各人群手腕部關(guān)節(jié)發(fā)育研究的現(xiàn)狀與發(fā)展

王凱迪 張楠 蔡生香 程斌 王其恒 李藍(lán)江 楊艷

【摘要】在骨齡鑒定過程中，腕關(guān)節(jié)骨骼數(shù)量多、體積小、組成復(fù)雜且存在骨骺出現(xiàn)和愈合的先后順序差異，法醫(yī)學(xué)司法鑒定領(lǐng)域常用來進(jìn)行青少年骨齡鑒定，準(zhǔn)確性較高。但我國不同地區(qū)不同民族的青少年手腕骨生長發(fā)育情況存在差異，我們對近年來國內(nèi)外部分青少年手腕骨發(fā)育相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行搜集整理分析，為相關(guān)學(xué)者研究我國青少年手腕部關(guān)節(jié)發(fā)育規(guī)律提供一些借鑒和研究方向。

【關(guān)鍵詞】青少年;手腕部;關(guān)節(jié)發(fā)育

青少年是人體生長發(fā)育由幼稚走向成熟的重要過渡階段，人體在此階段會發(fā)生種種變化，其中骨的發(fā)育占據(jù)著不可或缺的地位，也可以反映出許多生理信息。了解骨的生長發(fā)育規(guī)律，可以推斷青少年的健康情況。骨齡是骨骼年齡的簡稱，機(jī)體的成熟程度可以更準(zhǔn)確、客觀地反映在骨齡的數(shù)據(jù)上，這使得骨齡對于確定青少年生長發(fā)育健康狀況，判斷青少年生理年齡，推測月經(jīng)初潮、身高等方面有一定的意義。

在骨齡鑒定過程中，腕關(guān)節(jié)骨骼數(shù)量多、體積小、組成復(fù)雜且存在骨骺出現(xiàn)和愈合的先后順序差異，法醫(yī)學(xué)司法鑒定領(lǐng)域常用來進(jìn)行青少年骨齡鑒定，準(zhǔn)確性較高。

國外對于腕關(guān)節(jié)發(fā)育的研究開展得較早，但集中于醫(yī)療技術(shù)相對發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)。Pryor最早注意到手腕骨發(fā)育存在性別差異，女性比男性更迅速地出現(xiàn)骨化中心和發(fā)展成熟，1950年，Greulich和Pyle整理的“腕部骨骼發(fā)育X線圖”（G-P）中包含了不同年齡的特定性別發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)的左手X線片，經(jīng)1959年再版修訂，發(fā)展為被后人引用的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)G-P法，直至今日仍然在骨齡鑒定界具有較高權(quán)威。雖然Garn的研究成果表明，存在一定數(shù)量的個(gè)體，手腕骨發(fā)育順序不符合Greulich和Pyle總結(jié)的規(guī)律，但不影響G-P法作為大部分美國群體骨齡鑒定的對照標(biāo)準(zhǔn)。作為針對美國中上階層兒童群體整理的G&P圖集，各地學(xué)者針對對不同地區(qū)的人群的適用性進(jìn)行了驗(yàn)證，數(shù)據(jù)表明，G-P圖譜能較準(zhǔn)確的反應(yīng)現(xiàn)代南印度的Andhra地區(qū)（Rezwana，2015）和蘇格蘭地區(qū)（Hackman，2013）兒童手腕骨發(fā)育情況，可以在一定程度上作為當(dāng)?shù)貎和驱g的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。2014年，Zabet Donca也對現(xiàn)代法國人G-P法可行性進(jìn)行過調(diào)查，結(jié)論表明，G-P法總體上可以反應(yīng)現(xiàn)代法國人手腕骨發(fā)育情況，但是不夠嚴(yán)謹(jǐn)。根據(jù)Soudack Michalle的數(shù)據(jù)，依G-P圖譜為基準(zhǔn)的對以色列兒童的骨齡判斷與實(shí)際年齡間的誤差小于6個(gè)月，對西班牙樣本的調(diào)查顯示的差異性要更小，而對土耳其兒童的鑒定結(jié)果則產(chǎn)生了大于1歲的誤差，這也變相證明了G-P法在涉及不同地區(qū)青少年骨齡鑒定時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮適用性范圍。

