莊皓，王遼川，謝雯婷，周瀟瀟，李敏，李俐睿，周紫

（1.安安寵物醫(yī)院上海澳門路分院，上海 普陀 200060；2.四川農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，四川 成都 611130；3.成都市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，四川 成都 610041）

犬牙結(jié)石因犬的牙齒內(nèi)壁附著食物殘?jiān)}化而形成。牙結(jié)石會(huì)保護(hù)細(xì)菌不被清除，導(dǎo)致口臭、牙齦出血和牙周炎等疾病。牙結(jié)石可通過(guò)刮治、根面平整和拋光牙齒去除。

牙脫位是指牙齒脫離了牙槽窩，其常伴隨牙周韌帶的撕裂和牙槽骨突的骨折，是嚴(yán)重的牙外傷。牙結(jié)石引起的牙齦松動(dòng)是導(dǎo)致牙脫位的誘因。

牙脫位一般有六種類型，包括震蕩、半脫位、側(cè)脫位、擠壓、侵入和撕脫，影響脫位類型的兩個(gè)主要因素是撞擊方向和撞擊力。犬的犬齒和門齒在口腔中的位置和暴露度使其可能遭受創(chuàng)傷性脫位損傷。脫位損傷有時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙齒支持組織的損傷，從而造成牙髓組織壞死和牙根吸收。牙脫位的主要治療方法為牙再植、牙復(fù)位、牙拔除等。

1 臨床癥狀

患犬為9 歲泰迪犬，體重3.9 kg，除下頜以外其他骨骼肌肉均無(wú)異常，其牙周袋嚴(yán)重紅腫，口臭明顯，全口牙均有厚重的、呈黃綠色的牙結(jié)石，下頜骨右犬齒露出口腔外。

2 臨床檢查

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)（表1）顯示病犬平均紅細(xì)胞體積（MCV）輕微升高。

表1 血常規(guī)檢查

2.1.2 生化檢查 生化檢查顯示患犬堿性磷酸酶（ALKP）降低，提示饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良。由于病犬禁食禁水，因此指標(biāo)降低較大原因是饑餓所致。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 DR檢查 DR檢查顯示患犬下頜骨404犬齒脫位（圖1、圖2），下頜骨未見(jiàn)明顯裂傷、骨折傷。為準(zhǔn)確診斷下頜骨情況，以免拔牙術(shù)中造成二次傷害，遂拍攝牙科DR。

圖1 正位

圖2 側(cè)位

2.2.2 牙科DR 檢查 牙科DR 檢查未見(jiàn)現(xiàn)存的骨折跡象，但犬下頜左右兩側(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)下頜骨左側(cè)骨質(zhì)較右側(cè)更加致密（圖3、圖4）。

圖3 下頜骨右側(cè)位

圖4 下頜骨左右側(cè)

3 診斷

綜合病史、臨床癥狀及以上各項(xiàng)檢查，診斷病犬404犬齒脫位，伴有嚴(yán)重的牙結(jié)石及牙周炎。

4 治療

4.1 麻醉前輸液 病犬麻醉前靜脈輸注葡萄糖氯化鈉70 mL，輸注速率為30 mL∕kg·h。

4.2 麻醉 麻醉前肌肉注射布托啡諾0.2～0.5 mg∕kg。

靜脈注射丙泊酚2 mg∕kg，誘導(dǎo)麻醉。

氣管插管后將干燥的紗布放入犬的咽部，防止?jié)嵮肋^(guò)程中牙結(jié)石碎屑及水進(jìn)入氣管造成吸入性肺炎。

異氟烷維持麻醉。

阻滯麻醉用2%利多卡因1～2 mg∕kg，注射眶下神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)。

4.3 手術(shù)過(guò)程 患犬麻醉后再次對(duì)牙齒狀況進(jìn)行檢查，見(jiàn)大量牙結(jié)石覆蓋在各個(gè)牙齒的表面，切齒磨損嚴(yán)重且不穩(wěn)定，能輕易晃動(dòng)，部分切齒已經(jīng)缺失。

