淺析云南苗醫(yī)傳承現(xiàn)狀與發(fā)展對策
——以云南省文山州馬關縣為例

李龍朝 戚 苗 熊金富 任錫林 陳美琳 席 榕 張子龍*

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學中藥學院，北京 100029； 3.云南中醫(yī)藥大學門診部，云南 昆明 650051；4.云南省文山州馬關縣山車衛(wèi)生院，云南 文山 663714；5.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029

2018年8月23日，國家中醫(yī)藥管理局提出《關于加強新時代少數(shù)民族醫(yī)藥工作的若干意見》指出少數(shù)民族醫(yī)藥是中醫(yī)藥的重要組成部分，要求大力弘揚少數(shù)民族的醫(yī)藥文化[1]。苗醫(yī)藥作為民族醫(yī)藥的重要組成部分，具有獨特的療效和極高的研究價值，但開發(fā)尚不徹底。截止到2019年，苗醫(yī)藥的開發(fā)雖取得了一定的成績，但全國3個苗醫(yī)藥文化區(qū)域圈中[2],除貴州省所代表的中部圈外，其他各地的苗醫(yī)藥開發(fā)和保護工作并不完善，學術研究上僅集中于湖南和貴州兩省，以云南為代表的西部文化圈研究相對欠缺[3]，存在局限性。由于地處邊境、民族交融，云南省的苗醫(yī)藥具有獨特的地域民族醫(yī)藥特點，開發(fā)空間較大，但開發(fā)程度較低，對于苗醫(yī)藥的調(diào)查不足，整體理論體系尚未整理完善，缺乏相關的學術研究。本研究選取云南苗醫(yī)藥典型地區(qū)——文山州為研究地點[3]，在文獻研究和實地調(diào)查的基礎上，通過訪談獲取當?shù)孛玑t(yī)信息，分析當?shù)孛玑t(yī)的傳承現(xiàn)狀并提出可行性意見，以期為苗醫(yī)藥的區(qū)域研究提供理論參考。

1 區(qū)域概況

云南省文山州位于我國西南邊陲，東經(jīng)103°35'～106°12'，北緯22°40'～24°48'，全州總面積32239平方公里。文山州具有豐富的藥材資源，據(jù)統(tǒng)計，在文山州共分布著738種藥用植物，占云南省藥用植物總種數(shù)的36.16%，其中有41種藥用植物為文山州所特有[4]。截止到2018年底，文山州共有人口365.4萬[5]，其中苗族人口為50.72萬，占比13.88%[6]。文山州馬關縣下設馬白鎮(zhèn)、都龍鎮(zhèn)、小壩子鎮(zhèn)等9鎮(zhèn)4鄉(xiāng)，苗族人口為82507人[7]，占全縣總?cè)丝诘?1.87%，苗族人口數(shù)量居全州第二位，且苗醫(yī)數(shù)量眾多。由于當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展較慢，苗醫(yī)藥文化受到現(xiàn)代科技的沖擊相比于其他區(qū)縣較小，文化保存較為完整。

2 調(diào)查對象與方法

2.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查對象為馬關縣苗醫(yī)，由于判斷苗醫(yī)并無現(xiàn)成的標準，故需建立一種可操作的判別標準[8]?；谝延械恼{(diào)查報道和實踐經(jīng)驗，與云南省民族民間醫(yī)藥學會苗族醫(yī)藥專業(yè)委員會相關專家探討后，制定此次苗醫(yī)醫(yī)師的判別標準為：運用苗族醫(yī)藥理論治病，可進行理論解釋且治療效果得到認可的醫(yī)師。根據(jù)馬關縣民族民間醫(yī)藥協(xié)會提供的信息并結(jié)合判別標準篩查，詳細調(diào)查到22位苗醫(yī)醫(yī)師,主要分布在馬白鎮(zhèn)、都龍鎮(zhèn)、小壩子鎮(zhèn)、夾寒箐鎮(zhèn)4鎮(zhèn)。

