喬梁，許敬人，寧長(zhǎng)青，殷夢(mèng)媛，王毅興

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

患者，男，43歲，以“頸部疼痛伴左上肢間歇性麻木1個(gè)月，且近15 d加重”為主訴，于2015年12月30日來(lái)我院門診就診?；颊邿o(wú)外傷史。體格檢查：頸椎活動(dòng)受限；C6～C7棘突無(wú)明顯壓痛，棘旁壓痛明顯；左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；左上肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢肌力Ⅴ級(jí)；雙側(cè)霍夫曼征陰性。頸椎MRI示：C6～7椎間盤髓核向左后方突出，明顯壓迫脊髓，未見(jiàn)明顯脊髓信號(hào)改變(圖1)。診斷為C6～7椎間盤突出癥?；颊呔芙^手術(shù)治療，予以推拿手法治療，每周3次，連續(xù)治療2個(gè)月；同時(shí)頸部佩戴頸托固定，并囑患者避免頸部過(guò)度屈伸。治療1個(gè)月后，患者頸部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀顯著改善。治療結(jié)束后，囑其于家中繼續(xù)進(jìn)行頸椎功能鍛煉。治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查，患者頸部疼痛緩解，勞累后左手稍有麻木感，休息后緩解。體格檢查：頸椎活動(dòng)未見(jiàn)明顯受限；C6～C7棘突無(wú)明顯壓痛，棘旁輕度壓痛；雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；雙上肢肌力V級(jí)；痛覺(jué)無(wú)明顯異常；雙側(cè)霍夫曼征陰性。頸椎MRI示：C6～7椎間盤向左后方突出，突出略有消退，未見(jiàn)明顯脊髓信號(hào)改變(圖2)。囑患者于家中繼續(xù)進(jìn)行頸椎功能鍛煉。治療結(jié)束后19個(gè)月復(fù)查，患者頸部疼痛明顯緩解。體格檢查：頸椎活動(dòng)未見(jiàn)明顯受限；C6～C7棘突無(wú)明顯壓痛，棘旁無(wú)明顯壓痛；雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；雙上肢肌力V級(jí)；痛覺(jué)無(wú)明顯異常；雙側(cè)霍夫曼征陰性。頸椎MRI示：C6～7椎間盤突出組織明顯消退，脊髓信號(hào)未見(jiàn)明顯改善(圖3)。治療結(jié)束后32個(gè)月復(fù)查，患者未見(jiàn)頸部不適。頸椎活動(dòng)未見(jiàn)明顯受限；棘突無(wú)明顯壓痛，棘旁無(wú)明顯壓痛；雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陰性；雙上肢肌力V級(jí)；痛覺(jué)無(wú)明顯異常；雙側(cè)霍夫曼征陰性。頸椎MRI提示：C6～7椎間盤突出組織進(jìn)一步消退，椎間盤輕度突出，無(wú)脊髓壓迫，未見(jiàn)明顯脊髓信號(hào)改變(圖4)。

圖1 C6～7椎間盤突出治療前MRI

圖2 C6～7椎間盤突出治療結(jié)束后3個(gè)月MRI

圖3 C6～7椎間盤突出治療結(jié)束后19個(gè)月MRI

圖4 C6～7椎間盤突出治療結(jié)束后32個(gè)月MRI

討 論

Guinto等[1]于1984年首次報(bào)道了腰椎間盤重吸收的病例。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于腰椎間盤突出重吸收的報(bào)道逐漸增多，但關(guān)于頸椎間盤突出重吸收的報(bào)道卻并不多見(jiàn)。目前，已報(bào)道的頸椎間盤突出重吸收病例的隨訪時(shí)間多為1年左右，長(zhǎng)期隨訪并拍攝影像圖片的報(bào)道較少。統(tǒng)計(jì)分析既往報(bào)道的部分頸椎間盤突出重吸收的文獻(xiàn)[2-21]，結(jié)果顯示：頸椎間盤突出重吸收患者共60例；男29例，女31例；年齡25～71歲，中位數(shù)37歲；椎間盤突出位置，C3～49例、C4～511例、C5～627例、C6～713例；癥狀改善時(shí)間2～16周，中位數(shù)4周；影像學(xué)顯示椎間盤突出重吸收時(shí)間22 d至60個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月。本例患者C6～7椎間盤突出，隨訪32個(gè)月；推拿治療1個(gè)月后，患者疼痛、活動(dòng)受限等癥狀明顯改善；治療結(jié)束后19個(gè)月，觀察到椎間盤突出明顯吸收。本例患者臨床改善時(shí)間與影像資料顯示椎間盤突出重吸收時(shí)間存在明顯差異，Turk等[2,9]研究中也提及相似問(wèn)題；其原因可能與患者復(fù)查間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致影像資料不能及時(shí)反映臨床癥狀有關(guān)。

