù)期效果或者導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，在能夠達(dá)到藥效的情況下分次服用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，其用藥劑量受多種因素或臨床情況影響，未形成標(biāo)準(zhǔn)化方案。藥師建議應(yīng)按照指南或說明書推薦用藥。米索前列醇片能夠引起子宮平滑肌收縮，同時(shí)可使宮頸結(jié)締組織膠原纖維溶解，宮頸變軟，易于擴(kuò)張，主要用法為每日1 次，每次600μg，其與米非司酮片聯(lián)合使用，是藥物流產(chǎn)較為常用方案[5]。本院乳酸依沙吖啶注射液給藥劑量符合說明書要求，最大劑量為100mg。

3.3 給藥途徑合理性評價(jià)本次調(diào)查中米非司酮片和乳酸依沙吖啶注射液嚴(yán)格按照說明書給藥途徑應(yīng)用。陰道給藥方式主要見于米索前列醇片，研究顯示[11，12]，米索前列醇片用于妊娠晚期促宮頸成熟引產(chǎn)可以陰道給藥，生物利用度為口服給藥的3 倍。也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，對于妊娠早期無痛人流患者，通過經(jīng)陰道使用米索前列醇片完成手術(shù)，可以顯著提升手術(shù)效果，術(shù)中出血量、子宮收縮情況得到明顯改善，且能夠顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，所以對于無痛人流患者以陰道給藥為主。

3.4 聯(lián)合用藥合理性評價(jià)米非司酮片與米索前列醇片說明書中明確規(guī)定用于終止早期妊娠時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用，在服用米非司酮片阻止胚胎發(fā)育后，雖然其不能誘發(fā)足夠的子宮活性，但能增加子宮肌層對米索前列醇片的敏感性，故聯(lián)合序貫用于終止妊娠既可減少米非司酮片的不良反應(yīng)，又可以顯著提高完全流產(chǎn)率。我院聯(lián)合使用終止妊娠藥物中均為米非司酮片與米索前列醇片聯(lián)用。

綜上所述，本次抽查的300 例患者使用終止妊娠藥物多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)性用藥，但仍存在個(gè)別藥物超出適應(yīng)證和用法用量不合理的情況。由于藥品說明書所涵蓋的適應(yīng)證范圍較窄，更新也相對滯后，隨著新的循證證據(jù)出現(xiàn)，終止妊娠藥物超說明書用藥有一定臨床需求和合理性，但因其臨床用途的特殊性，一旦流失或?yàn)E用，會造成用藥風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在使用終止妊娠藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者孕周、合并疾病等情況，選擇流產(chǎn)成功率高、短期、安全劑量范圍的藥物，用藥期間密切觀察患者流產(chǎn)情況及相關(guān)不良反應(yīng)。