Koski K等人在試圖運(yùn)用G-P法評定正畸芬蘭兒童骨齡時(shí)，發(fā)現(xiàn)芬蘭正畸兒童群體相較于美國正常同齡兒童，存在普遍發(fā)育落后的趨勢，將正畸芬蘭兒童同正常芬蘭兒童進(jìn)行比較，排除正畸標(biāo)本同正常標(biāo)本在依據(jù)手腕骨骨齡鑒定存在差異這一變量后，得出芬蘭兒童發(fā)育普遍落后于同齡美國兒童的結(jié)論。

由此可見，在不同種族、民族、地區(qū)的青少年手腕骨骨齡鑒定過程中，G-P法只能更多地作為一種參考，而不能簡單地直接套用。

Mackay曾經(jīng)注意到非洲地區(qū)兒童手腕骨發(fā)育情況同美國存在較明顯差異，以白種人兒童的骨骼發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)來測量出非洲兒童正確的骨齡是非常困難的。在對非洲Wadigo部落1360名男女兒童進(jìn)行雙手X光片拍攝，發(fā)現(xiàn)雖然非洲兒童腕骨萌發(fā)順序同美國兒童（Flory，1936）相似，但是非洲兒童自骨化中心萌發(fā)起，需要更長的生長時(shí)間才能到達(dá)正常同齡人的生長位置，即同年齡狀態(tài)下，非洲兒童的手腕骨發(fā)育情況要落后于美國兒童，這種差異自萌發(fā)時(shí)便存在，且隨著年齡的增長，這種增加的差異變得更加顯而易見。而Himes發(fā)現(xiàn)骨發(fā)育成熟大概每十年左右會提前0.22-0.66歲

我國早期也是運(yùn)用G-P法進(jìn)行骨齡鑒定，后來根據(jù)中國本土青少年人群基于TW3法制定的中華05法對我國漢族為主的青少年人群有更高的契合度。但中華05法在制定過程中并未有明確區(qū)分地域和民族，有研究發(fā)現(xiàn)，同地區(qū)不同民族兩性青少年骨骺出現(xiàn)及愈合時(shí)間順序與標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差別，即便是不同地區(qū)同民族青少年人群之間腕骨發(fā)育也不盡相同，甚至居住在不同海拔的同地區(qū)同民族青少年人群手腕骨發(fā)育也存在細(xì)微差異，需要有因地制宜的評估準(zhǔn)則才能適用于不同的青少年群體。

顧光寧等人研究證實(shí)，骨齡鑒定中青少年腕骨受性別影響因素較大，兩性手腕骨中頭狀骨骨骺萌發(fā)時(shí)間一致，女性通常比男性發(fā)育快，成熟早，且此趨勢隨年齡增長擴(kuò)大。以上海青年人為例，手腕骨出現(xiàn)時(shí)間順序在男性：頭狀骨3月，鉤狀骨6月，橈骨骺2歲，三角骨5歲，月狀骨7歲，大多角骨7歲，小多角骨7歲，舟狀骨8歲，尺骨骺9歲，豌豆骨14歲;在女性：頭狀骨3月，鉤狀骨3月， 橈骨骺2歲，三角骨3歲，月狀骨5歲，大多角骨5歲，小多角骨5歲，舟狀骨6歲，尺骨骺8歲，豌豆骨11歲。這與青少年時(shí)期兩性生長發(fā)育速度差異有關(guān)。但有王迺哲等研究顯示，在性別差異的基礎(chǔ)上，青少年手腕骨發(fā)育情況存在地域、民族差異。青海的高原青少年藏族人群手腕骨發(fā)育不同于漢族人群，雖然骨化中心的萌發(fā)順序一致，但萌發(fā)、愈合時(shí)間均存在較大差異，這是早期針對少數(shù)民族和漢族青少年手腕骨發(fā)育差異的研究較為系統(tǒng)的文獻(xiàn)。

