結(jié)直腸癌患者癥狀群非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

易彩云綜述 林 茜審校

結(jié)直腸癌是從結(jié)腸或直腸發(fā)展而來的癌癥，其癥狀包括便血，腸蠕動(dòng)改變，體重減輕和疲勞。研究者關(guān)注到癌癥患者很少出現(xiàn)某種單一的癥狀，多種癥狀的出現(xiàn)很可能會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。2001年，Dodd[1]團(tuán)隊(duì)首先提出了癥狀群(symptom cluster)這一概念，并將其定義為3個(gè)或3個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)且同時(shí)發(fā)生的癥狀。癌癥患者癥狀群的研究開始日漸被學(xué)者重視并成為研究熱點(diǎn)。有學(xué)者[2]認(rèn)為癥狀群中的某一種癥狀會(huì)加重另一種癥狀，癥狀之間有著密切的關(guān)聯(lián)。目前，國外學(xué)者多集中于乳腺癌[3-4]、肺癌[5-6]的癥狀群研究，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于腫瘤患者癥狀群的研究則較少。Walling等[7]對(duì)3011名結(jié)直腸癌患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌早期和晚期患者中癥狀未得到及時(shí)解決的排位由高到低依次為疲勞、抑郁、疼痛、惡性嘔吐，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)結(jié)直腸癌患者的疲勞、抑郁等相關(guān)癥狀高度重視。新西蘭van Putten等[8]通過對(duì)5373名結(jié)直腸癌患者進(jìn)行為期3年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者相關(guān)癥狀越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越低、社會(huì)支持越差則參與運(yùn)動(dòng)的積極性越差。有文獻(xiàn)[9]提出結(jié)直腸癌腸造口患者在術(shù)后同時(shí)經(jīng)歷疲乏、疼痛、呼吸困難、睡眠紊亂、食欲減退等癥狀。永久性造口術(shù)后患者往往存在社交障礙和性功能障礙。結(jié)直腸癌作為我國腫瘤發(fā)病率第3位的癌腫，有必要對(duì)其癥狀群干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)研究，以期作為臨床護(hù)理實(shí)踐的參考依據(jù)，緩解結(jié)直腸癌患者癥狀，提高生活質(zhì)量。本文以結(jié)直腸癌癥狀群干預(yù)為切入點(diǎn)，從其特點(diǎn)、評(píng)價(jià)工具、干預(yù)方法等方面進(jìn)行綜述。

1 結(jié)直腸癌患者癥狀群的特點(diǎn)

消化道癥狀群、疲乏相關(guān)癥狀群和心理癥狀群是結(jié)直腸癌患者常見的癥狀群。①消化道癥狀群。惡心、嘔吐是結(jié)直腸癌化療患者常見的不良反應(yīng)，同時(shí)也常見于放療及手術(shù)后的患者[10]。②疲乏相關(guān)癥狀群。在結(jié)直腸癌患者接受治療的過程中，患者癌因性疲乏的發(fā)生率較高[11-12]，且癌因性疲乏與疼痛及患者睡眠狀況存在相關(guān)性。③情感心理癥狀群。此癥狀群反映了患者心理及精神的總體狀態(tài)。郝建玲[10]的研究指出，由于排便改變了人體正常的生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者的心理癥狀群較為明顯，但隨著患者逐漸接受現(xiàn)有身體形象，心理癥狀群的表現(xiàn)趨見減輕。④其他癥狀群。結(jié)直腸癌患者在接受疾病治療的過程中，也存在特異性的癥狀群，如腸造口患者的食欲-排泄癥狀群，化療患者出現(xiàn)的化療藥物所致神經(jīng)毒性反應(yīng)及肢體異常癥狀。這些因機(jī)體、疾病或治療帶來的癥狀群，威脅著患者的身體、心理、社交等，影響患者生活質(zhì)量，不利于延長患者期生存期。因此，為改善患者結(jié)局，延長其生存期，急需對(duì)結(jié)直腸癌患者癥狀群開展干預(yù)。