2.2 調(diào)查內(nèi)容 針對不同的調(diào)查對象，調(diào)查內(nèi)容也不相同。苗醫(yī)的調(diào)查內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、從業(yè)年限、經(jīng)營模式、有無行醫(yī)執(zhí)照、收入及收徒情況、同行經(jīng)驗交流情況及主治疾?。黄胀ㄈ罕姷恼{(diào)查內(nèi)容包括：對苗醫(yī)了解程度、是否接受過苗醫(yī)治療、對苗醫(yī)藥療效看法、是否愿意傳承等。

2.3 調(diào)查方式 此次調(diào)查主要采用半結(jié)構式訪談。筆者在理解苗醫(yī)藥文化的基礎上，對當?shù)孛玑t(yī)和普通群眾進行走訪調(diào)查，在調(diào)查過程中根據(jù)實際情況對提問方式、問題順序等進行了必要的調(diào)整，并對相關采訪信息進行了詳細的記錄。在訪談調(diào)查中超過半數(shù)問題未回答，訪談問卷列為無效問卷。

2.4 統(tǒng)計學分析 本文采用 SPSS 以及 Excel 軟件對納入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述和邏輯分析，將紙質(zhì)問卷和電子問卷數(shù)據(jù)及時錄入軟件并保存。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

3.1.1 民族與性別 調(diào)查結(jié)果表明，馬關縣苗醫(yī)以苗族和漢族為主，苗族有19位占總數(shù)比例高達86.36%，漢族有3位占比13.64%。性別方面，以男性居多，男性有17位占比77.27%，女性有5位占比22.73%。

3.1.2 年齡結(jié)構 馬關縣苗醫(yī)平均年齡為58.72歲，60歲以上的醫(yī)生占50%，39歲以下有2位，年齡最小者為33歲，最大者為80歲，年齡跨度較大，具體如圖1所示。

圖1 苗醫(yī)醫(yī)師年齡結(jié)構

3.1.3 學歷狀況 在調(diào)查過程中有3位苗醫(yī)不愿意透露自己的學歷情況，有效統(tǒng)計了19位苗醫(yī)的學歷。大多數(shù)苗醫(yī)醫(yī)師為低學歷，初中及以下學歷13位，占總數(shù)的68.42%，小學以下學歷4位，占比21.05%，具體見圖2。

圖2 苗醫(yī)醫(yī)師學歷程度

3.1.4 從業(yè)年限 調(diào)查結(jié)果如圖3所示，大部分苗醫(yī)的行醫(yī)年限超過10年，占比超過80%，5年以下者僅4位占比18.19%，平均行醫(yī)年限為24.86年。從年限來看，超過81%的苗醫(yī)具有10年以上的行醫(yī)經(jīng)驗，50%的醫(yī)師行醫(yī)超過20年，具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗。

圖3 苗醫(yī)醫(yī)師從業(yè)年限

3.1.5 收入情況 根據(jù)文山州國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[9]顯示，文山自治州城鎮(zhèn)居民平均月收入為2520元，農(nóng)村居民月收入為835元。調(diào)查的22位醫(yī)生中有8位居住城鎮(zhèn)，其中7位月收入超過5000元，1位低于城鎮(zhèn)平均收入，14位農(nóng)村醫(yī)生中4位高于農(nóng)村平均值，但低于城鎮(zhèn)平均值，其余10位均低于農(nóng)村平均值，收入差異性較大。

3.2 傳承情況

3.2.1 傳承方式 為調(diào)查苗醫(yī)的傳承方式，參考玉喃哈等[10]學者的研究將其分為家傳、師承、學校授課及其他4類進行調(diào)查。調(diào)查顯示，22位醫(yī)師中家族傳承有16位，占比高達72.73%，師徒傳承有4位，占比18.18%，“其他類”傳承苗醫(yī)為2位，均為自學。傳承以家傳為主，尚未有苗醫(yī)通過“學校授課”學習。

3.2.2 傳承意愿 為了解當?shù)孛玑t(yī)的傳承情況，隨機采訪了苗族聚居地的280位普通群眾，有278位接受了采訪，有效調(diào)查數(shù)據(jù)271份。其中苗族共有157位，占比57.93%，漢族有83位，占比30.63%，其他民族31位，包括壯、彝、藏、蒙古四族。271位中170位對于苗醫(yī)沒有任何了解，占比62.73%，其中有70位為苗族，占總體調(diào)查苗族群體的44.59%。