清除齦上牙結(jié)石：使用結(jié)石鉗去除齦上大部分結(jié)石后，再協(xié)同使用鐮刀型刮治器和超聲波工作尖刮除剩下的牙結(jié)石。

牙周探查：使用牙周探針探查牙齦下移距離，記錄數(shù)據(jù)。

清除齦下結(jié)石：用水流緩慢沖洗口腔后，根據(jù)牙周探查結(jié)果，使用刮匙及超聲波工作尖進(jìn)行齦下結(jié)石清除。

口腔沖洗：牙齒表面結(jié)石清除干凈后，用蒸餾水清洗口腔，將結(jié)石、血等沖洗掉，然后對(duì)牙齒松動(dòng)程度等進(jìn)行探查。探查發(fā)現(xiàn)除切齒外，部分前臼齒及后臼齒也有所松動(dòng)，根據(jù)牙科DR 綜合評(píng)判該犬牙齒病變程度為3級(jí)（表2）。

牙菌斑顯色：在患犬牙齒上涂少量的顯示液，檢測(cè)牙齒上是否還殘留牙菌斑和結(jié)石。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)牙上仍有少量牙菌斑，遂用緩水流沖掉顯色液，繼續(xù)使用超聲波工作尖清理殘存的牙結(jié)石和牙菌斑，最后用緩水流重復(fù)沖洗2～3 次，確定無(wú)牙菌斑和牙結(jié)石殘留后進(jìn)行下一步。

拔牙：檢查每顆牙齒的病變情況并使用腎上腺素減少局部出血和延長(zhǎng)利多卡因的藥效。對(duì)病理性犬齒，用牙科專用刀片進(jìn)行牙齦翻瓣，用牙挺切斷牙周韌帶，牙齒松動(dòng)后用牙鉗將其拔除（較為松動(dòng)的牙齒可直接拔除）。隨后用蒸餾水沖洗牙齦，再用洗必泰溶液沖洗口腔，拔掉牙齒的牙齦部分應(yīng)仔細(xì)沖洗。拔除的牙齒包括：上頜切齒101、102、103、201、202，下頜切齒301、302、303、403，上頜前臼齒107、110、206、207，下頜404犬齒，下頜前臼齒306、406、407。

縫合：用3～0可吸收縫合線對(duì)拔牙后的牙齦進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合，再用洗必泰沖洗一次口腔。

拋光：用拋光膏對(duì)每一顆牙齒進(jìn)行拋光，每次接觸牙齒停留約6 s。拋光后緩水流沖洗口腔。

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患犬的體溫、心率、呼吸及心電圖指標(biāo)。

4.4 預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 患犬術(shù)后第2 d開(kāi)始進(jìn)食且食欲良好，口腔異味情況改善，術(shù)后第3 d牙齦無(wú)出血現(xiàn)象且腫脹開(kāi)始減輕。

患犬術(shù)后第7 d 恢復(fù)良好，無(wú)牙齦出血、充血、腫脹，飲食正常。

5 小結(jié)

對(duì)于有嚴(yán)重牙結(jié)石的患犬，臨床上常用治療方案為潔牙術(shù)、拔牙術(shù)。對(duì)于牙脫位的患犬，常用治療方案有三種：一是牙再植術(shù)，二是拔牙術(shù)，三是牙復(fù)位，牙再植技術(shù)目前在寵物醫(yī)療中幾乎沒(méi)有應(yīng)用。本例用潔牙術(shù)和拔牙術(shù)治療。

5.1 牙脫位處理 牙脫位可對(duì)周圍組織造成擠壓傷或分離傷，或兩者兼有。分離損傷發(fā)生時(shí)，牙齒從牙槽中移位，切斷牙周膜纖維，分離損傷包括撕脫傷和擠壓性脫位。擠壓傷發(fā)生時(shí)，牙齒創(chuàng)傷進(jìn)入齒窩或牙槽骨，造成廣泛的牙周膜損害等情況。

