局麻下經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術68 例分析

李 鐘， 汪 娟， 錢林清

近年來，隨著低劑量CT 在我國逐漸普及，肺部小結節(jié)的檢出率呈逐年升高［1-3］。 《肺結節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》［4］將直徑為5～10 mm 病灶定義為小結節(jié)。 小結節(jié)中的實性結節(jié)和磨玻璃樣結節(jié)（GGO）尤其值得關注，其惡性率為6%～28%。 由于現(xiàn)階段國內(nèi)外影像學檢查及特異性生物學標志物檢查，都難以完全確定肺部小結節(jié)的性質(zhì)，肺組織活檢依然是目前診斷肺部小結節(jié)良惡性的金標準。 課題組研發(fā)了一種兼顧冷凍消融技術以及組織活檢技術的新技術：“局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術”。 已成功地為68 例患者實施此項新技術，療效顯著。 現(xiàn)將有關該項新技術的經(jīng)驗心得做一介紹與分享。

1 材與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集2017年1月至2019年12月間，蘇州市吳中人民醫(yī)院行CT 引導下局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術患者68 例，其中男39 例，女29 例，年齡40～88 歲（中位年齡70 歲）。 所有患者的肺內(nèi)病灶均為周圍型病灶，病灶直徑（3.33±1.88） cm，病灶位于右上肺13 例、右下肺11 例、右中葉2 例、左上肺25 例、左下肺17 例。

1.1.2 主要設備及器材 美國GE- DXI 螺旋CT；美國Endocare 公司的CryocareTM - 24 型超低溫冷凍刀系統(tǒng)；美國巴德14 G 活檢槍；超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負壓隧道裝置。 超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負壓隧道裝置自行研發(fā)，已申請并通過專利（專利號ZL201920279864.X）。 該裝置已完成一類醫(yī)療器械備案（滬松械備20210007 號）。 其專利結構包括：①負壓球；②連接管；③三通閥；④管道；⑤鞘管；⑥超低溫冷凍刀。 （圖1）

圖1 裝置說明

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均完善相關輔助檢查（血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全套、電解質(zhì)、心電圖等），以排除手術操作禁忌。 術前與患者及其家屬耐心溝通，告知手術操作的具體流程，進行充分的心理疏導，舒解患者的緊張焦慮情緒，使患者能夠充分理解并配合治療，簽署手術操作知情同意書。

1.2.2 操作方法及步驟 ①根據(jù)病灶的位置，病人采用平臥位或側臥位。 ②行胸部CT 掃描以觀察病灶情況， 根據(jù)胸部CT 掃描的結果確定最佳穿刺位置，而后常規(guī)消毒鋪巾，采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。 ③建立密閉的負壓隧道：將鞘管（鞘管采用1.7 mm 內(nèi)徑，后端尾部裝有單向閥，防止退刀后空氣吸入鞘管內(nèi)，同時鞘管后端有一個三通接管連接負壓設備（負壓球體現(xiàn)負壓狀態(tài)）， 進刀與活檢時，保存鞘管內(nèi)負壓）和超低溫冷凍刀一起穿刺到肺上，開啟超低溫冷凍刀將肺局部冰凍，利用超低溫冷凍刀的冷凍原理建立密閉的負壓隧道。 ④退出超低溫冷凍刀，使用活檢槍經(jīng)之前建立的負壓隧道進入，進行穿刺活檢。 ⑤穿刺組織標本即刻送病理科行快速病理檢查（必要時可使用活檢槍經(jīng)負壓隧道對病變組織進行反復穿刺）。 一般等待20～40 min，若快速病理結果提示為良性，則手術操作結束。 若快速病理結果提示為惡性，則可采用超低溫冷凍刀對肺部病灶進行冷凍滅活處理。 ⑥所有操作完成后囑患者平臥10 min，觀察有無胸痛、胸悶、呼吸不暢、咯血等癥狀。 再次行胸部CT 掃描觀察術后有無氣胸、血胸等并發(fā)癥，將患者送入病房繼續(xù)觀察治療。

1.2.3 操作中的一些細節(jié)問題 ①建立超低溫冷凍隧道采用超低溫冷凍設備上20%能量，冰球溫度是-150°C。 設備復溫時，主要目的是為了退刀方便，對冰球影響不大，一般復溫到15°C 即可退刀，此時隧道外冰球還可以保存15 min 左右，所以反復多角度活檢時間以不超過5 min 為宜。 ②活檢標本送冷凍組織病理后，即刻把冷凍刀頭重新插入隧道鞘管內(nèi)，對活檢損失部位進行冷凍消融（圖2），以防腫瘤活檢破裂后腫瘤細胞種植風險。 冷凍消融能量保持20%， 等待冰凍組織病理診斷結果再決定是否后續(xù)序貫消融手術（冷凍維持等待期間發(fā)生血氣胸的風險極?。?。

圖2 肺穿刺活檢同時行腫瘤消融

2 結果

2.1 穿刺成功率及病理學結果

68 例患者的肺組織穿刺活檢均成功取得病理組織，其中有6 例經(jīng)2 次及以上復穿成功取到滿意病變組織。 68 例患者的快速病理結果提示有50 例（73.5%）為腺癌，8 例（11.8%）為炎性病變，6 例（8.8%）鱗癌，2 例（2.9%）成纖維細胞瘤，1 例（1.5%）梭形細胞腫瘤，1 例（1.5%）低分化癌。超低溫冷凍隧道式肺活檢的穿刺成功率為100%， 快速病理結果與常規(guī)病理結果的吻合度為100%。