在對苗醫(yī)有一定了解的101位群眾中，按照公認的年齡段分法，將調(diào)查群體分為三個年齡段:45歲以下為青年，45～59歲為中年，60歲及以上為老年[11]。青年詢問是否愿意自己成為苗醫(yī),中、老年詢問是否愿意自己的后代成為苗醫(yī)。調(diào)查顯示，26位不愿意回答這個問題，有21位明確表示不愿意自己或后代學習苗醫(yī)，其余大部分均表示會遵循后代的意愿。整體而言，大部分普通群眾對苗醫(yī)缺乏基本認知，對于苗醫(yī)職業(yè)持中立態(tài)度。

4 存在的主要問題

4.1 老齡化嚴重，學歷層次較低 在調(diào)查的22位醫(yī)師中大部分為苗族男性老人，平均年齡近60歲，且普遍為初中以下學歷，其中大多數(shù)未有傳承人。由于現(xiàn)代科學的沖擊，苗醫(yī)的后代年輕一輩無人愿意學習傳統(tǒng)的苗醫(yī)，加上苗醫(yī)傳統(tǒng)傳承觀點“傳男不傳女、寧失傳不外傳”的制約[12]，故形成了苗醫(yī)以老年男性居多的局面。在學歷方面，學歷與年齡存在一定相關性，隨年齡升高而遞減，主要由于建國初期少數(shù)民族學習漢族文化有一定障礙、教育體系較為落后、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展緩慢等，造成了苗族醫(yī)師學歷普遍不高的局面。

4.2 傳承后繼無人，傳承觀念限制減弱 目前云南當?shù)孛玑t(yī)藥理論尚未進行系統(tǒng)整理，整體苗醫(yī)藥文化缺乏文字記載。當?shù)孛玑t(yī)多數(shù)學歷不高，很難形成系統(tǒng)的醫(yī)藥書籍加以傳承。除此之外，傳統(tǒng)醫(yī)藥本身具有較高保密性，難以進行社會授課、師承等形式，因此形成“口傳心記”家族傳承的單一傳承局面。在傳承人選上，由于苗醫(yī)受到現(xiàn)代科學的沖擊，大部分年輕人為了更高、更穩(wěn)定的經(jīng)濟收入會選擇外出打工，很多苗族村落存在嚴重的青壯年流失的問題，加上苗族村落本身與外界聯(lián)系較弱，“傳承后繼無人”現(xiàn)象嚴重。在傳承限制上，醫(yī)師整體具有傳承意愿突破傳統(tǒng)的趨勢，在統(tǒng)計的22位苗醫(yī)醫(yī)師中有4位已有家徒，已收外姓徒弟的有3位，6位苗醫(yī)醫(yī)師表示雖無徒弟但愿意收外姓徒弟，合計占比40.91%。在無收徒意愿的9位中多數(shù)是因為年齡太大或自己資歷不足等原因，僅有2位明確表示是由于 “不可傳外姓人”等傳統(tǒng)觀念限制。傳承條件已由原本的家庭、男女變?yōu)槠返?、興趣等，傳承限制具有減弱趨勢。

4.3 缺乏合法制度，單科危機嚴重 目前對于苗醫(yī)藥的保護遵循的仍是較為泛泛的中醫(yī)藥標準，相關政策僅提到中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥參照執(zhí)行，保護中醫(yī)的相關政策并未能充分考慮到不同民族醫(yī)藥本身的特點，很難發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)療的特色，也阻礙了繼承和推廣的步伐[13]。例如目前尚無專門的苗醫(yī)職業(yè)醫(yī)師考試，多數(shù)苗醫(yī)均為法律角度的“非法行醫(yī)”。整體的苗醫(yī)環(huán)境中缺乏相應的正規(guī)行醫(yī)平臺，無法在醫(yī)療機構中進行正規(guī)行醫(yī)，進而出現(xiàn)“合法困境”，導致苗醫(yī)只能診療大型醫(yī)院治療效果不佳或診療無果的疾病。在實際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)苗醫(yī)已經(jīng)出現(xiàn)了單科化現(xiàn)象，受現(xiàn)代醫(yī)學的沖擊，目前苗醫(yī)的治療從原先的全科逐漸局限于骨折、風濕、頸椎病等疾病。調(diào)查的22位苗醫(yī)中有10位的主治方向均為骨科疾病，在長期的單科化趨勢中，苗醫(yī)藥在其他領域的治療方法逐漸弱化，許多民間名醫(yī)積累的獨特醫(yī)療經(jīng)驗都隨時間而消失,這大大加快了民族醫(yī)藥文化的流失[14]，客觀上制約了少數(shù)民族醫(yī)藥文化的保護和傳承。

