慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭死亡危險(xiǎn)因素的研究

陳姣艷 陳斌 曹冬容 朱蔓然 焦志勇 秦永軍 夏憫馨

肝衰竭是指由病毒、酒精、藥物等因素所致的肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟生物轉(zhuǎn)化、合成、解毒、排泄等功能嚴(yán)重障礙甚至失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病、腹水、凝血機(jī)制障礙等為主要表現(xiàn)的一組急性或亞急性肝功能嚴(yán)重失代償?shù)呐R床綜合征[1-2]。據(jù)臨床流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是慢性乙型肝炎，由慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者病情危重且進(jìn)展迅速，病死率較高，預(yù)后不良，嚴(yán)重危害人民身體健康[3-4]。目前臨床治療肝衰竭患者尚缺乏特效治療方法，常規(guī)內(nèi)科綜合對(duì)癥支持治療療效有限，患者存活率較低，故積極尋找影響肝衰竭患者預(yù)后的臨床指標(biāo)，對(duì)臨床醫(yī)生確定最佳治療時(shí)間以及制定正確的治療決策以提高患者生存率至關(guān)重要[5]。關(guān)于研究影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡危險(xiǎn)因素的臨床報(bào)告較少。基于此，本研究通過(guò)探討影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的危險(xiǎn)因素，判斷肝衰竭患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為臨床防治措施的制定提供一定的理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年2月在廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院接受診治的140例慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者的臨床資料，按照患者接受內(nèi)科綜合治療后是否存活分為生存組(治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，n=77)、死亡組(治療后無(wú)效死亡，n=63)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、體征、CT等影像學(xué)檢查確診為慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者[6]；②未合并其他惡性腫瘤患者；③臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝臟疾病患者；②合并全身感染性疾病者；③嚴(yán)重心、腎功能不全者。

二、研究方法

查閱病例資料，記錄所有患者的一般資料、臨床以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

(一) 一般資料 包括年齡、身高、體質(zhì)量、病程。

(二)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞、血肌酐、空腹血糖、血鉀、血氨、血鈉、堿性磷酸酶水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間。

(三)臨床指標(biāo) 性別、家族史、糖尿病、CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血。采用單因素分析可能影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的相關(guān)因素，采用Logistic多因素回歸分析影響乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者身高、體質(zhì)量一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組年齡、病程明顯高于生存組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞、血肌酐、空腹血糖、血鉀水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單因素分析結(jié)果顯示，血氨水平、血鈉水平、堿性磷酸酶水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、血清膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間對(duì)乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡有一定影響(P<0.05)，見表2。

三、兩組臨床評(píng)分指標(biāo)比較

兩組患者性別、家族史、糖尿病比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單因素分析結(jié)果顯示，CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生對(duì)乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡有一定影響(P<0.05)，見表3。

四、影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

多元線性Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，高齡、高堿性磷酸酶水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高血清總膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生是影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，(P<0.05)，見表4。

表4 影響乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

討 論

慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭是臨床急重癥，患者ALT及AST血清水平明顯升高，大量的肝細(xì)胞嚴(yán)重變性甚至壞死導(dǎo)致肝功能逐漸衰竭，由于目前尚缺乏特效治療方法，常規(guī)內(nèi)科治療效果通常不理想，肝衰竭患者病死率高達(dá)50%以上，嚴(yán)重威脅人民生命安全健康[7]。故積極尋找影響肝衰竭患者預(yù)后的臨床指標(biāo)，對(duì)臨床醫(yī)生確定最佳治療時(shí)間以及制定正確的治療決策以提高患者生存率至關(guān)重要。本研究回顧性分析140例慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者的臨床資料，探討影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的危險(xiǎn)因素，以為控制危險(xiǎn)因素，改善患者預(yù)后提供經(jīng)驗(yàn)。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，病程、血氨水平、CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、血鈉水平、年齡、堿性磷酸酶水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、血清膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生對(duì)乙型病毒性肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡有一定影響。本研究結(jié)果顯示，病程長(zhǎng)的肝衰竭患者預(yù)后較差，病死率較高，這可能是因?yàn)椴〕淘介L(zhǎng)患者病情進(jìn)展越重，肝功能損傷越嚴(yán)重，引發(fā)的并發(fā)癥也越多，生存率較低。血氨在肝臟內(nèi)通過(guò)尿素循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩嘏懦鲶w內(nèi)，肝衰竭嚴(yán)重患者，解毒能力顯著下降，血氨轉(zhuǎn)換能力明顯變?nèi)?，?dǎo)致血氨水平升高[8]。維持穩(wěn)定的機(jī)體內(nèi)環(huán)境是人體維持正常生理代謝的基礎(chǔ)，肝衰竭患者內(nèi)環(huán)境紊亂常見，如電解質(zhì)紊亂等，故血清Na+水平的下降通常提示電解質(zhì)紊亂，患者病死率明顯升高[9]。CTP評(píng)分系統(tǒng)是臨床常用評(píng)估終末期肝病患者預(yù)后的常用指標(biāo)，其指標(biāo)相對(duì)客觀，應(yīng)用較為簡(jiǎn)單，預(yù)測(cè)終末期肝病患者病死率的特異度高達(dá)83%，敏感度78%，故CTP評(píng)分可用于判斷肝衰竭患者預(yù)后[10]。MELD評(píng)分系統(tǒng)由客觀的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)構(gòu)成，包括INR、TBil、Scr，反映肝臟合成、排泄功能以及腎損傷程度，分值越高，提示患者病死率越高，故高M(jìn)ELD評(píng)分提示肝衰竭患者病情嚴(yán)重，病死率較高[11]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，高齡、高堿性磷酸酶水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高血清膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生是影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少、分解加速，導(dǎo)致體內(nèi)多種關(guān)鍵酶、免疫球蛋白、補(bǔ)體等生成能力下降，引起機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生各種并發(fā)癥，患者病死率隨之增高[12]。肝臟是人體最大的腺體，是凝血因子合成的重要器官，在凝血過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)中均發(fā)揮著重要的作用，凝血酶原時(shí)間是反映機(jī)體外源性凝血因子活性的指標(biāo)，也可反映機(jī)體肝功能及其病變程度；凝血酶原時(shí)間越長(zhǎng)提示肝衰竭患者肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死越嚴(yán)重，肝功能嚴(yán)重受損，患者往往預(yù)后不良[13]。肝衰竭患者機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮代謝狀態(tài)，引起血紅蛋白、白蛋白不同程度下降，同時(shí)肝膿腫易引起機(jī)體肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重受損，肝功能異常，造成膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，致使轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高水平升高，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸[14]。肝衰竭患者肝功能處于失代償狀態(tài)，多種合成、代謝、解毒等功能顯著下降，導(dǎo)致免疫機(jī)制降低，凝血功能障礙，引起機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生各種如肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血等并發(fā)癥，故嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，往往提示患者預(yù)后不良，存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，高齡、高堿性磷酸酶水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高血清總膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血的發(fā)生是影響慢性乙型肝炎患者并發(fā)肝衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者預(yù)后死亡受多種因素的影響，臨床在對(duì)慢性乙型肝炎并發(fā)肝衰竭患者治療時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各種臨床指標(biāo)的變化，采取相關(guān)治療措施防治相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者存活率。