陳秋婉 呂秀蕓 王凌燕 傅娟 范旭莉

腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的幾率為7%～38%，SAP不僅干擾基礎(chǔ)疾病的治療，還會(huì)引起發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素［1-2］。因此，維持呼吸道通暢、做好人工氣道管理等護(hù)理工作對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要［3］。吸痰，是SAP護(hù)理的一項(xiàng)重要操作，由于腦卒中患者機(jī)體存在不同程度的功能障礙，采用呼吸機(jī)膨肺治療促進(jìn)排痰具有良好效果［4］。另外，SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)惡化是影響疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)常缺乏足夠重視［5］。本研究旨在觀察營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸機(jī)膨肺在SAP中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月本院收治的卒中相關(guān)性肺炎患者80例，按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》［4］中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；氣管切開，腦卒中恢復(fù)期，生命體征平穩(wěn)無需呼吸機(jī)輔助通氣治療；年齡50～75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：CT證實(shí)有多發(fā)性肺大泡者；未處理的氣胸；出凝血功能障礙者；胸骨骨折、肋骨骨折患者；其他患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；精神智力障礙者。觀察組，男25例，女15例，年齡51～80歲，平均（68.57±13.64）歲；腦梗死26例，腦出血14例。對(duì)照組，男27例，女13例；年齡53～80歲，平均（70.12±14.25）歲；腦梗死25例，腦出血15例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受化痰、平喘、改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、對(duì)癥支持等治療。將患者等分為營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸機(jī)膨肺組（觀察組，n=40）和常規(guī)干預(yù)組（對(duì)照組，n=40）。（1）對(duì)照組：予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①基礎(chǔ)護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者鼻飼，準(zhǔn)確掌握鼻飼管位置，鼻飼時(shí)將床頭抬高30°～45°，鼻飼后保持鼻飼時(shí)體位30 min；口腔護(hù)理，3次/d；尿道口護(hù)理，2次/d；每隔1 h～2 h翻身1次，防止壓瘡。②生活護(hù)理：保證患者床單干凈、整潔、舒適，每日床上擦浴2次，保持皮膚清潔、干燥；每日開窗通風(fēng)2次，15 min～30 min/次，保證病室溫度20 ℃～22 ℃，濕度50%～60%。③?？谱o(hù)理：嚴(yán)密觀察患者的病情、意識(shí)及瞳孔變化，監(jiān)測(cè)生命體征；保持患者氣道通暢，分別于餐前、餐后2 h采取振動(dòng)排痰儀為患者排痰，每側(cè)肺10 min～15 min，根據(jù)患者所需要的治療強(qiáng)度選擇振動(dòng)頻率，一般從15 CPS開始，范圍15～35 CPS，叩擊頭緊貼患者皮膚，按照從肺尖至肺門、肺底至肺門的順序緩慢移動(dòng)，每個(gè)部位持續(xù)約30 s；治療結(jié)束后，立即囑患者咳嗽、排痰，若患者存在意識(shí)障礙、咳痰無力，可在治療結(jié)束后立即對(duì)患者實(shí)施負(fù)壓吸引器吸痰，采取普通吸痰管經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔吸痰；保證患者肢體功能位；遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng)。（2）觀察組：在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸機(jī)膨肺排痰。①營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理：患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分，評(píng)分≥3分者立即予營(yíng)養(yǎng)支持。由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師選擇合理的營(yíng)養(yǎng)途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑，計(jì)算患者能量需求及營(yíng)養(yǎng)底物供給，保證疾病急性期能量供給量20～25 kcal/（kg·d），應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后增至30～35 kcal/（kg·d），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不足部分通過腸外營(yíng)養(yǎng)給予補(bǔ)充。密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)變化，觀察記錄24 h出入量，保證患者攝入充足的水分。②呼吸機(jī)膨肺治療：10～20 min/次，2次/d，空腹時(shí)進(jìn)行，治療前先行霧化吸入治療，采用個(gè)體化膨肺治療方案，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)呼吸模式［6］。SIMV模式，潮氣量500～750 mL，呼吸頻率8～12/min；CPAP模式，PEEP 12 cmH2O，呼吸頻率6～8/min，潮氣量500 mL；兩個(gè)模式下的氣道壓力均限制在40 cm H2O以下，以保護(hù)氣道防止壓力性肺損傷。期間嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸頻率及幅度、血氧飽和度及面色，是否出現(xiàn)嗆咳、氣促、發(fā)紺、心律失常等癥狀體征，當(dāng)血氧飽和度進(jìn)行性下降時(shí)應(yīng)立即停止膨肺及吸痰。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)7天后，發(fā)熱、咳嗽及咳痰、肺部啰音等相關(guān)癥狀體征的改善情況；總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平；血沉（ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染相關(guān)指標(biāo)水平；護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，干預(yù)7天后向患者家屬發(fā)放PZB的服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）［7］，該量表涵蓋可靠性、移情性、反應(yīng)性、有形性、保證性等5個(gè)維度，每個(gè)緯度各5分，評(píng)分越高表示護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀、體征改善情況比較 見表1。

