張夢(mèng)琪,徐紅梅,王 藝

卵巢囊腫多由于卵泡和黃體發(fā)育異常所致，好發(fā)于育齡期女性，巨大囊腫可引起一系列壓迫癥狀[1]。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(MPLS)和單孔腹腔鏡手術(shù)(SPLS)均為目前卵巢囊腫切除的常用方法[2-3]。為對(duì)比MPLS與SPLS兩種術(shù)式對(duì)巨大卵巢囊腫患者臨床療效、卵巢儲(chǔ)備功能及腸道功能的影響，本研究選取102例巨大卵巢囊腫患者作為研究對(duì)象，以期探尋創(chuàng)傷性更低、療效更為顯著的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年6月收治的102例巨大卵巢囊腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示雙側(cè)或單側(cè)卵巢囊腫，最大徑線<10 cm[4]；經(jīng)術(shù)前臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物篩查確診者；內(nèi)分泌系統(tǒng)功能健全，未見甲狀腺功能不全等疾病者；入組前未接受過(guò)生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)者；所有患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個(gè)月內(nèi)使用了性激素類藥物，或使用了帶有激素的宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植避孕藥具者；存在惡性疾病者；既往附件和子宮手術(shù)或化療史；卵巢早衰，多囊卵巢綜合征患者；卵巢囊腫剔除術(shù)后需接受內(nèi)分泌治療者；嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙和造血功能不全者，精神病者；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)治療方式分為MPLS組45例和SPLS組57例。2組年齡、囊腫最大直徑、病理類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MPLS組：術(shù)前清潔灌腸。囑患者頭朝下30°，在臍輪下緣3 cm處縱向切開皮膚1 cm，到達(dá)皮下后插入1 cm的Verres穿刺套管針建立人工氣腹，設(shè)置壓力為13 mmHg，氣體流量為20 L/min。在左右下腹均作一個(gè)5.5 mm的切口并同時(shí)完成5.5 mm Tmear穿刺，利用工具顯露出卵巢皮質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，離斷卵巢皮質(zhì)、囊腫壁之間的結(jié)構(gòu)，朝外側(cè)牽引直至囊腫完全離開卵巢。預(yù)先穿刺囊腫吸出囊液再行剝除，避免囊壁破裂時(shí)囊液外流而污染腹腔；將切除的標(biāo)本置入取物袋后經(jīng)臍部切口取出。沖洗創(chuàng)面，電凝止血(對(duì)于存在較小殘留組織或有生育需求的患者，則不需要進(jìn)行電凝止血，使用可吸收縫線關(guān)閉創(chuàng)口即可)，最后涂抹透明質(zhì)酸鈉防止切口滲血、滲液以及粘連。

1.2.2SPLS組：應(yīng)用Sils Port入路平臺(tái)，完善手術(shù)前準(zhǔn)備后于臍部中心至臍輪下緣處作一約10 mm縱向切口，合理分離切口下各層組織進(jìn)入腹腔，置入Sils Port擴(kuò)張切口，腹腔內(nèi)充CO2形成人工氣腹(氣腹壓力為12～14 mmHg)。應(yīng)用10 mm 30°腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡器械和預(yù)彎的腹腔鏡抓鉗完成手術(shù)操作，具體手術(shù)步驟與MPLS相似，分別用可吸收線以及普通的尼龍線縫合腹膜、筋膜和皮膚切口。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、囊腫破裂情況、住院時(shí)間。②腸道功能：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后腹脹發(fā)生率。③生殖激素水平：分別于術(shù)前、手術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)月經(jīng)第3天清晨抽取2組空腹外周靜脈血5 ml，3500 r/min離心5 min得到上層血清，放置在-20 ℃冰柜中保存。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗苗勒氏管激素(AMH)水平，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。④竇卵泡數(shù)(AFC)，即月經(jīng)周期的早卵泡期直徑<10 mm的小卵泡[5]：于術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月采用B超檢查。所有的B超檢查由同一超聲科主治醫(yī)師(至少6年超聲操作經(jīng)驗(yàn))完成，最大限度減少不同醫(yī)師操作帶來(lái)的誤差。⑤免疫功能：于入院當(dāng)天及術(shù)后1 d分別抽取靜脈血5 ml，加入肝素抗凝后離心取血漿，于-80 ℃下保存待檢。取該樣品解凍后將濃度調(diào)至2×106/ml，然后進(jìn)行培養(yǎng)和收集。采用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌2次后進(jìn)行染色，使用Beckm Epics流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼公司)測(cè)定外周血CD3+、CD4+及CD8+水平。⑥并發(fā)癥：記錄并比較2組圍術(shù)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 SPLS組手術(shù)時(shí)間較MPLS組短(P<0.05)。見表1。

