先天性恒牙列缺失伴乳牙列重度磨耗的修復(fù)重建1例*

達(dá)云萌 張 樂(lè) 郝樂(lè)樂(lè) 王福印 麻曉蘭 蔡現(xiàn)良 張志印

先天缺牙是指牙胚在形成過(guò)程中未能發(fā)育和未能形成牙齒的先天性異常。根據(jù)缺牙數(shù)目可分為少數(shù)牙缺失、多數(shù)牙缺失和先天無(wú)牙［1］。臨床上，恒牙的先天缺失常伴有乳牙滯留，滯留乳牙長(zhǎng)時(shí)間行使功能易出現(xiàn)重度磨耗，一方面導(dǎo)致乳牙牙髓暴露，引起牙髓炎、根尖周炎等；另一方面，垂直距離減低易引起咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等，常需進(jìn)行咬合重建修復(fù)。咬合重建是一種對(duì)全牙列進(jìn)行整體改造以重新建立適當(dāng)咬合關(guān)系的口腔修復(fù)方法，使咬合關(guān)系與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，消除咬合系統(tǒng)形態(tài)和功能紊亂，最終恢復(fù)咬合系統(tǒng)正常的生理功能。2018年7月接診一例罕見(jiàn)的全恒牙列先天缺失并伴有上頜乳牙列重度磨耗的病人，選擇采用覆蓋全口義齒和可摘局部義齒進(jìn)行咬合重建修復(fù)，現(xiàn)對(duì)該病例的臨床診斷與修復(fù)設(shè)計(jì)流程進(jìn)行報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 病例資料 患者，女，漢族，18歲，學(xué)生。2018年7月1日來(lái)我院口腔修復(fù)科就診。主訴：上牙嚴(yán)重磨損，要求恢復(fù)功能和美觀?，F(xiàn)病史：從小未換過(guò)牙，一直乳牙咀嚼，現(xiàn)乳牙磨損嚴(yán)重，咀嚼困難。家族史：父親部分牙先天缺失，母親及弟弟臨床表現(xiàn)無(wú)異常。

全身檢查：患者膚色蒼白，頭發(fā)發(fā)量正常，色稍淺，有一定曲度，自述頭發(fā)生長(zhǎng)緩慢，從未理過(guò)發(fā)；眉毛色淺，汗毛少，少汗，無(wú)法耐受高溫。語(yǔ)言能力及智力正常。

口腔檢查：正面觀頜面部比例基本正常；側(cè)面觀唇部凹陷，面容蒼老，鼻部發(fā)育未見(jiàn)明顯異常（如圖1A，B示）。下頜姿勢(shì)位時(shí)的面下1/3高度為7cm，息止頜間隙為5mm，緊咬牙時(shí)面下1/3高度為6.5cm。右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)開(kāi)口初期彈響，開(kāi)口型偏右側(cè)，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)按壓輕度疼痛。顳肌區(qū)、咬肌區(qū)、頜下區(qū)肌肉觸診有酸痛感。口內(nèi)可見(jiàn)51、52、54、55、61、64、65、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85，未見(jiàn)恒牙。51、52、54、55、61、64、65牙體磨損嚴(yán)重，髓腔暴露（圖2A）；下頜乳牙列頰側(cè)牙頸部可見(jiàn)深溝狀缺損，輕度磨耗（如圖1C，D，E；圖2B示）；52及72松動(dòng)Ⅲ°，54對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜可見(jiàn)一瘺管，其余黏膜未發(fā)現(xiàn)異常，牙齦無(wú)紅腫。

圖1 A:術(shù)前正面微笑照；B：術(shù)前側(cè)面照；C，術(shù)前咬合正位；D，術(shù)前右側(cè)咬合關(guān)系；E，術(shù)前左側(cè)咬合關(guān)系；a:術(shù)后正面微笑照；B：術(shù)后側(cè)面照；C，術(shù)后咬合正位；D，術(shù)后右側(cè)咬合關(guān)系；E，術(shù)后左側(cè)咬合關(guān)系

圖2 A：上頜面觀：箭頭示磨損平面，上頜前牙唇舌面均出現(xiàn)磨損斜面，后牙頰尖磨損至齊齦，舌尖磨損至齦上2mm；B：下頜 面觀；C:修復(fù)后上頜面觀；D:修復(fù)后下頜面觀

