甲狀腺自身性免疫對不孕女性輔助生殖技術(shù)結(jié)局影響的薈萃分析

康宜凡，王治鴻，楊園

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，太原 030000)

單純甲狀腺自身抗體(Antithyroid antibody，ATA)陽性，不伴有血清促甲狀腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)升高和血清游離甲狀腺素(Thyroxine，fT4)降低，稱為甲狀腺自身性免疫(Thyroid autoimmunity，TAI)或稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性狀態(tài)[1]。TAI致病的關(guān)鍵是機體產(chǎn)生攻擊自身甲狀腺組織的抗體，此抗體在育齡期婦女中存在的概率為12%～25%[2]，主要包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody，TgAb)。證據(jù)表明TPOAb或TgAb的存在與不孕有關(guān)[3]，并且ATA陽性的女性即使甲狀腺功能正常者，不孕的風(fēng)險也會增加[4]。ATA陽性可通過影響自身免疫，或是影響甲狀腺功能而造成妊娠丟失[5]。

甲狀腺功能異常在一定程度上或多或少會影響育齡期女性受孕的幾率。過去僅僅將臨床甲狀腺功能減退(Clinical hypothyroidism，CH)或亞臨床甲狀腺功能減退癥(Subclinical hypothyroidism，SCH)作為女性不孕的原因，近年來人們把目光放到了TAI上，評判其對輔助生殖技術(shù)(ART)結(jié)局的影響。

目前，甲狀腺自身抗體對ART妊娠結(jié)局的影響已經(jīng)初步積累證據(jù)。近年來研究顯示ART助孕的不孕女性，TAI對妊娠率無顯著影響，但會增加流產(chǎn)率[6-7]。2020年Meta分析[8]指出目前尚不清楚年齡對TAI女性妊娠結(jié)局的影響程度，文章通過限制入組年齡排除混雜因素的影響。由于之前的薈萃分析中尚未提及對胚胎質(zhì)量和受精的影響。因此本研究基于已知年齡的甲狀腺功能正常的女性研究ATA的存在是否會損害妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

通過計算機全面檢索，主要包括Pubmed、ScienceDirect、Cochrane及Web of Science英文數(shù)據(jù)庫，收集從建庫以來至2020年10月發(fā)表的所有相關(guān)文獻(xiàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。英文檢索詞：“Thyroid autoimmunity”或“Autoimmune thyroid disease”或“Infertile women”或“Thyroid autoantibodys”或“Normal thyroid function”或“Assisted Reproductive Technology”或“IUI”或“IVF-ET”或“ISCI”或“Embryo quality”或“Pregnancy outcome”或“Pregnancy rate”或“Clinical pregnancy rate”或“Abortion rate”和“Miscarriage rate”。并追溯相關(guān)文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：行IVF-ET/ICSI的甲狀腺功能正常(TSH水平為0.3～4.0 mIU/L)的不孕女性，年齡、種族、國籍不限；(2)納入語種：外文；(3)結(jié)局指標(biāo)：獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、受精率、妊娠率、流產(chǎn)率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)或甲狀腺激素/藥物替代治療史；罹患自身免疫性疾病的患者；子宮、輸卵管、卵巢部位存在良惡性腫瘤的患者；多囊卵巢綜合癥、高泌乳素血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性卵巢功能不全、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的患者；患心臟病、高血壓、糖尿病等疾病的患者。

二、研究方法

1.文獻(xiàn)篩選與資料提?。翰捎肊ndnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理并篩重。由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對，所有意見不統(tǒng)一的地方都已協(xié)商解決。提取的內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、國家、例數(shù)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、生化指標(biāo)等；②研究對象的基線特征；③偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

2.納入研究的風(fēng)險偏倚評價：根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)對非隨機對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價，NOS評級標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)和結(jié)果測量3個條目(3分)，總分共計9分。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。二分類變量采用比值比(OR)表示，數(shù)值變量采用選擇均數(shù)差(MD)；各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(95%CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗，若多個同類研究具有同質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，則使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；若研究間具有異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為雙側(cè)α=0.05。為評估研究結(jié)果的穩(wěn)定性采用逐一剔除法進(jìn)行進(jìn)行敏感性分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索

首先，從數(shù)據(jù)庫中檢索共獲得946項研究，通過瀏覽頁面去除重復(fù)發(fā)表和交叉的898篇文獻(xiàn)，剩余48篇。然后仔細(xì)閱讀每篇文獻(xiàn)的題目和摘要剔除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后剩余24篇，再查找全文和進(jìn)行質(zhì)量評價后，進(jìn)一步剔除文獻(xiàn)，獲得所需文章共12篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