目前，頸椎間盤突出癥的治療方法有手術(shù)療法和非手術(shù)療法。手術(shù)療法包括開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)方式較多，均可以快速、徹底改善臨床癥狀，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、費(fèi)用昂貴，患者接受度低。因此，臨床多采用頸托制動(dòng)、牽引、推拿和藥物治療等非手術(shù)療法。頸托制動(dòng)可穩(wěn)定頸椎，減輕頸椎動(dòng)態(tài)損傷，牽引、推拿等方法能夠抑制局部炎癥反應(yīng)，配合藥物治療能夠顯著緩解臨床癥狀。頸椎間盤突出重吸收現(xiàn)象表明，非手術(shù)療法能夠改善患者的臨床癥狀，治療頸椎間盤突出癥。因此，對(duì)于影像學(xué)及臨床癥狀不明顯、病情穩(wěn)定或進(jìn)展緩慢的患者，建議采用非手術(shù)療法；但對(duì)于巨大型頸椎間盤突出，通常不建議采用非手術(shù)療法。馬崗等[22]認(rèn)為，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重脊髓壓迫癥狀的非巨大型椎間盤突出患者，可先行非手術(shù)治療2～3個(gè)月，評(píng)估患者臨床癥狀并進(jìn)行影像學(xué)檢查，如有進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則需行手術(shù)治療。

目前，椎間盤突出重吸收的機(jī)制尚不明確。Mochida等[23]發(fā)現(xiàn)椎間盤在突破纖維環(huán)后因吸水而膨脹增大，認(rèn)為椎間盤突出重吸收是治療過(guò)程中吸水膨大的椎間盤逐漸脫水的過(guò)程。椎間盤突出導(dǎo)致椎間盤內(nèi)的基質(zhì)代謝酶系統(tǒng)被激活，基質(zhì)金屬蛋白酶的活性顯著提高，而其抑制蛋白活性顯著下降。因此，椎間盤重吸收可能與椎間盤組織中基質(zhì)金屬蛋白酶的活性增強(qiáng)有關(guān)[24]。Fas/FasL、MAPKs等多條信號(hào)通路參與基質(zhì)金屬蛋白酶的調(diào)節(jié)，與椎間盤突出重吸收關(guān)系密切[25-28]。Manchikanti等[29]發(fā)現(xiàn)椎間盤突出后壓迫硬膜外血管導(dǎo)致出現(xiàn)血腫，認(rèn)為影像學(xué)上椎間盤的重吸收可能為血腫的吸收、減小。此外，椎間盤突出重吸收還可能與椎間盤血管化、自身免疫反應(yīng)等因素相關(guān)[30-31]。另外，一些影像學(xué)特征對(duì)預(yù)測(cè)椎間盤突出重吸收具有重要的意義。Demirel等[32]研究發(fā)現(xiàn)，后縱韌帶破裂或者游離型的椎間盤突出更易重吸收。Shan等[33]研究發(fā)現(xiàn)，相鄰椎體無(wú)Modic改變的椎間盤突出更易重吸收。Autio等[34]認(rèn)為，突出的椎間盤周圍呈現(xiàn)“牛眼征”，且邊緣越厚、信號(hào)越強(qiáng)，越易發(fā)生重吸收，其原因可能與椎間盤周圍血管化程度高有關(guān)。此外，椎間盤突出的位置、大小、分型和椎管的形態(tài)、面積以及馬尾神經(jīng)沉降征等均與椎間盤突出重吸收存在聯(lián)系[35]。但目前尚未能形成椎間盤突出重吸收的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究以為預(yù)測(cè)椎間盤突出重吸收提供參考。