⊙崇州二醫(yī)院 陳富濤

金庸小說《天龍八部》中有讓人生厭的“四大惡人”。而對(duì)于卒中患者來說，高血壓、血脂異常、同型半胱氨酸、糖尿病等也是讓其不勝其煩的“四大惡人”。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，高血壓是卒中的首要危險(xiǎn)因素，血脂異常占據(jù)第二位，第三位是同型半胱氨酸的增高，第四位是糖尿病。而卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的“五高”特點(diǎn)，約1/4的患者在1～5年內(nèi)會(huì)再次發(fā)生中風(fēng)。因此，卒中患者在病情穩(wěn)定后仍不能大意，要留心對(duì)危險(xiǎn)因素尤其是“四大惡人”的控制。

高血壓

據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%的卒中與高血壓相關(guān)，且卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著血壓水平的升高而上升。因此，卒中患者應(yīng)該首要關(guān)注自己的血壓水平，如果已經(jīng)確診患有高血壓，應(yīng)該通過改善生活方式和使用藥物的方式來控制血壓。

改善生活方式即非藥物治療，包括減重、心臟健康飲食結(jié)構(gòu)、減少鈉攝入、補(bǔ)充飲食中鉀攝入、在訓(xùn)練計(jì)劃指導(dǎo)下的增加鍛煉以及限酒。

卒中一級(jí)預(yù)防的一線抗高血壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），可遵醫(yī)囑選擇使用。對(duì)于10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%且平均收縮壓≥130mmHg或平均舒張壓≥80mmHg的人群，以及10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)＜10%且平均收縮壓≥140mmHg或平均舒張壓≥90mmHg的人群，抗高血壓藥物治療不可或缺。

老年高血壓患者的降壓目標(biāo)為150/90mmHg以下，但舒張壓不要＜70mmHg。

血脂異常

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高為頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，與缺血性卒中相關(guān)性較大。治療中度高膽固醇血癥，可使缺血性腦卒中的發(fā)生率降低19%～31%。因此，包括《中國(guó)腦卒中防治血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》在內(nèi)的多部指南建議，一旦確診為缺血性腦卒中，無(wú)論病因是否為動(dòng)脈粥樣硬化以及膽固醇水平是否正常，均建議使用他汀類藥物治療以降低血管性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦將LDL-C控制在1.8mmol/L以下或者至少降低50%，如基線LDL-C 已達(dá)到該目標(biāo)值，仍需要使其進(jìn)一步降低30%。若使用他汀一段時(shí)間仍不能使膽固醇達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果。

高同型半胱氨酸升高

我們的身體如果缺乏葉酸，就可能會(huì)導(dǎo)致蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物——同型半胱氨酸（Hcy）的轉(zhuǎn)化受阻，從而出現(xiàn)同型半胱氨酸偏高的情況。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，同型半胱氨酸升高，會(huì)導(dǎo)致高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；同時(shí)會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)脈粥樣硬化是卒中的根源。另有研究顯示，同型半胱氨酸每升高5μmol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加59%。因此，卒中患者也要適量補(bǔ)充葉酸，日常飲食中，蔬菜、水果、種子都含有相對(duì)較多的葉酸；對(duì)于抽血化驗(yàn)明確同型半胱氨酸已經(jīng)升高的人群，除了通過飲食補(bǔ)充葉酸，也要在醫(yī)生指導(dǎo)下通過補(bǔ)充葉酸片來降低同型半胱氨酸的水平。

糖尿病

糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)增加3.6倍，且有大約20%的糖尿病患者死于卒中。因此，對(duì)于卒中伴2型糖尿病的患者，應(yīng)該進(jìn)行包括改善生活方式、降血糖、調(diào)血脂、降壓、抗血小板聚集等在內(nèi)的綜合治療，以降低卒中再次發(fā)生的概率。在降糖治療方面，2型糖尿病患者首選二甲雙胍，不適合二甲雙胍治療者可選擇α糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑；單用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素促泌劑、α糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮藥物、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑。