牛小育，黃廣振，黃遂柱

(鄭州頤和醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科，河南 鄭州 450047)

跟痛癥是骨科常見疾病，引起跟痛癥的疾病較多，如跟部滑囊炎、跟管綜合征、跟下脂肪墊不全、慢性足底筋膜炎等，其中慢性足底筋膜炎占11%～15%[1-2]。目前，慢性足底筋膜炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，其發(fā)病誘因與體質(zhì)量超標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期穿高跟鞋、鞋底較硬、足部先天畸形等相關(guān)[3]。足底筋膜炎的主要癥狀為足跟部疼痛，痛點(diǎn)多位于足跟內(nèi)側(cè)，晨起及久坐后著地時(shí)疼痛加重，行走一段距離后疼痛反而減輕。慢性足底筋膜炎的治療方法主要有口服藥物、藥物局部外用、局部藥物注射、功能鍛煉、沖擊波等，但其臨床療效報(bào)道不一[4]。近年來(lái)，沖擊波逐步應(yīng)用于軟組織損傷的治療，如肱骨外上髁炎、肩峰下疼痛綜合征、跟腱炎、跖筋膜炎、慢性足底筋膜炎等[5-6]。本研究對(duì)放散式?jīng)_擊波與局部藥物注射治療慢性足底筋膜炎的臨床療效進(jìn)行比較，以期為臨床選擇慢性足底筋膜炎的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年6月鄭州頤和醫(yī)院收治的65例慢性足底筋膜炎患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性足底筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)入院前未進(jìn)行過(guò)沖擊波、局部藥物注射等治療；(3)患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠及哺乳期女性；(2)對(duì)醋酸曲安奈德、鹽酸利多卡因及耦合劑過(guò)敏或之前使用上述藥品或輔助品后產(chǎn)生明顯不適者；(3)患有嚴(yán)重的凝血功能障礙或心、腦血管疾?。?4)足底部有皮膚缺損、感染等不適宜沖擊波治療及局部藥物注射治療者；(5)治療部位有嚴(yán)重傳染性皮膚疾病者。本研究共納入慢性足底筋膜炎患者65例，根據(jù)治療方法將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，男15例，女20例；年齡37～54(46.24±9.41)歲，病程1～9(5.77±2.75)個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)19.24～28.14(24.48±2.22)kg·m-2。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡36～57(43.34±9.98)歲，病程1～11(6.28±3.43)個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)20.14～27.96(24.97±20.20)kg·m-2。2組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組給予局部藥物注射治療。反復(fù)查體明確患者最為疼痛的部位并做標(biāo)記，患者取仰臥位，患足放置于治療床的尾端，采用體表反饋法再次確定最痛點(diǎn)位置，常規(guī)消毒鋪巾，然后使用5 mL注射器抽取2 mL鹽酸利多卡因注射液與40 mg醋酸曲安奈德注射液制成的液體，穿刺，待穿刺部位局部有酸脹感且回抽無(wú)血性液后推注液體，注射總量不超過(guò)3.5 mL，拔針后無(wú)菌輔料覆蓋，囑患者2 d內(nèi)注射部位勿濕水，每周1次，共治療2次。

1.2.2 觀察組給予放散式?jīng)_擊波治療。反復(fù)查體明確疼痛部位并用標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記，患者取仰臥位，以最疼痛點(diǎn)為圓心在半徑2 cm的范圍內(nèi)均勻涂抹耦合劑，使用放散式?jīng)_擊波治療儀(瑞士EMS公司)，選用D20探頭，壓力2～4 Bar，頻率7～10 Hz，手持壓力為中、重，沖擊次數(shù)3 000次。每周1次，共治療4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 足踝部疼痛情況分別于治療前及治療后第8、15、22、90天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)評(píng)估2組患者足踝部疼痛情況，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重[8]。

1.3.2 足踝功能分別于治療前及治療后第8、15、22、90天采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分評(píng)估2組患者足踝功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明足踝功能越好[9]。

1.3.3 臨床療效治療后第90天根據(jù)VAS評(píng)分加權(quán)值評(píng)價(jià)臨床療效[10]。VAS評(píng)分加權(quán)值=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分。治愈：VAS評(píng)分加權(quán)值≥75%；顯效：VAS評(píng)分加權(quán)值為50%～74%；好轉(zhuǎn)：VAS評(píng)分加權(quán)值為25%～49%；無(wú)效：VAS評(píng)分加權(quán)值<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較結(jié)果見表1。治療前2組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后第8、15、22、90天VAS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第8天，觀察組患者VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后第15天VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第22、90天，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 2組患者治療前后AOFAS評(píng)分比較結(jié)果見表2。治療前2組患者AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后第8、15、22、90天AOFAS評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第8天，觀察組患者AOFAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后第15天AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第22、90天，觀察組患者AOFAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后AOFAS評(píng)分比較