二、納入研究的基本特征

本研究共納入11篇病例對照研究和1篇隊列研究[9-20]，全部為英文文獻(xiàn)。研究國家包括中國、意大利、塞爾維亞、荷蘭、比利時、土耳其、日本、德國等8個國家，研究年限為1999～2020年。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的一般特征[(-±s)，M(IQR)]

續(xù)表

三、納入研究的質(zhì)量評價

由兩名研究者根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)對非隨機對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價。病例對照研究的NOS評價標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象選擇(病例確定是否恰當(dāng)、病例的代表性、對照的選擇、對照的確定)、組間可比性、暴露因素測量(暴露因素的確定、采用相同方法確定病例和對照組的暴露因素、無應(yīng)答率)(表2)。隊列研究的NOS評價標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象選擇(暴露組的代表性、非暴露組的代表性、暴露因素確定、肯定研究起始時尚無要觀察的結(jié)局指標(biāo))、組間可比性、結(jié)果測量(結(jié)局指標(biāo)的評價、隨訪時間足夠長、暴露組和未暴露組隨訪的完整性)(表3)。

表2 納入病例-對照研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果(分)

表3 納入隊列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果(分)

四、Meta分析結(jié)果

1.獲卵數(shù)：共納入6篇研究(1 844個周期)，各試驗間經(jīng)檢驗無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.62)，故采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示ATA陽性組與陰性組比較，兩組間獲卵數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.00，95%CI(-0.25，0.26)，P=0.97](圖2)。

圖2 ATA陽性與ATA陰性患者獲卵數(shù)的Meta分析

2.優(yōu)胚數(shù)：其中3篇研究(941個周期)使用連續(xù)性變量比較了優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，各試驗間經(jīng)檢驗無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.56)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果兩組間優(yōu)胚數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=-0.52，95%CI(-1.23，0.20)，P=0.15](圖3)。

圖3 ATA陽性與ATA陰性患者優(yōu)胚數(shù)的Meta分析

3.受精率：共納入7篇研究(16 292個周期)，各試驗間經(jīng)檢驗異質(zhì)性可接受(I2=41%，P=0.12)，故采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示與ATA陽性組相比，ATA陰性組的受精率更高[OR=0.64，95%CI(0.58，0.71)，P<0.001](圖4)。其中Andrisani等[9]的研究分為IVF和ICSI(分別列出)。

圖4 ATA陽性與ATA陰性患者受精率的Meta分析

4.妊娠率：9篇研究(10 278個周期)報告了不孕女性的妊娠率，經(jīng)Q檢驗示研究同質(zhì)性差(I2=66%，P=0.003)，故使用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示ATA陽性組與陰性組相比妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.90，95%CI(0.68，1.19)，P=0.45](圖5)。

圖5 ATA陽性與ATA陰性患者妊娠率的Meta分析

5.流產(chǎn)率：納入6篇研究(4 133個周期)，異質(zhì)性可接受(I2=21%，P=0.27)，故采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示ATA陽性組女性流產(chǎn)率顯著高于陰性組[OR=2.27，95%CI(1.52，3.38)，P<0.001](圖6)。

圖6 ATA陽性與ATA陰性患者流產(chǎn)率的Meta分析

6.年齡：納入12篇研究(7 816個周期)，各試驗間經(jīng)檢驗異質(zhì)性可接受(I2=0%，P=0.91)，故采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.26，95%CI(-0.03，0.55)，P=0.08](圖7)。

圖7 ATA陽性與ATA陰性患者年齡的Meta分析

7.TSH水平：其中9篇研究(5 918個周期)報告了TSH水平，各試驗間經(jīng)檢驗存在異質(zhì)性(I2=82%，P=0.001)，故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組間TSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.13，95%CI(-0.05，0.30)，P=0.15](圖8)。

圖8 ATA陽性與ATA陰性患者TSH水平的Meta分析

五、敏感性分析

采用逐一剔除各項研究的方法進(jìn)行敏感性分析，合并結(jié)果均未發(fā)生明顯改變，提示結(jié)果較穩(wěn)定。

六、發(fā)表偏倚

以評價指標(biāo)“年齡”為例，在比較ATA陽性組與陰性組的Meta分析中，以MD為橫坐標(biāo)，SE為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚?？梢姼黜椦芯糠植蓟緦ΨQ，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖9)。

圖9 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚風(fēng)險

討 論

本研究對已知年齡和TSH狀態(tài)的女性進(jìn)行元分析，以了解TAI對IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響。研究發(fā)現(xiàn)，ATA陽性且甲狀腺功能正常的不孕女性，通過ART助孕，與ATA陰性組相比，其妊娠率無顯著變化，但受精率降低、流產(chǎn)風(fēng)險增加。