2.2 并發(fā)癥情況

68 例患者中，術中發(fā)生冷休克1 例（1.5%），經(jīng)補液抗休克治療后緩解；術后發(fā)生肺不張2 例（2.9%），經(jīng)抗炎祛痰對癥治療后痊愈； 發(fā)生術后氣胸6 例（8.8%）， 經(jīng)胸穿抽氣或胸腔閉式引流術后痊愈；發(fā)生咯血6 例（8.8%），均為少量咯血，予以常規(guī)止血藥物治療后痊愈；發(fā)生胸腔積液16 例（23.5%），大部分為少量胸腔積液，經(jīng)保守對癥治療后痊愈，僅3例需經(jīng)胸腔閉式引流術后痊愈。 未發(fā)生空氣栓塞、腫瘤種植轉移等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

隨著介入技術的不斷進步及器材的不斷創(chuàng)新，CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術已在臨床肺部病灶的診斷工作中得到了廣泛應用，效果顯著［5-9］。 據(jù)文獻報道，CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術的診斷準確率及靈敏度均高達85%以上［10］，但是作為一項有創(chuàng)檢查，也容易發(fā)生許多并發(fā)癥，如氣胸、血胸、出血、空氣栓塞、 腫瘤播散和種植等， 其中氣胸的發(fā)生率約在20%左右，血胸、出血的發(fā)生率約在15%左右［11-13］。 為在臨床工作中更好地開展肺活檢技術，在提高診斷準確率及靈敏度的同時降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，課題組成功設計出超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負壓隧道裝置，研發(fā)了局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術。 就本研究而言，局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術在診斷準確率、靈敏度以及并發(fā)癥等方面， 均優(yōu)于CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術。 此外，局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術的優(yōu)勢還體現(xiàn)在以下方面：①使用超低溫冷凍刀將肺局部冰凍并建立密閉的負壓隧道后， 可大大減少因呼吸運動造成的干擾，最大限度地避免肺部在活檢時發(fā)生晃動，在提高穿刺成功率的同時也能大大減少了諸如氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生。 ②本研究建立的隧道孔徑較粗， 便于使用14 G 活檢槍（相比于經(jīng)皮肺穿刺活檢術使用的18 G 活檢槍）以獲得更充足的病灶組織，既有利于提高診斷的準確率，又有利于快速病理診斷。 在實際操作中發(fā)現(xiàn)，建立大口徑活檢隧道更有利于獲取類似胸腔鏡手術切除的較充足的組織標本，以便實現(xiàn)快速病理診斷。 操作過程中風險的控制關鍵在于選擇合適的進刀路徑，根據(jù)CT指導血管位置，特別是腫瘤異常血管，以防穿刺損傷，而與建立隧道的管徑粗細并無明顯關聯(lián)。 ③課題組所建立的隧道是與外界封閉的負壓系統(tǒng)，在活檢時可以最大程度降低腫瘤播散、 種植或空氣栓塞的發(fā)生。 本研究曾在1 例行超低溫冷凍隧道式肺活檢患者的隧道式負壓密閉管道里面吸出的血液里找到癌細胞， 再次印證了普通肺活檢存在腫瘤細胞脫落的風險。 同時超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負壓隧道裝置上的負壓球可以將活檢過程中一些殘留的雜質(zhì)、氣體、液體等吸出，在便于活檢操作的同時，有利于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。 ④如肺部病灶快速病理確診為惡性病變， 待活檢結束后還可再次置入超低溫冷凍刀對病變組織進行冰凍滅活處理， 既減少了腫瘤活檢后播散和種植的風險，又起到了一定的治療作用。 ⑤實施超低溫冷凍隧道式肺活檢時，同一病灶部位在實施冷凍前的快速病理結果與冷凍后的常規(guī)病理結果無明顯差異，即術中快速病理診斷即可達到常規(guī)病理診斷的標準。 ⑥該項新技術較適用于肺部良性病變、 肺功能不全、 肺結節(jié)位于肺深部肺段之間以及考慮復發(fā)、轉移的肺癌等患者，可以在一定程度上減少因肺活檢而行全麻下胸腔鏡肺活檢手術， 有利于減少手術創(chuàng)傷、 圍術期并發(fā)癥以及醫(yī)療費用。

本研究結果顯示：超低溫冷凍隧道式肺活檢的穿刺成功率為100%， 快速病理結果與常規(guī)病理結果的吻合度為100%。 術后并發(fā)癥的發(fā)生低于經(jīng)皮肺穿刺活檢術術后并發(fā)癥的發(fā)生情況［11-12］。

綜上所述，局麻下經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術是一項創(chuàng)傷小、 安全性高、 準確率及靈敏度高的創(chuàng)新型肺組織穿刺活檢技術。 筆者認為，局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術可以作為全麻下胸腔鏡肺活檢手術的一種補充， 特別是對于不能耐受全麻的心肺功能不全的老年肺結節(jié)患者、 胸腔鏡手術后復發(fā)轉移的肺結節(jié)患者等， 可以實現(xiàn)實時（冰凍病理診斷時間一般20～40 min）、重復多次的組織病理診斷，可以同期對活檢部位進行消融治療。

局麻下經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術是一項創(chuàng)傷小、安全性高、準確率及靈敏度高的創(chuàng)新型肺組織穿刺活檢消融技術，后續(xù)將以更進一步的研究來驗證此項新技術的優(yōu)點。