治療牙脫位損傷須考慮寵物犬的年齡、健康狀況、牙齒支撐結(jié)構(gòu)（牙周韌帶和牙骨質(zhì)）的活力等。當(dāng)犬患有嚴(yán)重的牙周病或健康狀況不允許使用多種麻醉劑時(shí)，應(yīng)拔掉牙齒。脫位牙齒位置、脫位類型的不同，給犬造成的影響也不同，牙脫位后無(wú)法正常發(fā)揮咬合咀嚼功能的，應(yīng)積極治療脫位牙，妥善處理好牙根，并定期復(fù)查。牙脫位不影響犬的生活、健康時(shí)，也可不進(jìn)行手術(shù)。

5.2 潔牙注意事項(xiàng) 潔牙流程為：初審及評(píng)核、齦上結(jié)石清除、牙周探查、齦下結(jié)石清除、檢測(cè)牙菌斑和結(jié)石、拋光、溝灌氟處理、密封劑使用。潔牙可參照標(biāo)準(zhǔn)流程，并結(jié)合患犬實(shí)際情況及醫(yī)療設(shè)備情況進(jìn)行操作。潔牙注意事項(xiàng)包括：

使用結(jié)石鉗時(shí)，不要損傷犬的牙齦；手刮器不應(yīng)插在牙齦下面，因?yàn)殓牭缎凸ぷ骷饧忸^呈銳利的三角形，會(huì)損傷牙齦；超聲波儀器會(huì)損傷牙齒，使用時(shí)每顆牙齒每次作用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)6 s。輕握超聲波儀器，當(dāng)工作尖觸碰牙齒時(shí)踩踏板，以減少對(duì)機(jī)器的損耗。

患犬采用仰臥位或者側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，保持頭部低于胸部，防止洗牙時(shí)水流進(jìn)入氣管中。

潔牙產(chǎn)生的牙結(jié)石碎屑要及時(shí)清除，以免落入食道和氣管，造成吸入性肺炎。操作超聲波工作尖時(shí)會(huì)打濕紗布，需要及時(shí)更換干紗布。

潔牙時(shí)不僅要清除牙齦上的結(jié)石，牙齦下的結(jié)石也應(yīng)清除，不要因潔牙時(shí)出血而不清理，這樣更易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

根據(jù)犬口腔檢查記錄表檢查口腔，并做好記錄。這是牙科手術(shù)的重要組成部分。

5.3 拔牙注意事項(xiàng) 確認(rèn)牙周韌帶完全斷開(kāi)再拔牙，以免造成牙齦撕裂損傷。使用牙挺時(shí)要將牙挺插入牙根和牙槽骨之間，牙挺的凹槽對(duì)著牙根面，術(shù)者左手保護(hù)鄰近牙齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點(diǎn)，利用杠桿原理和轉(zhuǎn)動(dòng)力量從近中或遠(yuǎn)中部位逐漸挺松牙齒。

拔牙過(guò)程要避免將齒根拔斷，如齒根不慎斷掉，應(yīng)清除殘留的齒根。本次除病理性犬牙外，其余牙齒均已十分松動(dòng)，可直接用拔牙鉗拔除。拔牙時(shí)選用合適的拔牙鉗，使用拔牙鉗時(shí)要輕微轉(zhuǎn)動(dòng)而非上下左右晃動(dòng)。

5.4 術(shù)后護(hù)理及回訪 手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間取出患犬口中的紗布，以免造成窒息。犬麻醉未完全清醒的情況下側(cè)躺，頸部伸直，身體舒展，保持呼吸通暢。密切監(jiān)測(cè)犬體各項(xiàng)指標(biāo)，指標(biāo)不正常的需要及時(shí)處理。

定期了解患犬的恢復(fù)情況，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整預(yù)后方案。犬術(shù)后飼喂專業(yè)犬糧，根據(jù)所養(yǎng)犬只情況選擇合適的顆粒料型、營(yíng)養(yǎng)成分及配方的犬糧，適時(shí)給予犬專用磨牙棒、除臭餅干等，同時(shí)保證飲水干凈、充足?！?/p>