4.4 缺乏宣傳途徑，群眾基礎薄弱 苗醫(yī)目前傳承觀念限制已相對減弱，但普通群眾的認知依舊停留在苗醫(yī)的傳承“只局限于家傳、傳男不傳女”的觀念中，包括苗族本族人在內(nèi)大多數(shù)群眾對于苗醫(yī)藥沒有基本的了解。苗醫(yī)藥缺乏良好、有效的宣傳途徑，普通群眾對于苗醫(yī)藥缺乏正確的認知與了解。少部分對苗醫(yī)具有了解的群眾中多數(shù)表示遵循兒女意愿，但在現(xiàn)代科學的沖擊下，年輕一輩幾乎無人接觸苗醫(yī)，更少有人愿意學習苗醫(yī)，甚至部分公眾會對苗醫(yī)藥文化的合法性進行質(zhì)疑，“審判”其是否符合現(xiàn)代醫(yī)藥文化的價值標準[15]，進而抑制了苗醫(yī)藥文化的發(fā)展。

4.5 收入兩極分化，知識體系繁瑣 苗醫(yī)行業(yè)由于缺乏完善的行業(yè)制度及行業(yè)管理，行業(yè)內(nèi)部魚龍混雜，整體的經(jīng)濟收入兩極分化嚴重。按照收入可大致分為三類：①在藥市擺攤，收入主要靠販賣藥材，收入波動較大；②在村中行醫(yī)，治療幾乎不收取費用；③在家中開診所，自己有獨立藥房，診療收入相對較高。三種苗醫(yī)的收入差距較大，但整體來看苗醫(yī)與中西醫(yī)尤其是西醫(yī)相比，行業(yè)收入偏低，多數(shù)意愿成為醫(yī)生的年輕人更傾向于收入較高的西醫(yī)，這嚴重影響了苗醫(yī)的傳承。在知識體系方面，由于苗醫(yī)目前的現(xiàn)狀為苗醫(yī)與苗藥不分，所以一位苗醫(yī)不僅需要具備開方、用藥的能力，同時要具備識藥、采藥的能力，知識較為繁雜、培養(yǎng)年限較長，這使得更偏向于“快節(jié)奏、追潮流”的年輕人缺乏相應的興趣，對于醫(yī)藥的傳承也有一定的影響。

5 對策與建議

5.1 完備理論體系，改善傳承方式 地理人文的不同導致人們對疾病的認識不同，故而形成多樣性的醫(yī)藥文化[16]。因此不同地區(qū)苗醫(yī)的醫(yī)藥理論不同，云南地區(qū)的苗醫(yī)藥理論靠近邊境與其他民族交融，故區(qū)別于其他地區(qū)。由于缺乏相關人員的整理，當?shù)氐拿玑t(yī)文化尚未形成理論體系且文化流失嚴重。政府可組織相關人員進行系統(tǒng)的體系整理并記錄保存，以完備苗醫(yī)的理論體系。在傳承方面，民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展根本還在于人才的培養(yǎng)[17]，具備完備的人才培養(yǎng)制度是發(fā)展民族醫(yī)藥的基礎。苗醫(yī)藥的文化傳承，需要政府構建長效化的傳承培養(yǎng)機制[18]，有關單位可以參考貴州等地區(qū)的做法，除通過設立苗醫(yī)藥學校、聘請教師授課、開放網(wǎng)絡平臺等改變傳承后繼人的培養(yǎng)機制外，還應當注重對現(xiàn)有傳承人的培養(yǎng)，進而逐步改變當?shù)亍皞鞒蟹绞絾我弧钡木置?，打通苗醫(yī)的傳承之路。