CBCT顯示上頜骨發(fā)育寬度不足，下頜骨發(fā)育基本正常（圖3A示）；頜骨內(nèi)未見(jiàn)恒牙胚影像；54、64、71、72、73、81、82、83根尖可見(jiàn)低密度影；52及72周?chē)俏罩粮猓▓D3B示）；上下頜骨前牙區(qū)厚度不足2mm，呈線(xiàn)狀（圖3C示）。顳下頜關(guān)節(jié)雙髁突位置不對(duì)稱(chēng)，稍偏右側(cè)（圖4A，C示），右側(cè)髁突前斜面可見(jiàn)一凹陷（圖4E示），左側(cè)髁突未見(jiàn)明顯異常（圖4G示）。

圖3 A:頭顱正位3D；B:曲面斷層片；C：頜骨矢狀位

診斷：1）先天性恒牙列缺失；2）乳牙滯留；上頜余留乳牙重度磨耗，下頜乳牙楔狀缺損；3)54、64、71、72、73、81、82、83根尖周炎；4）顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。

治療方案一：1）拔除52及72；2）治療54、64、71、73、81、82、83后，充填73，74，75，83，84，85楔狀缺損；3）上頜覆蓋全口義齒修復(fù)；4）下頜覆蓋可摘局部義齒修復(fù)，升高咬合垂直距離重建咬合。

治療方案二：拔除所有滯留乳牙，進(jìn)行牙槽骨骨增量手術(shù)后，全口種植修復(fù)。

1.2 治療過(guò)程 由于患者經(jīng)濟(jì)條件一般，方案二費(fèi)用較高，故選擇方案一進(jìn)行治療。

轉(zhuǎn)口腔頜面外科拔除52及72；之后轉(zhuǎn)牙體牙髓科治療54、64、71、73、81、82、83及充填下頜乳牙楔狀缺損。囑拔牙后三個(gè)月復(fù)診。

3個(gè)月后，于我科進(jìn)行修復(fù)治療，首先用篩分稱(chēng)重法測(cè)量患者治療前的咀嚼功能。調(diào)磨上頜余留乳牙殘根至齊齦。下頜齊齦截除71-82牙冠。75、85遠(yuǎn)中制備支托凹。硅橡膠制取上下頜牙列印模（DMG，德國(guó)），灌制超硬石膏模型。取患者高度可重復(fù)頜位作為建頜的起點(diǎn)頜位（modified reference position，MRP），記錄該頜位的垂直和水平向頜位關(guān)系作為治療性頜位（treatment mandible position，TMP）［2,3］,面弓轉(zhuǎn)移上全可調(diào)式架（義獲嘉，列支敦士登公國(guó)）。試戴上頜覆蓋全口義齒及下頜可摘局部義齒，微調(diào)后咬合關(guān)系良好，無(wú)不適。

告知患者義齒使用原則，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。囑患者定期復(fù)診，第一個(gè)月每周復(fù)診一次，后每?jī)芍軓?fù)診一次，3個(gè)月復(fù)診時(shí)再次檢測(cè)咀嚼效率，以后每半年復(fù)診一次，兩年復(fù)診時(shí)再次檢測(cè)患者的咀嚼效率。復(fù)診時(shí)觀察患者佩戴義齒后的面型豐滿(mǎn)度，檢查顳下頜關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛彈響以及咀嚼肌有無(wú)壓痛不適等，詢(xún)問(wèn)患者咀嚼食物時(shí)是否有力，肌肉有無(wú)疲勞，口內(nèi)余留牙齒有無(wú)疼痛，發(fā)音是否清晰等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整。

1.3 治療預(yù)后 患者佩戴義齒后的面下1/3高度恢復(fù)，豐滿(mǎn)度得到明顯改善，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響及疼痛，咀嚼肌觸診、壓診無(wú)不適。64牙根出現(xiàn)松動(dòng)，其余牙齒狀況良好。咬合關(guān)系良好。發(fā)“si”、“fu”音清晰。3個(gè)月時(shí)復(fù)查咀嚼效率由修復(fù)術(shù)前50.4%的上升至78.3%。患者對(duì)功能、外觀及面型均表示滿(mǎn)意（圖1a-e示）。3個(gè)月復(fù)診，CBCT復(fù)查，患者顳下頜關(guān)節(jié)位置居中，關(guān)節(jié)前間隙較之前稍增寬（圖4B D），雙側(cè)髁突位置稍后退（圖4F H）。2年后復(fù)診，顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌無(wú)不適，發(fā)音良好，咀嚼效率78.3%上升至82.4%。

