花 榮，胡金秀，薛蔚佳，賀 莉，張家春

成都市第六人民醫(yī)院1呼吸內(nèi)科，3彩超室，4放射科，四川 成都 610051；2涼山彝族自治州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 涼山615000

肺癌是全世界已知癌癥中發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，多數(shù)肺癌患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后較差，手術(shù)、放療、化療、靶向治療和生物免疫治療已廣泛應(yīng)用于肺癌的治療，但患者的長(zhǎng)期生存率依然很低，因此原發(fā)性支氣管肺癌的早期診斷和治療至關(guān)重要［1］。既往研究發(fā)現(xiàn)胸部CT已成為早期篩查肺部腫物的重要手段，檢出率較高，顯著降低了原發(fā)性支氣管肺癌患者的死亡率，但其特異性較差［2］。腫瘤標(biāo)志物目前已被廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估，血清中癌胚抗原（CEA）和細(xì)胞角蛋白19的片段（Cyfra21-1）在肺癌的診斷中應(yīng)用最為廣泛，但是一些良性的肺部病變有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高的表現(xiàn)，而且腫瘤標(biāo)志物診斷肺癌的敏感度較低，目前臨床將CT影像檢查與血清學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用在肺癌診斷篩查中的診斷效能臨床說(shuō)法不一［3-4］。本研究分析了低劑量胸部CT掃描與癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段抗原在早期肺癌檢查中的作用，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年1月在我院就診的肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)患者；結(jié)節(jié)直徑≤30 mm；在我院行低劑量CT掃描；同時(shí)行手術(shù)或穿刺活檢病理檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有放化療等抗腫瘤史；合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；有肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病。108例患者中，男性64例，女性44例，年齡35～72（56.25±11.15）歲。經(jīng)病理確診為早期肺癌患者76例，其中原位癌34例，微浸潤(rùn)性癌22例，浸潤(rùn)性癌20例；非肺癌患者32例。早期肺癌和非肺癌患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 早期肺癌和非肺癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with early lung cancer and non lung cancer

1.2 CT掃描

CT檢查：所有患者均行平掃加強(qiáng)化掃描，儀器為primay 單排螺旋CT（日立），從肺尖直至肺底區(qū)域進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)設(shè)定：螺距1.08，電壓120 kV，電流250 mA，重建層厚5 mm，掃描時(shí)間為5～7 s，矩陣512×512。同時(shí)開展高分辨率靶掃描，參數(shù)設(shè)定：螺距0.64，電壓120 kV，電流300 mA，重建層厚1 mm，掃描時(shí)間為5～7 s，矩陣1024×1024，按照高分辨算法進(jìn)行計(jì)算。采用雙盲法進(jìn)行閱片，由影像科主治醫(yī)生和副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，對(duì)肺結(jié)節(jié)、支氣管開展觀察，存在意見分歧進(jìn)行討論獲取一致意見。某肺癌患者CT表現(xiàn)（圖1）。

圖1 某肺癌患者CT表現(xiàn)Fig.1 CT image of a lung cancer patient

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

抽取患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清待檢［7600全自動(dòng)生化分析儀（日立）］，采用電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法測(cè)定癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段抗原變化，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異的比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌和非肺癌患者血清CEA、Cyfra21-1水平比較

肺癌患者血清CEA、Cyfra21-1明顯高于非肺癌患者（P＜0.001，表2）。

表2 肺癌和非肺癌患者血清CEA、Cyfra21-1水平比較Tab.2 Comparison of serum CEA and CYFRA21-1 levels between lung cancer and non lung cancer patients (ng/mL,Mean±SD)

2.2 CT聯(lián)合血清CEA、Cyfra21-1水平診斷價(jià)值

CT聯(lián)合血清CEA、Cyfra21-1診斷早期肺癌的靈敏性和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于CT檢查（P＜0.05，表3）。

表3 CT聯(lián)合血清CEA、Cyfra21-1水平診斷價(jià)值Tab.3 Diagnostic value of CT combined with serum CEA and CYFRA21-1 levels(%)