5.2 建設相關平臺，建立合法制度 急需建設苗醫(yī)相關的正規(guī)行醫(yī)平臺，如苗醫(yī)藥特色衛(wèi)生所、醫(yī)院等。衛(wèi)生部門可組織考察、評估，為符合條件的苗醫(yī)藥工作者提供相關的培訓，為培訓合格的人員頒發(fā)相應的證明材料。同時，應當結(jié)合當?shù)孛玑t(yī)的實際情況建立具有當?shù)孛玑t(yī)藥文化的特色保護制度，例如可參考日本的漢方醫(yī)保護,針對于不同的醫(yī)師情況建立不同的法律制度，如頒布的《按摩指壓師、針灸師法》《柔道整復師法》等[19]。

5.3 宣傳苗醫(yī)藥文化，挖掘文化價值 對于發(fā)展苗族醫(yī)學而言，苗族醫(yī)藥文化、歷史發(fā)展與臨床研究為一個有機整體，任一方面都不可或缺，尤其是目前研究最少的文化方面[20]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，大眾對于苗醫(yī)藥的印象逐漸模糊化，其主要原因在于文化的沖突。苗醫(yī)藥文化是特定歷史背景與特定群體中誕生的，其文化標準勢必會受到現(xiàn)代醫(yī)藥的“審判”，大眾會基于自我的文化標準理性選擇，這對于缺少了解和認同的苗醫(yī)藥文化十分不利。因此，應當深入挖掘苗醫(yī)藥內(nèi)在的文化價值，運用不同的途徑大力宣傳苗醫(yī)藥文化，如建立苗醫(yī)藥文化博物館等，給予苗醫(yī)藥足夠的“文化空間”和良好的文化“生態(tài)環(huán)境”[21]，通過促進大眾對于苗族文化的了解和認同進而發(fā)展苗族的醫(yī)藥文化。

5.4 加強合作開發(fā)，提高經(jīng)濟收入 一種文化的宣傳，除本身的文化價值外，還需要依托于市場。隨著文化的不斷交融、市場的不斷多元化，追逐特色化、民族化的市場逐漸形成。在民族醫(yī)藥政策的時代背景下，苗醫(yī)藥文化的發(fā)展將進入一個黃金時期，例如近年來,許多苗藥生產(chǎn)企業(yè)被列入全國民族用品定點生產(chǎn)企業(yè)和高新技術企業(yè)[22]。當?shù)卣梢龑玑t(yī)抓住此次機會與企業(yè)或高校合作，加大特色苗醫(yī)藥的開發(fā)力度，例如燈盞花素的開發(fā)等，既能帶來實際經(jīng)濟效益、提高苗醫(yī)收入，也對苗醫(yī)藥進行了良好宣傳、保護了苗醫(yī)的知識產(chǎn)權。除與企業(yè)、高校間的合作，苗醫(yī)內(nèi)部也應加強交流、分享經(jīng)驗，逐步打破至今仍存在的“相互保密、閉關自守”的傳統(tǒng)做法[23]，可參考相關商業(yè)合作模式，實行診所合作等，一定程度上也可提高經(jīng)濟收入。

6 結(jié)語

苗醫(yī)藥是民族醫(yī)藥和世界傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，其治療用藥的奇特功效經(jīng)過了千百年的檢驗[24]，但由于現(xiàn)代科學的沖擊、苗族文化與現(xiàn)代文化碰撞等多種因素的綜合作用致使當?shù)孛玑t(yī)藥傳承日益衰落。以馬關縣為例來看，云南苗醫(yī)藥面臨著嚴重的“單科危機”“合法困境”，群眾基礎較為薄弱，整體發(fā)展不容樂觀，保護當?shù)孛玑t(yī)藥文化已經(jīng)到達刻不容緩的地步。在弘揚民族醫(yī)學的時代背景下，有關行政部門應當結(jié)合云南苗醫(yī)藥的實際情況，從文化、市場、傳承等多個方面開發(fā)和保護苗醫(yī)藥資源，設立苗醫(yī)行醫(yī)平臺、宣傳苗醫(yī)藥文化、規(guī)范苗醫(yī)藥行業(yè)制度、改善傳承方式，建立保護當?shù)孛玑t(yī)藥的特色制度。