圖4 A：橫斷位（術(shù)前)；B：橫斷位（術(shù)后）；C：冠狀位（術(shù)前）；D冠狀位（術(shù)后）；E：矢狀位（右側(cè)術(shù)前）；F：矢狀位（右側(cè)術(shù)后）；G：矢狀位（左側(cè)術(shù)前）；H：矢狀位（左側(cè)術(shù)后）；與術(shù)前影像對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙更為均勻，髁突位置稍后退

2.討論

本報(bào)道中為罕見(jiàn)的全恒牙列先天缺失，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。遺傳因素被認(rèn)為是主要病因，相關(guān)基因包括MSX1、PAX9、EDA、AXIN2、WNT10A、WNT10B等，環(huán)境因素如創(chuàng)傷、感染、化學(xué)藥物等也可能是先天缺牙的潛在影響因素［4］。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，先天性缺牙發(fā)病率為2.6%～11.3%不等，多為恒牙的部分缺失，多采用正畸聯(lián)合修復(fù)或種植修復(fù)的方法［5-7］。本例患者上頜乳牙列已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，部分乳牙脫落，已無(wú)正畸治療必要，只能采用可摘局部義齒或種植全口義齒的方式進(jìn)行修復(fù)。

Liu Y 等根據(jù)面型將磨耗分為以下幾類(lèi)：1）均面型，上、下頜骨的形態(tài)協(xié)調(diào)，磨耗全牙列均勻分布；2）長(zhǎng)面型，咬合平面斜度大，磨損主要出現(xiàn)在牙弓后段。3）短面型，咬合平面斜度小，易形成牙弓前段磨損［3，8］。本例患者上頜乳牙列出現(xiàn)多顆乳牙脫落和重度磨耗，而下頜僅表現(xiàn)為輕度的磨損。分析可能原因：1.隨著年齡增長(zhǎng)，下頜牙弓向前下外方向發(fā)育，而上頜牙弓不能適應(yīng)下頜的變化，由原來(lái)的正常覆變成了反，上頜骨相對(duì)下全頜骨疏松，變化過(guò)程中部分前牙出現(xiàn)松動(dòng)脫落，未脫落的乳前牙表現(xiàn)為特異性唇舌面磨損，后牙則表現(xiàn)為上頜頰尖磨損。2.該患者為長(zhǎng)面型，但下頜的咬合平面斜度并不大，加重了上頜后牙的咬合力量，所以磨損主要出現(xiàn)在上頜牙弓后端。

多數(shù)牙先天缺失的治療復(fù)雜且具有一定特殊性，需要序列治療和口腔多學(xué)科的配合。對(duì)于未成年患者，早期修復(fù)可以刺激頜骨的發(fā)育，兼顧美觀。成年后要定期檢查義齒的適合程度，并及時(shí)處理余留牙的牙體牙周問(wèn)題［5，9］。設(shè)計(jì)治療方案時(shí)應(yīng)最大程度的保留余留牙對(duì)上下頜骨的生理刺激，減緩牙槽骨的吸收速度。對(duì)于畸形牙和松動(dòng)牙可采用了覆蓋義齒設(shè)計(jì)，減小牙齒所受扭力，并改善外觀。

該患者垂直距離喪失約3mm，僅進(jìn)行了單頜咬合重建。骨吸收符合老年患者牙列缺失的規(guī)律，即上頜牙弓短小而下頜較寬大，修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)可采用短牙弓設(shè)計(jì)，僅修復(fù)到下頜第一恒磨牙［10］。需要強(qiáng)調(diào)的是，咬合重建改變了原有的咬合方式，髁突及關(guān)節(jié)盤(pán)位置改變，進(jìn)而影響咀嚼肌肉收縮功能，修復(fù)完成后需定期復(fù)查顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能及肌電圖等，防止出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂［11］。

該例患者治療過(guò)程復(fù)雜，不僅要求醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)患者也要有較好的依從性，術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患者及家屬詳細(xì)介紹治療計(jì)劃、注意事項(xiàng)和定期復(fù)診流程等?？烧植苛x齒應(yīng)定期更換，出現(xiàn)義齒磨耗及關(guān)節(jié)肌肉疲勞問(wèn)題及時(shí)處理。后期待患者經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，可更換種植義齒修復(fù)，提升義齒舒適度和生活質(zhì)量。