萬雷曾對河南、海南、浙江三個(gè)地區(qū)之間的漢族青少年骨發(fā)育差異性進(jìn)行了研究。通過描述性統(tǒng)計(jì)比較觀察河南、海南、浙江地區(qū)青少年各部位骨骺指標(biāo)發(fā)育差異性發(fā)現(xiàn)，河南與浙江兩地之間男性青少年骨骼發(fā)育差異性小，而海南地區(qū)男性青少年與河南、浙江兩地骨骼發(fā)育差異性較大。同時(shí)該研究也顯示不同地區(qū)的青少年全身不同部位骨骺閉合也存在著差異性，如海南地區(qū)手腕部骨骺閉合相對更早。不同年齡段相應(yīng)的骨骼發(fā)育也各有不同，在12～14歲區(qū)間，海南男性青少年群體骨發(fā)育年齡領(lǐng)先于中原地區(qū)二省，而在18～20歲區(qū)間，中原二省男性青少年群體骨發(fā)育年齡實(shí)現(xiàn)反超，領(lǐng)先于海南男性青少年群體，浙江省與河南省女性青少年骨發(fā)育相比首先呈現(xiàn)先快（12～13歲，不包含13歲）后慢（13～15歲，不包含15歲）最后又加快（15～19歲）的趨勢。

方中元等在比較吉林長春市同上海市青少年群體手腕骨發(fā)育情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)上海男性頭狀骨的萌發(fā)時(shí)間通常在1歲以內(nèi)，3個(gè)月時(shí)即可觀察到骨化中心，但長春市男性頭狀骨通常在1歲至1歲半之間萌發(fā)。長春市女性豌豆骨在8-10歲時(shí)萌發(fā)，而上海市女性則是在9-14歲時(shí)萌發(fā)?？傮w分析長春市和上海市數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)上海市繼發(fā)性骨化中心出現(xiàn)相對于長春市較早。朱桐等對昆明地區(qū)的漢族青少年手腕骨進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)昆明地區(qū)男性青少年手腕骨骨骺愈合平均年齡為18.4歲，女性青少年手腕骨骨骺愈合平均年齡為17.3歲，較長春地區(qū)青少年骨骼發(fā)育稍有提前。

上述文獻(xiàn)并未在研究過程中闡述不同地域青少年之間的民族差異是否會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，經(jīng)查詢，河南、浙江、上海均為漢族聚居城市，漢族人口占絕大多數(shù)人口比例，吉林和海南雖有少數(shù)民族聚居，但占比遠(yuǎn)小于其漢族比率（上海82%，吉林92%），昆明雖有較多少數(shù)民族居住，但樣本采集為漢族人群，故上述數(shù)據(jù)可以看作不受民族差異影響，為不同地區(qū)漢族人群青少年手腕骨發(fā)育情況差異分析。

2000年，阿古·哈山等對新疆哈薩克族青少年手和腕部骨骼發(fā)育情況進(jìn)行了研究，手腕骨出現(xiàn)時(shí)間順序在男性：頭狀骨、鉤骨3個(gè)月，橈骨骺2歲，三角骨5歲，月骨6歲，大多角骨、小多角骨、舟骨7歲，尺骨骺8歲，豌豆骨11歲;在女性：頭狀骨、鉤骨3個(gè)月，橈骨骺1歲，三角骨4歲，月骨、小多角骨5歲，大多角骨、舟骨6歲，尺骨骺7歲，豌豆骨11歲。這與顧光寧發(fā)現(xiàn)的上海青少年兒童手腕骨發(fā)育順序存在差異。