持續(xù)的證據(jù)支持TSH對生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起重要作用。TSH可促進(jìn)卵母細(xì)胞的成熟、胎盤的穩(wěn)固和子宮內(nèi)膜的容受[21]，有利于胚胎植入和胎兒的早期發(fā)育。TSH的合成需要過氧化物酶和甲狀腺球蛋白的參與，ATA可能會影響TSH的合成，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞慢性病變，最終導(dǎo)致甲狀腺功能的破壞和喪失。TSH濃度可能會在促排卵期間一過性增加[21]，會進(jìn)一步損害甲狀腺功能。但目前真正的作用機制仍未知。最新研究發(fā)現(xiàn)ATA陽性會促使卵泡液中表達(dá)異常蛋白質(zhì)[11]，例如血管緊張素原(AGT)、胎球蛋白B(FETUB)、乳運鐵蛋白(LTF)、載脂蛋白D(APOD)和氧磷酶/芳基酯酶1(PON1)，這些蛋白可激活體內(nèi)的氧化應(yīng)激系統(tǒng)，刺激細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損害胚胎質(zhì)量。目前證實甲狀腺自身抗體可影響妊娠結(jié)局，但其分子層面的病理作用需進(jìn)一步關(guān)注。

本研究納入的6項研究均表明ATA狀態(tài)對獲卵數(shù)無顯著影響，對其進(jìn)行Meta分析，結(jié)論依舊符合，并且觀察到兩組優(yōu)胚數(shù)也無顯著差異。一項研究指出，ATA狀態(tài)不會直接影響卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量[12]，可能是對植入后的胚胎發(fā)育有影響。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的共識，對卵母細(xì)胞質(zhì)量的定義也不明確，所以在以往研究中未將卵母細(xì)胞質(zhì)量作為調(diào)查結(jié)果[15]。因此，ATA陽性或TSH濃度升高是否會影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量仍不清晰[22]。Kilic等[23]研究發(fā)現(xiàn)，不論是ATA陽性或陰性，通過體外受精獲得的Ⅰ級和Ⅱ級優(yōu)質(zhì)胚胎在數(shù)量上無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果支持相關(guān)結(jié)論。另外，ATA陽性并且TSH處于正常高值(TSH值為2.5～4.0 mIU/L)的女性，其獲得的優(yōu)胚數(shù)與對照組相比也無統(tǒng)計學(xué)差異，但是可以觀察到胚胎質(zhì)量受損的趨勢[24]。Andrisani等[9]、Vissenberg等[25]研究者得出相同結(jié)論，TPOAb和/或TgAb的存在對胚胎的質(zhì)量有明顯的負(fù)面影響。

本Meta分析納入的研究中ATA陽性組和陰性組人群年齡相當(dāng)，經(jīng)分析后證實年齡在兩組間無顯著差異，可除外年齡該混雜因素的影響。由于難以獲取原始數(shù)據(jù)，故未對TSH值進(jìn)行分層分析，但發(fā)現(xiàn)ATA陽性組和陰性組的TSH水平無顯著性差異，可除外甲狀腺功能不全引起的潛在混雜效應(yīng)。除外年齡和TSH值的影響后，本研究證實ATA的存在對妊娠率無顯著影響，但會使受精率降低，流產(chǎn)率升高。最早的研究表明TPOAb的存在不會增加流產(chǎn)風(fēng)險[13]。2011年，Poppe等[6]回顧性研究390名年齡在38歲及以上的甲狀腺功能正常的不孕患者，對患者的甲狀腺激素水平和甲狀腺自身抗體進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽性組的流產(chǎn)率未增加。此外，Karmon等[7]、Pekcan等[26]研究者發(fā)現(xiàn)行IUI的TSH正常高值(TSH值為2.5～4.0 mIU/L)的女性中，TAI與不良妊娠結(jié)局無關(guān)。本篇Meta分析結(jié)果與以往結(jié)論不一致，考慮與其納入人群的年齡、入組例數(shù)、使用輔助生殖技術(shù)的方式不同等因素有關(guān)。我們僅納入行IVF/ICSI的研究，對于IUI助孕的女性其甲狀腺自身抗體的存在是否損害妊娠結(jié)局有待進(jìn)一步研究?？紤]到年齡和血清TSH水平的綜合作用，需要更進(jìn)一步的證據(jù)證明TSH正常高值合并ATA陽性對妊娠的影響[27]。隨著不孕癥女性人數(shù)越來越多，人們開始再次思考ATA對妊娠的影響，并且之后的研究更多地傾向于損害妊娠結(jié)局，本研究尚未發(fā)現(xiàn)ATA陽性狀態(tài)對妊娠率有顯著影響，但證實會增加流產(chǎn)風(fēng)險。

