李夢蘭，梁 賓，曹樹正，季明德

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院檢驗科，江蘇南京 210000； 2.武漢大學中南醫(yī)院檢驗科，湖北武漢 430000;3.武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗科，湖北武漢 430000

冠心病(CAD)是一組由于冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變，造成心肌缺血缺氧甚至壞死的一類心臟病，其發(fā)病率逐年升高[1]。按常見的臨床表型可將CAD分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)4種類型[2]。研究表明，炎性反應(yīng)伴隨著冠心病發(fā)生、發(fā)展的全過程[3]。而外周血白細胞作為天然免疫系統(tǒng)的主要成員，在炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用[4]。基于白細胞亞型計數(shù)的新型系統(tǒng)性炎癥指數(shù)，特別是中性粒細胞與淋巴細胞的比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)、單核與淋巴細胞比值(MLR)能夠更加全面地反映機體的炎癥水平，已被證實與多種心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。本研究主要分析了3個系統(tǒng)性炎癥指數(shù)NLR、PLR、MLR在CAD不同臨床表型中的水平變化，以及其與冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性，旨在明確其在CAD中的臨床意義及診斷價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年3月至2018年3月就診于武漢亞洲心臟病醫(yī)院及武漢大學中南醫(yī)院的311例CAD患者作為CAD組。CAD組的納入標準為冠狀動脈造影結(jié)果，即冠狀動脈主要血管及其分支狹窄程度超過50%。排除標準：(1)先天性心臟病、心肌橋等嚴重非冠狀動脈性心血管疾?。?2)系統(tǒng)性急慢性感染或炎癥性疾??；(3)患有惡性腫瘤；(4)自身免疫性疾??；(5)合并肝、腎功能不全等。按照患者的臨床癥狀和體征、心肌酶學檢查、心電圖、心臟彩超、心肌核素顯像等結(jié)果，將CAD組進一步分為SAP組39例、UA組67例、NSTEMI組103例、STEMI組102例。選取同期在武漢大學中南醫(yī)院體檢健康者209例為對照組。CAD組中，男225例，女86例；年齡(60.5±10.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.1±3.6)kg/m2；吸煙史182例；飲酒史76例；高血壓史190例；高脂血癥史60例；糖尿病史83例；Gensini評分46.00(27.25,76.50)分。對照組中，男150例，女59例；年齡(61.9±9.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.3±1.9)kg/m2；吸煙史59例；飲酒史34例；高血壓史66例；高脂血癥史25例；糖尿病史32例。兩組研究對象的性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象自愿參與并簽署知情同意書。

1.2方法 收集研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、高脂血癥史、高血壓史、吸煙史及飲酒史等臨床資料。采集患者入院24 h內(nèi)的乙二胺四乙酸抗凝血2 mL，由武漢大學中南醫(yī)院檢驗科采用臨床常規(guī)方法進行血常規(guī)檢測，根據(jù)中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和血小板計數(shù)，計算系統(tǒng)性炎癥指數(shù)NLR、PLR及MLR，采用Gensini評分法對冠狀動脈病變嚴重程度進行評估[7]。

2 結(jié) 果

2.1各組NLR、PLR、MLR比較 與對照組比較，CAD組NLR、PLR、MLR明顯升高(P<0.001)；且NLR、PLR、MLR在SAP組、UA組、NSTEMI組及STEMI組中呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢。見圖1。

2.2CAD組NLR、PLR、MLR與Gensini 評分相關(guān)性分析 CAD組NLR(r=0.139,P=0.018)、PLR(r=0.135,P=0.025)、MLR(r=0.122,P=0.036)水平與Gensini評分呈正相關(guān)，即隨著CAD患者病情嚴重程度增加，NLR、PLR及MLR逐漸升高。

注：A為CAD組與對照組NLR水平比較；B為CAD組與對照組PLR水平比較；C為CAD組與對照組MLR水平比較；D為SAP組、UA組、NSTEMI組、STEMI組NLR水平比較；E為SAP組、UA組、NSTEMI組、STEMI組PLR水平比較；F為SAP組、UA組、NSTEMI組、STEMI組MLR水平比較。

2.3Logistic回歸分析 單變量Logistic回歸結(jié)果顯示，NLR、PLR、MLR可作為CAD的獨立風險因素(P<0.05)。在利用多元Logistic回歸校正年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史混雜因素后，隨著 NLR、PLR、MLR的水平每增加一個單位，CAD的發(fā)病風險分別增加1.600倍(調(diào)整后OR為2.600，95%CI:2.035～3.323)、0.020倍(調(diào)整后OR為1.020，95%CI：1.015～1.026)和1.342倍(調(diào)整后OR為2.342，95%CI:1.868～2.936)，見表2。