青藏地區(qū)由于少數(shù)民族（藏族）人群聚居數(shù)量大，民族血統(tǒng)較為單純，藏漢族青少年手腕骨發(fā)育研究進(jìn)行較早等優(yōu)勢，在腕骨骨齡鑒定方面數(shù)據(jù)技術(shù)較為成熟，相關(guān)研究開展豐富。2006年，李春山、李長勇等分別針對那曲、拉薩地區(qū)藏族青少年手腕部骨骼發(fā)育規(guī)律制定了適用于該地區(qū)藏族青少年的手腕骨骨齡評定標(biāo)準(zhǔn)。劉堃等發(fā)現(xiàn)同地區(qū)高原藏族青少年人群手腕骨發(fā)育也存在因海拔差造成的差異，這種差異會影響骨齡評估的準(zhǔn)確性。該研究表明，就身高體重而言，高海拔地區(qū)身高要比低海拔地區(qū)低，但體重會高于低海拔地區(qū)且高原地區(qū)的青少年骨齡發(fā)育相較于平原地區(qū)要稍遲。因此，高海拔地區(qū)青少年的骨齡較大，骨發(fā)育較為緩慢，成熟較晚。

Elamin等人研究了蘇丹的東非群體的手骨成熟度，發(fā)現(xiàn)所有年齡的男孩都有骨骼年齡延遲的現(xiàn)象。在女孩中，觀察到6-10歲之間有延遲，而13-18歲之間有加快，低身高組和低社會經(jīng)濟(jì)地位組成熟延遲。月經(jīng)初潮后女性的相對骨骼成熟度有所提高，成熟度也有所提高。能夠看出，自身營養(yǎng)情況與外界社會情況對于手腕骨發(fā)育成熟程度是緊密聯(lián)系的。

鄭玉梅等對不同民族 0～6歲兒童生長發(fā)育追蹤性調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，同國外相比，嬰幼兒的生長發(fā)育在出生六個(gè)月內(nèi)差異較小，而在六個(gè)月之后差異逐漸增大。Lee對比了香港與美國白人兒童的手腕骨成熟度差異，發(fā)現(xiàn)相對于美國白人兒童來說，香港兒童的骨化時(shí)間提前，而腕關(guān)節(jié)附近的骨化則延遲。部分少數(shù)民族如苗族、布依族等多為散居且遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)，而漢族多居住于城鎮(zhèn)，少數(shù)民族的飲食習(xí)慣導(dǎo)致嬰幼兒在營養(yǎng)攝入方面水平低于漢族。同國外相比，我國嬰兒的生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)不比國外低，在4個(gè)月前甚至高于國外標(biāo)準(zhǔn)，隨后在5～9個(gè)月逐步低于國外水平，這種現(xiàn)象與補(bǔ)充適量能量和蛋白質(zhì)很有關(guān)系。這也是對飲食影響青少年手腕骨發(fā)育的佐證。

綜上可知，兒童青少年手腕骨生長發(fā)育在性別、民族、地域上有所不同，也在海拔、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平、飲食習(xí)慣等方面存在著差異。其中民族因素產(chǎn)生的差異最為明顯，性別、地域等因素存在的差異次之，海拔、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平、飲食習(xí)慣等因素影響相對較小。同時(shí)這些差異也與家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、生活環(huán)境等外在因素息息相關(guān)。我國幅員遼闊，是一個(gè)擁有56個(gè)民族的大國，受以上所分析因素的共同影響，我國兒童青少年手腕骨生長發(fā)育著重呈現(xiàn)出較為明顯的民族性、地域性的差異。

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第一作者簡介：王凱迪，1999.10—，男，漢族，河北秦皇島人，昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院本科在讀，研究方向：法醫(yī)學(xué)

通訊作者簡介：李藍(lán)江，1980.02—，女，漢族，云南元謀人，昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，副教授，研究方向：法醫(yī)人類學(xué)，高等醫(yī)學(xué)教育