這些癥狀之間不一定存在相同病理生理機(jī)制，但也有學(xué)者[13]指出癥狀群內(nèi)的癥狀可能存在相同的病因或生理機(jī)制，會(huì)導(dǎo)致相同的臨床結(jié)局。癥狀群與炎癥因子可能有著密切的關(guān)系。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白指數(shù)與焦慮—疼痛—疲勞癥狀群相關(guān)，但也有研究[15]發(fā)現(xiàn)兩者并沒有顯著關(guān)聯(lián)。研究認(rèn)為[14]腫瘤壞死因子與患者抑郁有關(guān)，但對(duì)疼痛，疲勞無影響。另有學(xué)者[16]認(rèn)為白介素-6水平越高，癥狀越嚴(yán)重。研究顯示[17]，下丘腦—垂體—腎上腺軸傳導(dǎo)通路會(huì)促進(jìn)激素分泌，如腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇類激素等，從而觸發(fā)疼痛—疲勞—抑郁癥狀群的發(fā)生。

2 結(jié)直腸癌患者癥狀群評(píng)估

對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行癥狀評(píng)估，可為實(shí)施治療和干預(yù)提供依據(jù)。在進(jìn)行癥狀群評(píng)估時(shí)，需結(jié)合研究設(shè)計(jì)及研究目的選擇合理的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。結(jié)直腸癌患者常用的癥狀群評(píng)估工具有安德森癥狀評(píng)估量表-胃腸道腫瘤模塊(The M.D.Anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer module，MDASI-GI)[18]，埃德蒙頓癥狀評(píng)定量表(Edmonton symptom assessment System，ESAS)[19]主要用于評(píng)估晚期癌癥患者、接受姑息治療的癌癥患者[20-21]，我國學(xué)者[22]將其翻譯為中文版并應(yīng)用于癌癥患者的癥狀評(píng)估。記憶癥狀評(píng)估量表[23](memorial symptom assessment Scale，MSAS)由學(xué)者Fu等[24]將其翻譯為中文版。郝建玲[10]編制了《中國大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表》，并對(duì)大腸癌造口患者進(jìn)行了縱向研究。具體評(píng)分方法及適用范圍見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者常用的癥狀群評(píng)估工具

3 結(jié)直腸癌癥狀群的非藥物干預(yù)

當(dāng)患者存在多個(gè)癥狀時(shí)，可通過開展藥物干預(yù)及非藥物干預(yù)來緩解患者癥狀負(fù)擔(dān)。藥物干預(yù)盡管在緩解患者癥狀群的過程中相對(duì)高效，但由于藥物本身存在不良反應(yīng)，結(jié)合癥狀群之間發(fā)生的病理生理機(jī)制尚不明確，可能導(dǎo)致其中某一個(gè)癥狀集群或癥狀進(jìn)行性加重。隨著癥狀管理的日趨完善，與藥物干預(yù)相比，非藥物干預(yù)則更具備經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，且易被患者接受[25]。

3.1 中醫(yī)理療干預(yù)