2.3 肺癌不同病理類型患者CT 參數(shù)、血清CEA、Cyfra21-1比較

浸潤(rùn)性癌病灶直徑、CT值明顯高于原位癌和微浸潤(rùn)性癌（P＜0.05）；原位癌、微浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性癌患者CEA、Cyfra21-1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 肺癌不同病理類型患者CT定量參數(shù)、血清CEA、Cyfra21-1比較Tab.4 Comparison of CT quantitative parameters,serum CEA and CYFRA21-1 in patients with different pathological types of lung cancer(Mean±SD)

2.4 病灶直徑、CT值診斷浸潤(rùn)性癌的價(jià)值

病灶直徑、CT值診斷浸潤(rùn)性癌的ROC曲線下面積分別為0.941（95%CI：0.860～1.000）和0.816（95%CI:0.708～0.924）（P＜0.05），截?cái)嘀捣謩e為15.86 mm 和-422.52 Hu，敏感度分別為90.00%和65.00%，特異性分別為91.10%和89.30%（圖2）。

圖2 ROC曲線圖Fig.2 ROC curve

3 討論

肺癌屬于臨床常見的肺部惡性腫瘤，目前發(fā)病率和死亡率均位居榜首，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，已成為威脅人類身心健康的重要問題之一，肺癌由于具有發(fā)病隱匿、侵襲性高等特點(diǎn)因此早期診斷對(duì)降低肺癌病死率具有至關(guān)重要的意義［5］。肺癌主要起源自支氣管黏膜上皮，按照病理分型主要包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，前者占到所有肺癌發(fā)生比例的80%～85%，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。因此多數(shù)患者需要采取綜合征治療，有學(xué)者指出盡早發(fā)現(xiàn)肺癌并開展治療可以改善患者預(yù)后，其中Ia期診斷并開展治療可以使患者5年生存率提升80%［6］。目前臨床診斷肺癌的方法較多，包括臨床癥狀、影像學(xué)檢查、組織病理檢查以及腫瘤標(biāo)記物等方法，但是多數(shù)患者早期臨床癥狀不明顯，因此單純依靠臨床癥狀不具有特異性，影響學(xué)檢查可以反映腫瘤病灶的大小和變化，但是無(wú)法對(duì)腫瘤細(xì)胞活動(dòng)進(jìn)行顯現(xiàn)，而且在微小病灶的檢出上效果一般；病理學(xué)檢查則一直是臨床肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高，但是具有創(chuàng)傷性，而且受到組織類型以及標(biāo)本留取等多種因素影響患者常無(wú)法接受，在早期診斷和評(píng)價(jià)治療效果方面具有局限性［7］。

螺旋CT檢查在肺癌診斷中發(fā)揮了越來(lái)越重要作用，通過(guò)CT可以對(duì)某個(gè)斷面組織密度進(jìn)行顯示，分辨率高，受到組織結(jié)構(gòu)的干擾較小，該方法利用X線球管連續(xù)性的旋轉(zhuǎn)曝光并配合縱軸的勻速移動(dòng)完成螺旋形空間分布的掃描并進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集［8］。螺旋CT檢查一方面掃描的速度更快，患者在一次屏氣的時(shí)間可以完成掃描，因此有助于減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影；另一方面螺旋CT檢查使用容積數(shù)據(jù)能夠減少對(duì)于微小病灶的遺漏，同時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)能夠進(jìn)行多平面的重建等處理，診斷準(zhǔn)確性可以大大提升［9］。此外通過(guò)注入造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描能夠提升對(duì)于正常組織和中立病變的密度差分析，通過(guò)病變是否強(qiáng)化以及強(qiáng)化的類型判定病變的性質(zhì)，而且在一定時(shí)間開展連續(xù)多期的掃描檢查有利于了解人體組織、器官以及病變部位血流狀況，為臨床提供診斷依據(jù)［10］。本研究中浸潤(rùn)性癌病灶直徑、CT值明顯高于原位癌和微浸潤(rùn)性癌，提示在浸潤(rùn)性癌中CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶直徑大，CT值高，通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，病灶直徑、CT值診斷浸潤(rùn)性癌的敏感度分別為90.00%和65.00%，特異性分別為91.10%和89.30%，提示通過(guò)低劑量CT檢查在診斷浸潤(rùn)性癌具有一定的診斷價(jià)值。肺結(jié)節(jié)的實(shí)性成分是指結(jié)節(jié)內(nèi)能夠遮蓋支氣管、血管輪廓的成分，實(shí)性成分的大小與肺結(jié)節(jié)的侵襲成分直接相關(guān)，根據(jù)肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分的大小可以預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的病理分級(jí)及評(píng)估患者的預(yù)后，同本研究結(jié)果基本一致［11-12］。結(jié)節(jié)體積在精確度和重復(fù)性方面優(yōu)于直徑測(cè)量，可以由CT值計(jì)算得來(lái)，CT值受到腫瘤內(nèi)血管密度或支氣管的影響，浸潤(rùn)性癌由于侵襲性高，腫瘤內(nèi)血管豐富，因此在CT值上表現(xiàn)高［13］。