美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會建議，進(jìn)入ART周期之前，TSH水平不應(yīng)超過2.5 mIU/L[2]。而后更多的證據(jù)表明TSH值在2.5～5.0 mIU/L的女性與TSH值<2.5 mIU/L的女性具有相同的生育能力。Unuane等[19]首次研究甲狀腺功能正常且自身抗體陽性的女性使用IUI助孕，其活產(chǎn)率相當(dāng)。Poppe等[6]也表明ATA陽性組的活產(chǎn)率與對照組相比無顯著差異，其他研究[28-29]同樣支持此觀點。一項大型隊列研究指出在不明原因反復(fù)妊娠丟失的女性中，TPOAb陽性組的首次妊娠活產(chǎn)率低于對照組，而接受甲狀腺素治療后的陽性組婦女的活產(chǎn)率與陰性組相似[30]。該研究中接受甲狀腺素預(yù)處理的人群流產(chǎn)風(fēng)險并沒有降低，兩組相比活產(chǎn)率亦無顯著差異。進(jìn)入周期前對抗體陽性且TSH處于正常高值的女性進(jìn)行甲狀腺素預(yù)處理，其妊娠結(jié)局是否不同有待日后更多臨床試驗來驗證。

2010年的一篇Meta分析[31]中納入了4項前瞻性研究，指出接受IVF的TAI女性的流產(chǎn)風(fēng)險顯著高于對照組，但兩組之間的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無顯著差異。2016年一篇Meta分析[27]指出TAI并不會影響受精、胚胎著床和臨床妊娠，但流產(chǎn)率升高。表明ATA的存在可能對妊娠過程產(chǎn)生有害影響，從而增加流產(chǎn)的風(fēng)險和減少活產(chǎn)的機會。ATA本身并不會影響甲狀腺功能正常的不孕女性的ART結(jié)局，而是可能與潛在的甲狀腺功能未知狀態(tài)有關(guān)[32]。此外，本篇研究得出結(jié)論ATA陽性對受精率有影響，支持先前的研究結(jié)論[11]。Tan等[18]發(fā)現(xiàn)TAI本身不影響卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)結(jié)局。最近的一項僅包括ICSI的薈萃分析[33]指出，相比于其他ART助孕手段，接受ICSI的ATA陽性的女性流產(chǎn)的風(fēng)險相對降低。在這種情況下，專家提出推薦ICSI作為TAI女性不孕癥治療的首選方法[34]。

TSH正常高值(TSH值為2.5～4.0 mIU/L)協(xié)同ATA陽性也許是臨近甲狀腺功能減退的前狀態(tài)，其對妊娠結(jié)局的影響未能完全顯示出來。在CH狀態(tài)未知的女性中，ATA陽性婦女的流產(chǎn)率更高，但臨床妊娠率無顯著差異[1]。ATA陽性的正常甲狀腺功能女性的流產(chǎn)可能是由于在妊娠早期甲狀腺功能的缺陷造成的，但從甲狀腺功能檢驗結(jié)果上無T3、T4及TSH值的異常改變[35]。

TAI女性的ART成功率較低，突出顯示了對不孕女性進(jìn)行TAI診斷的重要性[12]。孕前檢查應(yīng)常規(guī)評估甲狀腺功能。臨床指南指導(dǎo)醫(yī)生在妊娠期間如何處理各類甲狀腺疾病。目前指南[36]尚無足夠的證據(jù)推薦進(jìn)行或不進(jìn)行甲狀腺抗體篩查。中國專家共識[1]指出，SCH的診斷不推薦常規(guī)檢測甲狀腺自身抗體，但對不孕及計劃妊娠的女性如反復(fù)檢測血清TSH>2.5 mIU/L或存在其他甲狀腺疾病的風(fēng)險因素時可進(jìn)行檢測，對于反復(fù)妊娠丟失的女性應(yīng)常規(guī)篩查ATA[30]。也有專家建議全面篩查甲狀腺功能和自身免疫性抗體可能對促排卵的婦女有幫助[37]，進(jìn)入周期前通過治療將TSH值降低到合適范圍[5]。目前對孕前常規(guī)篩查ATA尚未有定論。

ATA陽性可能會損害卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，但在本研究中尚未體現(xiàn)，仍需進(jìn)一步研究其微觀層面的影響。目前證實已知年齡和TSH水平的不孕女性行ART助孕，ATA的存在會降低受精率，增加流產(chǎn)風(fēng)險，建議首選ICSI作為TAI女性的助孕方式，但仍需要進(jìn)一步研究。對于尚未在化驗指標(biāo)中體現(xiàn)甲狀腺功能損傷的不孕女性，建議常規(guī)篩查ATA和定期監(jiān)測T3、T4、TSH水平，判斷是否為甲狀腺功能減退前狀態(tài)，以此指導(dǎo)臨床治療。