中醫(yī)理療通過對(duì)人體經(jīng)絡(luò)及穴位進(jìn)行經(jīng)絡(luò)疏通、穴位按摩，達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)理療技術(shù)包括按摩推拿、艾灸、針灸、刮痧、拔罐、食療藥膳等。土耳其學(xué)者Uysal等[9]對(duì)結(jié)直腸癌患者用足底按摩方法觀察其對(duì)疼痛、疲勞、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等放化療并發(fā)癥的效果，發(fā)現(xiàn)其能緩解患者疼痛、疲勞、腹脹，但對(duì)惡心、嘔吐、便秘治療效果不顯著。黎治平等[26]采用熱敏灸對(duì)60例行化療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行為期4個(gè)療程的干預(yù)，觀察熱敏灸治療對(duì)結(jié)直腸癌患者癥狀的效果。研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸能改善其化療引起的不良反應(yīng)。王春霞等[27]對(duì)80例結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者用耳穴貼壓進(jìn)行為期2周的干預(yù)，患者疼痛、睡眠障礙、乏力癥狀與對(duì)照組相比，癥狀得到改善，但其干預(yù)的時(shí)間短，是否具有長期的療效，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。中醫(yī)理療技術(shù)雖在病理生理機(jī)制研究領(lǐng)域基礎(chǔ)薄弱，但因其靈活、方便、經(jīng)濟(jì)，深受研究者及患者的推崇。未來應(yīng)開展關(guān)于癥狀群的大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)其病理生理機(jī)制進(jìn)行深入探討，同時(shí)，對(duì)中醫(yī)理療技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí)，規(guī)范操作流程，使更多的結(jié)直腸癌患者受益。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)加快機(jī)體組織新陳代謝，有利機(jī)體耐力及體力的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)的形式包括有氧運(yùn)動(dòng)如健步走、廣場(chǎng)舞、慢跑等，及以增強(qiáng)肌肉力量的抗阻運(yùn)動(dòng)，如仰臥起坐、俯臥撐等，也包括我國傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦、武術(shù)等。澳大利亞癌癥患者運(yùn)動(dòng)指引指出[28]，對(duì)于結(jié)直腸癌行腸造口的患者，需要避免增加腹壓的鍛煉，因其可造成造口周圍旁疝等相關(guān)并發(fā)癥，建議行回腸造口的患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，增加飲水量預(yù)防脫水，并隨時(shí)觀察造口底盤是否完好，有無滲漏等情況。諸多證據(jù)指出[28-29]，運(yùn)動(dòng)能緩解疾病及治療導(dǎo)致的各項(xiàng)臨床癥狀，有利于改善患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)meta分析顯示，氣功[30]或太極拳運(yùn)動(dòng)可以改善癌癥患者生活質(zhì)量、疲勞和免疫功能，緩解患者睡眠障礙。香港大學(xué)Ho等[31]對(duì)比正念冥想、八段錦兩種干預(yù)方法對(duì)結(jié)直腸癌患者身心狀況的影響，研究發(fā)現(xiàn)正念冥想干預(yù)組和八段錦干預(yù)組的患者與對(duì)照組相比，癥狀管理更好，壓力水平更低，心理健康水平更好，生活質(zhì)量更高。但這項(xiàng)研究并沒有對(duì)比正念冥想和八段錦兩種方法中哪一種對(duì)結(jié)直腸癌患者癥狀管理、心理健康及生活質(zhì)量更加具有促進(jìn)作用。研究提示對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)考慮癥狀群及其相關(guān)的治療方案對(duì)其依從性的影響。Cheville等[32]對(duì)晚期結(jié)直腸癌及肺癌的患者進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)，采用健步走與力量訓(xùn)練相結(jié)合的方式，每周至少4天，為期8周的干預(yù)，研究表示居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善晚期結(jié)直腸癌及肺癌的患者活動(dòng)能力、疲勞及睡眠質(zhì)量。另外，有研究認(rèn)為認(rèn)知行為與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合[33]能夠緩解結(jié)腸癌患者癌因性疲乏，但該研究?jī)H對(duì)與癌因性疲乏進(jìn)行研究，未進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的其他癥狀以及關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究。由于癌癥患者體力活動(dòng)受疾病、年齡等的影響，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無法達(dá)到正常人的標(biāo)準(zhǔn)要求，為保證結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的安全性，建議在參考癌癥患者運(yùn)動(dòng)指南的情況下，根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式，提高運(yùn)動(dòng)的依從性。

3.3 心理及生活行為干預(yù)

患者心理素質(zhì)與治療效果、生活質(zhì)量息息相關(guān)。一項(xiàng)包括163363例癌癥患者的meta分析結(jié)果顯示[34]，心理壓力得分和多種癌癥的死亡密切相關(guān)，尤其是結(jié)直腸癌，膀胱癌，胰腺癌，食管癌以及白血病。研究顯示[35]意境干預(yù)能減輕腫瘤患者疼痛、疲勞、睡眠障礙癥狀群，避免藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。以冥想為基礎(chǔ)的冥想項(xiàng)目[36]的參與者在干預(yù)后和6個(gè)月的隨訪中，情緒障礙、緊張、壓力和抑郁癥狀減少，睡眠和胃腸癥狀改善。可見，指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行心理調(diào)試，有助于減輕其相關(guān)癥狀，促進(jìn)其心理健康。