表2 NLR、PLR、MLR作為CAD獨立影響因素的Logistic回歸分析

2.4NLR、PLR、MLR單項及聯(lián)合檢測診斷CAD的ROC曲線分析 NLR診斷CAD的ROC曲線下面積(AUC)為0.814(95%CI:0.778～0.850)，特異度和靈敏度分別為0.890(95%CI:0.840～0.929)、0.637(95%CI:0.581～0.690)；PLR診斷CAD的AUC為0.717(95%CI:0.673～0.761)，特異度和靈敏度分別為0.617(95%CI:0.548～0.683)、0.736(95%CI:0.684～0.785)；MLR診斷CAD的AUC為0.763(95%CI:0.722～0.804)，特異度和靈敏度分別為0.684(95%CI:0.617～0.747)、0.727(95%CI:0.674～0.776)。三者聯(lián)合診斷CAD的AUC為0.819(95%CI:0.783～0.854)，特異度和靈敏度分別為0.890(95%CI:.840～0.929)、0.633(95%CI:0.577～0.687)，見圖2。

圖2 NLR、PLR、MLR單項及聯(lián)合檢測診斷CAD的ROC曲線

3 討 論

CAD作為一種動脈粥樣硬化性疾病，發(fā)病率逐年升高并有年輕化趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，長期大量的慢性炎癥可能是CAD的殘余風險[8]。例如，C反應(yīng)蛋白作為機體內(nèi)炎性反應(yīng)的重要下游標志物之一，其水平的升高預(yù)示著心血管不良事件的發(fā)生風險增加[9-10]。RIDKER等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，若C反應(yīng)蛋白水平降至2 mg/L，心血管疾病的病死率能夠下降31%。此外，外周血白細胞及其亞型也是反映機體炎癥狀態(tài)的經(jīng)典標志物，NLR、PLR、MLR作為新興的炎癥指數(shù)，較傳統(tǒng)指標能夠更加全面地反映機體炎癥狀態(tài)。目前，NLR、PLR、MLR已被證實與糖尿病并發(fā)動脈硬化、心肌梗死等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[12]。這些基于血液學的炎癥標志物在臨床上能夠被常規(guī)檢測，可為醫(yī)生評估患者病情提供及時、客觀的信息。

本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR、MLR在CAD組水平明顯高于對照組，在SAP組、UA組、NSTEMI組及NTEMI組中呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，且與反映CAD嚴重程度的指標Gensini評分呈正相關(guān)。有研究表明，動脈粥樣硬化斑塊的形成是CAD的典型病理特征，慢性炎性反應(yīng)在此過程中發(fā)揮重要作用[13]。動脈血管內(nèi)皮細胞損傷后引起中性粒細胞大量聚集，并釋放腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、白細胞介素(IL)-6等炎癥因子，促進單核細胞黏附于內(nèi)皮下，并逐漸分化為巨噬細胞，后者通過吞噬氧化型低密度脂蛋白進一步加速粥樣斑塊的形成[14-15]。血管內(nèi)皮細胞功能障礙時，血小板被暴露的膠原和炎癥介質(zhì)迅速激活，黏附于血管受損部位，并與炎性細胞相互作用，進一步加速粥樣斑塊的發(fā)展、擴大乃至破裂，而此時免疫系統(tǒng)受到抑制，淋巴細胞水平降低[16-17]。粥樣斑塊緩慢演變的過程在臨床上常表現(xiàn)為SAP，由于斑塊的進一步破裂及血栓形成使其在臨床上逐漸發(fā)展為UA、NSTEMI或STEMI[18]。因此，中性粒細胞、單核細胞、血小板高水平及淋巴細胞水平低水平與CAD的進程及嚴重程度密切相關(guān)，系統(tǒng)性炎癥指數(shù)以比值的形式較單一計數(shù)能更全面地反映機體的炎癥水平，可作為評估CAD發(fā)生、發(fā)展的潛在風險指標。盡管SAP、UA、NSTEMI和STEMI組的NLR、PLR、MLR呈逐漸增高的趨勢，但并不是所有組間差異都有統(tǒng)計學意義，因此還需要大樣本的數(shù)據(jù)來證實這一結(jié)論。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、MLR三者聯(lián)合診斷CAD的AUC為0.819，特異度為0.890，較單項指標具有更好的診斷預(yù)測價值。因此，臨床上實時監(jiān)測NLR、PLR、MLR有助于評估患者的炎癥狀態(tài)，減少CAD不良事件的發(fā)生，降低患者病死率。

綜上所述，系統(tǒng)性炎癥指數(shù)NLR、PLR、MLR與CAD嚴重程度呈正相關(guān)，可作為CAD的獨立影響因素，三者聯(lián)合檢測對CAD具有良好的診斷和監(jiān)測價值，對預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生具有重要意義。