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，分子生物學(xué)領(lǐng)域和免疫學(xué)等領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)細(xì)胞在癌變以及發(fā)生發(fā)展過(guò)程中會(huì)分泌活性物質(zhì)，主要存在肺癌組織和體液中，通過(guò)技術(shù)手段檢測(cè)在腫瘤患者體內(nèi)含量評(píng)價(jià)患者治療效果，為早期診斷和評(píng)估預(yù)后奠定了基礎(chǔ)［14-15］。CEA是細(xì)胞表面的一種糖蛋白，在胚胎時(shí)期機(jī)體合成、出生后終止合成，健康人群外周血中一般無(wú)CEA的表達(dá)。既往研究結(jié)果表明，CEA與結(jié)腸癌密切相關(guān)，已經(jīng)被用作結(jié)腸癌的一種特異性腫瘤標(biāo)志物，有學(xué)者認(rèn)為CEA可作為肺癌的診斷標(biāo)志物，但這一觀點(diǎn)受到了另一部分學(xué)者的質(zhì)疑，目前研究結(jié)果表明很多良性疾病都會(huì)導(dǎo)致血清中CEA水平升高［16-17］。Cyfra21-1屬于天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶分解細(xì)胞角蛋白19片段產(chǎn)生的可溶解片段，目前研究證實(shí)了天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶在這一過(guò)程中起重要作用［18-19］。本研究中肺癌患者血清CEA、Cyfra21-1明顯高于非肺癌患者，提示在肺癌患者血清中CEA、Cyfra21-1 顯著升高。CT 聯(lián)合血清CEA、Cyfra21-1診斷早期肺癌的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于CT檢查，提示聯(lián)合診斷方法診斷效能優(yōu)于單一診斷方式。研究發(fā)現(xiàn)，在肺部出現(xiàn)一些病變時(shí)上皮細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)會(huì)裂解釋放細(xì)胞角蛋白19的片段，導(dǎo)致血清中Cyfra21-1水平升高，當(dāng)然這些肺部疾病也包括一些肺部良性病變［20-22］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清Cyfra21-1水平升高作為診斷條件對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷價(jià)值高于CEA和鱗癌抗原，血清Cyfra21-1水平升高作為診斷條件診斷小細(xì)胞肺癌的敏感度為79%，血清CEA水平升高作為診斷條件診斷小細(xì)胞肺癌的敏感度為31%，血清鱗癌抗原水平升高作為診斷條件診斷小細(xì)胞肺癌的敏感度為21%，三者各自作為診斷條件診斷肺部良性病變的特異性均為95%，因此單純以腫瘤標(biāo)記物作為診斷敏感度和特異性均不高［23-25］。

本研究證實(shí)了低劑量CT聯(lián)合血清CEA、Cyfra21-1診斷效果優(yōu)于單一診斷方法，可以為早期臨床診斷肺癌提供了新的手段，有助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時(shí)通過(guò)低劑量CT檢查有助于區(qū)分肺癌病理類型，特別是在診斷浸潤(rùn)性癌方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可以為早期篩查肺癌并進(jìn)行診斷提供了新的診斷聯(lián)用方法，提升了診斷效能。但是本研究納入患者數(shù)量少，來(lái)源于單一中心，同時(shí)缺少對(duì)肺癌患者生存狀況分析，今后還需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本量研究論證分析。

綜上所述，低劑量胸部CT與CEA、Cyfra21-1水平在早期肺癌診斷中有較好的價(jià)值，同時(shí)病灶直徑及CT值在鑒別浸潤(rùn)性癌中有一定應(yīng)用價(jià)值。