除此以外，生活方式的改良，也有助于緩解結(jié)直腸癌患者癥狀群。對(duì)老年結(jié)直腸癌、前列腺癌及乳腺癌患者的研究提示[37]，通過生活方式干預(yù)能改善老年結(jié)直腸癌、乳腺癌及前列腺癌患者的體重，恢復(fù)患者身體機(jī)能，但研究發(fā)現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度與老年患者的日?；顒?dòng)并沒有顯著關(guān)聯(lián)。馮芳銘等[38]用“知識(shí)-技能-支持”癥狀管理方案對(duì)結(jié)腸癌、乳腺癌等六種癌癥進(jìn)行干預(yù)，患者消化道癥狀群及生活質(zhì)量得到改善，同時(shí)，提出良好的社會(huì)支持能幫助患者更加積極地應(yīng)對(duì)化療引發(fā)的癥狀，提示患者家屬應(yīng)積極參與到癥狀群的管理中來。另外，互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的發(fā)展給遠(yuǎn)程綜合性干預(yù)提供了可能。澳大利亞學(xué)者Hawkes等[39]對(duì)結(jié)直腸癌患者采用電話進(jìn)行綜合性干預(yù)，內(nèi)容包括：電話提供健康知識(shí)，發(fā)放相關(guān)手冊(cè)，卡片提醒，發(fā)放計(jì)步器等，課程由經(jīng)過訓(xùn)練的健康教練提供，并用電腦對(duì)每次隨訪的問題進(jìn)行記錄，研究表明綜合性干預(yù)措施能緩解結(jié)直腸癌患者癥狀、生活質(zhì)量及癌因性疲勞。有學(xué)者[40]采用HEWCOT系統(tǒng)對(duì)行化療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行干預(yù)，研究表明，與對(duì)照組相比，采用遠(yuǎn)程系統(tǒng)對(duì)結(jié)直腸癌化療患者進(jìn)行干預(yù)與癥狀指導(dǎo)，能減輕化療癥狀，緩解患者緊張焦慮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是該研究樣本僅選擇一家醫(yī)院，對(duì)于多中心、大數(shù)據(jù)、多癌腫的效果如何，需要進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。Kearney等[41]采用手機(jī)終端癥狀管理系統(tǒng)對(duì)112例結(jié)直腸癌、乳腺癌和肺癌化療患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，患者可根據(jù)身體狀況結(jié)合相應(yīng)的癥狀登錄系統(tǒng)進(jìn)行癥狀的自評(píng)，系統(tǒng)根據(jù)癥狀自評(píng)結(jié)果給予線上指導(dǎo)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀做出不同程度的指導(dǎo)和幫助。該系統(tǒng)上線后由學(xué)者進(jìn)行了一系列改良，以使患者受益程度得到最大化。

4 結(jié)直腸癌患者癥狀群干預(yù)的難點(diǎn)及展望

結(jié)直腸癌患者癥狀群因統(tǒng)計(jì)方法及統(tǒng)計(jì)工具差異而存在異質(zhì)性。針對(duì)一個(gè)及以上的癥狀群，以選擇患者首要需解決的癥狀群為主，同時(shí)多個(gè)癥狀群兼顧的原則，干預(yù)方案設(shè)計(jì)需要更為精準(zhǔn)。由于癥狀群會(huì)隨著患者治療的變化及病情的進(jìn)展呈動(dòng)態(tài)的變化，干預(yù)方案需要迎合癥狀群，進(jìn)行調(diào)整，期間的癥狀群變化規(guī)律需要進(jìn)行進(jìn)一步探討，以便形成穩(wěn)定的癥狀群干預(yù)方案。因此，未來需要更多的關(guān)于結(jié)直腸癌患者的縱向研究，以探索出癥狀群的變化趨勢(shì)，得出隨時(shí)間推移持續(xù)存在的、較穩(wěn)定的核心癥狀群。此外，現(xiàn)有研究偏向于定量研究，定性研究較少。通過質(zhì)性研究，對(duì)患者進(jìn)行深度訪談，可為進(jìn)行干預(yù)提供更為全面、準(zhǔn)確的癥狀群數(shù)據(jù)。此外，將互聯(lián)網(wǎng)+融入到結(jié)直腸癌患者癥狀群的管理及干預(yù)，也是今后研究和努力的方向。