表1 兩組癥狀、體征改善時(shí)間比較（d）

2.2 干預(yù)前后兩組血清TP、ALB、TRF水平比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組血清TP、ALB、TRF水平比較（g/L）

2.3 干預(yù)前后兩組的感染指標(biāo)水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESR、WBC及血清CRP水平比較

2.4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的發(fā)生與卒中后吞咽障礙、意識(shí)障礙、免疫受損、咳嗽反射抑制等因素密切相關(guān)。急性腦卒中后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽困難等情況，直接影響進(jìn)食，造成營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力降低；急性損傷啟動(dòng)應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，產(chǎn)生高能量和高分解代謝，導(dǎo)致血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等。

營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素［8］，與營(yíng)養(yǎng)惡化相伴隨的是肺炎、胃腸道出血、壓瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理可糾正SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機(jī)體生理功能及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)［9］，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)往往會(huì)忽視營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)SAP的影響。本研究觀察組患者予以營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，血清TP、ALB、TRF水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，說明營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理對(duì)提升SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有一定幫助。李夢(mèng)等［10］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理模式有利于重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)供給，可顯著降低低蛋白血癥、SAP等并發(fā)癥的發(fā)病率，與本研究結(jié)論基本一致。

卒中患者因意識(shí)障礙，咳嗽反應(yīng)減弱或喪失，無法有效自主排出痰液、氣道分泌物，又因臥床，導(dǎo)致痰液潴留呼吸道，同時(shí)意識(shí)障礙、吞咽障礙易使患者出現(xiàn)誤吸、胃食管反流，進(jìn)而引起SAP，易出現(xiàn)多種細(xì)菌混合感染。應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)診斷，查明致病菌，針對(duì)性使用敏感、有效的抗菌藥物，同時(shí)積極實(shí)施有效的吸痰、排痰治療，排出呼吸道分泌物，改善患者呼吸功能，糾正缺氧，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)至關(guān)重要［11］。常規(guī)排痰護(hù)理的人工扣背法受護(hù)理人員手法、體力等影響較大，導(dǎo)致患者每次接受的吸痰護(hù)理存在一定差異。由于卒中患者機(jī)體存在不同程度的功能障礙，接受機(jī)械通氣治療后，痰液粘稠且位置較深，常規(guī)吸痰管吸痰的效果一般。而呼吸機(jī)膨肺吸痰可以通過設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)達(dá)至適宜的通氣量和吸呼比，更具穩(wěn)定性、可控性，輔助SAP患者痰液松動(dòng)與引流，促進(jìn)痰液由肺泡移至小支氣管及主支氣管，以迅速無障礙呼氣促進(jìn)痰液排出，對(duì)維持SAP患者呼吸道通暢，促進(jìn)患者恢復(fù)有一定幫助。呼吸機(jī)膨肺治療還可改善患者異常呼吸模式，提高肺的順應(yīng)性，改善肺功能，減少痰液分泌，增加通氣及氧合，改善肺不張，促進(jìn)SAP患者的康復(fù)。本研究觀察組患者的癥狀、體征改善時(shí)間短于對(duì)照組，ESR、WBC及CRP等感染指標(biāo)水平的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說明營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸機(jī)膨肺治療干預(yù)有助于SAP患者的癥狀、體征及感染情況恢復(fù)。觀察組的SERVQUAL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，亦顯示營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸機(jī)膨肺有助于提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上，營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸機(jī)膨肺吸痰治療干預(yù)SAP，有助于改善患者的癥狀體征、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及感染情況，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有重要意義。