表1 2組巨大卵巢囊腫手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2腸道功能比較 SPLS組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間較MPLS組短(P<0.01)。見表2。

表2 2組巨大卵巢囊腫術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較

2.3卵巢儲(chǔ)備功能 與術(shù)前比較，2組術(shù)后1個(gè)月FSH、LH升高，E2、AMH、AFC下降，且SPLS組變化較MPLS組變化更顯著(P<0.05，P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月2組FSH、LH、E2、AMH、AFC水平與術(shù)前比較及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組巨大卵巢囊腫手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能及AFC比較

2.4免疫功能 與術(shù)前比較，2組術(shù)后CD3+、CD4+及CD8+水平降低(P<0.01)，但2組術(shù)后上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組巨大卵巢囊腫手術(shù)前后免疫功能比較

2.5并發(fā)癥 2組圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

MPLS以微創(chuàng)外科技術(shù)為基礎(chǔ)，在巨大卵巢囊腫的治療中有著確切的作用和安全性[6]。該術(shù)式通過(guò)在遠(yuǎn)離腫瘤病灶的臍部上緣進(jìn)行穿刺和置鏡，同時(shí)選擇左下腹和右下腹作為操作孔，進(jìn)而利用相關(guān)器械吸取囊液，縮小包塊面積，為后續(xù)剝離工作提供足夠的空間[7]。由于手術(shù)操作可對(duì)周圍器官組織造成一定損傷，且囊腫巨大，MPLS術(shù)中可能存在囊液漏出，引起其他器官發(fā)生腫瘤或惡性腫瘤種植播散等現(xiàn)象；加上MPLS術(shù)中多個(gè)穿刺孔，術(shù)后易出現(xiàn)部分切口愈合不良、盆腔粘連及瘢痕嚴(yán)重等風(fēng)險(xiǎn)，患者或面臨再次手術(shù)及腹壁切口疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。

SPLS是一種體內(nèi)、體外結(jié)合的手術(shù)方式，即腹腔內(nèi)抽吸囊液、縮小體積后將囊腫提拉至腹腔外進(jìn)行剝除與縫合，然后再將成形后的卵巢放回腹腔內(nèi)，利用單孔腹腔鏡進(jìn)行探查與沖洗的過(guò)程[9]。有研究報(bào)道，SPLS可避免MPLS在腹腔內(nèi)的復(fù)雜操作，囊腫提出切口外，于腹壁外剝除，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，降低了難度，從而使手術(shù)時(shí)間短于MPLS，且易于術(shù)后恢復(fù)[10]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量的能力即卵巢儲(chǔ)備功能，是反映女性生殖功能強(qiáng)弱的表現(xiàn)之一[11-13]。相關(guān)學(xué)者指出在腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術(shù)，具有對(duì)腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[14]，但如何最大限度地避免對(duì)卵巢組織的損傷、更有效地實(shí)現(xiàn)保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1個(gè)月FSH、LH升高，E2、AMH、AFC下降，且SPLS組較MPLS組變化更顯著。表明SPLS在治療巨大卵巢囊腫過(guò)程中對(duì)卵巢功能的影響較小。分析其原因?yàn)椋琒PLS手術(shù)器械均通過(guò)單一切口平行進(jìn)入腹腔，手術(shù)器械的相互干擾導(dǎo)致操作難度加大，而正是這種客觀條件的限制使術(shù)者操作時(shí)更加仔細(xì)，對(duì)正常卵巢組織的保留更加充分，從而對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的負(fù)面影響更低[15]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則表明SPLS與MPLS對(duì)患者免疫功能的影響相當(dāng)。SPLS的主要局限在于手術(shù)器械的相互干擾，所有器械進(jìn)入腹腔需要通過(guò)同一個(gè)切口，不符合三角分布的操作原則，在一定程度上影響術(shù)者對(duì)距離的判斷，降低操作的準(zhǔn)確度；另一方面，單孔切口造成單一的手術(shù)視野，鏡頭在腹腔內(nèi)易受到手術(shù)器械的影響，畫面立體感及穩(wěn)定性較弱[16]。因此，該術(shù)式要求術(shù)者具備熟練的操作技能。

綜上所述，SPLS對(duì)巨大卵巢囊腫患者卵巢儲(chǔ)備功能及免疫功能影響小，且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面具備優(yōu)勢(shì)，臨床可優(yōu)先選擇該術(shù)式作為巨大卵巢囊腫的手術(shù)方案。