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組患者治愈16例，顯效11例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，總有效率為94.29%(33/35)；對(duì)照組患者治愈10例，顯效6例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效7例，總有效率為76.7%(23/30)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.204，P<0.05)。

3 討論

足底筋膜炎是由多種原因?qū)е伦愕捉钅に毫?、退變、水腫、變厚、粘連而產(chǎn)生的一種慢性非感染性炎癥[11]。慢性足底筋膜炎的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)、口服藥物、藥物局部注射等。手術(shù)治療的主要術(shù)式是足底筋膜切除術(shù)[12]，其實(shí)質(zhì)是直接切除足底筋膜的炎性病變部位，但該術(shù)式不利于足底生物力學(xué)的恢復(fù)；目前，手術(shù)治療僅用于保守治療1 a以上且無(wú)明顯療效的頑固性足底筋膜炎患者[13]?？诜幬镏委熤饕且苑晴摅w類藥物為主，但中老年患者足底部血運(yùn)相對(duì)較差，藥物很難直達(dá)病灶，只能暫時(shí)緩解癥狀，并不能修復(fù)足底筋膜損傷，且有增加胃腸道和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[14]。局部注射藥物主要由皮質(zhì)類固醇、麻醉藥物等組成，注射后藥物能夠直接作用于病變部位，具有操作簡(jiǎn)單、療程短和起效快等優(yōu)點(diǎn)，但存在足底筋膜斷裂、周圍神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)[15-16]。體外沖擊波治療是近年來(lái)醫(yī)學(xué)和物理學(xué)相結(jié)合的非侵入性治療方法，具有非侵入性、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且體外沖擊波治療能夠重塑足底筋膜組織，進(jìn)而從根本上消除炎癥。體外沖擊波治療的作用機(jī)制為[17-18]：(1)機(jī)械效應(yīng)：當(dāng)沖擊波產(chǎn)生的能量穿過(guò)不同的組織時(shí)，如脂肪、肌腱、韌帶、骨骼等，其因吸收能力不同而產(chǎn)生不同的壓力差，該壓力差能夠松解粘連的組織；(2)空化效應(yīng)：沖擊波能量使得病變組織中的微小氣泡迅速膨脹，有利于改善局部微循環(huán)，加快炎性物質(zhì)的代謝；(3)沖擊波的能量可以通過(guò)刺激新生血管、增加生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)組織的修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后足踝部疼痛VAS評(píng)分顯著降低，足踝功能AOFAS評(píng)分顯著升高，提示醋酸曲安奈德和鹽酸利多卡因局部注射治療和放散式?jīng)_擊波治療均可有效減輕慢性足底筋膜炎患者疼痛，改善足踝功能。治療后第8天，觀察組患者VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，主要是因?yàn)榇姿崆材蔚潞望}酸利多卡因直接作用于病變局部，藥物能夠快速緩解局部組織水腫并加快炎性物質(zhì)的代謝，與放散式?jīng)_擊波相比具有起效快的優(yōu)點(diǎn)。治療后第22、90天，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示放散式?jīng)_擊波的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于醋酸曲安奈德和鹽酸利多卡因局部注射治療。局部藥物注射可以快速發(fā)揮作用，而放散式治療作用效果較慢，但其能修復(fù)足底筋膜損傷，且具有時(shí)間和劑量累積效應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后第90天，觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，提示放散式?jīng)_擊波治療慢性足底筋膜炎的療效優(yōu)于局部藥物注射治療。但是，放散式?jīng)_擊波治療的確切治療方案如脈沖數(shù)、能量值、沖擊波頻率、聚焦方法等，需根據(jù)患者的具體情況制訂，操作前應(yīng)明確最痛點(diǎn)位置以獲得最佳的臨床療效；同時(shí)，在治療前應(yīng)充分告知患者首次治療時(shí)可能效果不明顯，但其中遠(yuǎn)期治療效果及優(yōu)勢(shì)會(huì)逐步顯現(xiàn)出來(lái)，避免患者僅僅治療1次而不再進(jìn)行治療，影響治療效果。

綜上所述，對(duì)于慢性足底筋膜炎的治療，放散式?jīng)_擊波治療的近期療效弱于局部藥物注射治療，但遠(yuǎn)期療效優(yōu)于局部藥物注射治療，其可有效緩解患者的疼痛癥狀，改善足踝功能，且具有非侵入性、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)。